Диагностическая пункция

Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых при пробных проколах (пунк­циях), а также иссеченных кусочков тканей и опухолей. В ряде случаев пункция может играть одновременно роль диагностического н лечебного методов, особенно часто двойное значение—диагностическое и лечебной имеют спинномозговые пункции с исследованием спинномозговой жид­кости, проколы суставов при гемартрозах и выпотах, околосуставных сумок и сухожильных влагалищ, инфильтратов, абсцессов и др.

При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому и т. д.), а при отсутствии такой возможности изме­рить количество извлеченной жидкости, определить давление, под кото­рым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с помощью прокола, как ненужной, без исследования се хотя бы путем описания результатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.

Пункции костного мозга. При ряде заболеваний, связан­ных с кроветворением, большое диагностическое значение имеет иссле­дование костного мозга. Являясь продолжением клинического иссле­дования, пункция костного мозга позволяет обнаружить тончайшие изменения, прнсходящие у больного в акте кроветворения. Пункция костного мозга сама по себе и в комбинации с одновременным изуче­нием пунктата лимфатических узлов имеет большое значение в диагно­стическом исследовании миеломной болезни, ретикулоэндотелиоза и прочих заболеваний, поражающих наряду с органами кроветворения костную ткань.

Для взятия костного мозга делают обычно пункцию грудины по средней линии па уровне второго или третьего межреберных про­странств. У детей моложе двух лет делается пункция большой берцовой кости в верхней ее трети по медиальной поверхности. Пользуются для пункции специальной иглой длиной около 5 см с просветом 1—2 мм; игла для стернальных пункций снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей от прокалывания задней кост­ной стенки грудины н ранения жизненно сажных органов. Конец иглы должен быть коротко заострен и хорошо наточен.

Техника стернальной пункции. После тщательной дезин­фекции кожи обезболивают 1%-ным раствором новокаина кожу, под­кожную клетчатку и особенно периост. Через несколько минут иглу, снабженную мандреном и защитником, вкалывают отвесно до упора ее в кость. Равномерньш вращательным движением прокалывают костную стенку. Проникновение иглы в костномозговое пространство определя­ется по ослаблению сопротивления, оказываемого корковым слоем кости; иногда при этом слышится или чувствуется легкий треск. После прокола костной стенки мандрен удаляется, на иглу насаживается точно пригнанный шприц (20 мл) и производится насасывательное дви­жение поршня. Отсасывание часто сопровождается кратковременной болью в грудинной кости. Обычно первые капли пунктата содержат главным образом костномозговую ткань, при дальнейшем отсасывании в шприц насасывается преимущественно кровь (Ромейс, 1953). Содер­жимое шприца быстро выталкивается поршнем па предметное стекло или в стеклянную чашечку. Кусочки костного мозга имеют вид серо-желтоватых или красных обрыпков, легко отличнмых от окружающей крови. Кровь отсасывается фильтровальной бумагой, осторожно выби­раются кусочки мозга для отпечатков или приготовления обычным образом на предметных стеклах мазков. Исследование проводит специа­лист-гематолог.

Сустав пунктируют при воспалительных (острых и хронических) заболеваниях и при травмах. Даже в тех случаях, когда пункция суста­ва делается с лечебной целью повторно, следует каждый раз исследо­вать пунктат хотя бы путем простого его осмотра (давление, количест­во, консистенция, внешний вид).

Техника пункции суставов. Независимо от того, предстоит ли пункция сустава верхней или нижней конечности, операция (прокол и взятие пунктата) проводится в положении больного лежа, что может быть при пункциях суставов верхних конечностей менее удобно для врача, но зато более приемлемо для больного. Пункцию нужно прово­дить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очеиь чувствительны, поэтому место укола следует обезболивать 0,5%-ным раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер пунк­ции. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после прокола кожи следует слегка выдвинуть пор­шень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартикулярпых абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвиже­нии иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартикулярных тканях до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах.

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди.

Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнару­жи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согну­тое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки.

Прокол сзади-сбоку: больной лежит на здоровом боку, прокол про­изводится на середине линии, соединяющей угол акромиального отрост­ка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывает­ся косо книзу через дельтовидную мышцу.

Прокол сзади: плечо больного слегка отведено: игла вкалывается непосредственно под углом акромиального отростка в горизонтальном направлении.

Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положе­нии сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.

Л уче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной сторо­ны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухо­жилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локте­вого края второй метакарпалыюй кости на линию луче-запястного сустава ⁽Изолированный воспалительный процесс в луче-запястном суставе, как острый, так и хронический, наблюдается редко; еще в

Рис. 109. Эмпиема коленного сустава. Полость колен­ного сустава разделена спайками на три изолирован­ные камеры.ранних стадиях артрита луче-запястного сустава в

воспалительный процесс вовлекаются суставы мелких костей запястья. Поэто­му пункция области луче-запястного сустава прозводится нередко в атипичных местах с тыльнок поверхности, в месте наибольшего поражения, определяемом клинически к рентгенографически.)

Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра.

Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бед­ра—над вершиною большого вертела. При продвижении иглы вглубину она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход

иглы, направив ее краппально, игла проникает в сустав(Удобен прокол снаружи под большим вертелом впереди бедренной кости. Такой доступ особенно пригоден при отсутствии головки в вертлужной впадине.) . Прокол спере­ди производится под нупартовой связкой, отступя кнаружи от пульси­рующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.

Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего по­люсов коленной чашечки, отступя вбок кнаружи или кнутри па 1—2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса — в полость сустава.

Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной ло­дыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывает­ся между наружным краем ахиллоаа сухо­жилия и сухожилиями малобериовых мышц. Нагноение в крупных суставах, особенно в коленном, может сопровождаться образова­нием спаек, разделяющих полость сустава на отдельные изолированные камеры. В коленном суставе обычно появляются три камеры: верхняя ка­мера (верхний заворот), отграниченная спайками, образовавшимися между коленной чашкой и мыщелками бедра; передняя камера, расположенная под надколенником и отграниченная от задней камеры спайками, появляющимися между крестообразными связками; задняя камера, расположенная позади крестообразных связок (рис. 109). Характер экссудата может быть различным в каждой из камер, так как камеры при остром воспалении могут разобщиться очень рано, уже че­рез сутки после начала процесса нагноения в суставе. Поэтому пунктат одной из камер может иметь характер, типичный для серозно-фибринозного синовита, в то время как в другой камере имеется уже гной. При общей клинической картине, указывающей на процесс нагноения, и при отсутствии гноя в одной (пунктированной) камере следует, чтобы исключить возможность наличия гноя в других камерах, пропуиктировать их.

Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, вытал­кивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке про­бирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассмотреть его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются па предметное стекло для микроскопического исследования.

Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения:

а) пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки рав­номерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроци­ты); непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке; характерно для гемартроза; б) пунктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках пробирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают кап­ли жира; характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый, прозрачный; характерно для старого ге­мартроза; rJ нунктат кроваво-красный, оставляет ни стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев; такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости; характерно для нагнаи­вающеюся гемартроза; д) пунктат кроваво-красный, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом; столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен; характерно для гемолиза крови (гемолптичеекий стрептококк); е) пункгат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и ма-локлейкнй по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью; харак­терно для серозного экссудата без признаков нагноения; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости; характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается—нагноение прогрессирует (переход в эмпие­му); з) пунктат—явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат—явный гной в малом количестве; при перемене положения иглы — изредка гной с прожилками крови (при общем тяжелом состоя­нии больною и типичных клинических признаках); характерно для капсульной флегмоны; к) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина; характерно для туберкулеза.

После того как осмотр пунктата дал возможность получить доста­точно ясное представление о его характере, пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериологического и микроскопического исследований. В истории болезни отмечаются ре­зультаты осмотра пунктата.

Пункцию инфильтратов и абсцессов мягких тканей применяют при холодных абсцессах с неясной картиной заболевания, а также при подо­зрении на туберкулезный процесс костно-суставной системы. Прокол никогда не следует делать на вершине проникшего под кожу абсцесса, в месте наиболее ясного зыбления, через истонченную кожу, как это иног­да делается, так как нункцкя может послужить началом образования свища, а следовательно, источником вторичной инфекции. Иглу нужно вкалывать в пределах здоровых тканей, косо, по направлению абсцесса с тем, чтобы после отсасывания содержимого абсцесса наступившее сме­щение тканей придало бы каналу от прокола зигзагообразный ход. Пунктат исследуют путем простого осмотра и лабораторного изучения.

Биопсия.

Биопсия должна рассматриваться как заключительный диагностиче­ский этап; предпринимать ее как более короткий путь к диагнозу— недопустимое легкомыслие. В каждом отдельном случае ей должны предшествовать вдумчивая оценка клинических данных, тщательное физнкальное исследование, изучение рентгенограмм и анализ всех отно­сящихся к делу гематологических и химических лабораторных данных. Если сведения, полученные из данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследований, сопоставлены и должным образом оценены, то этого часто оказывается достаточно для установления диаг­ноза. Тем не менее биопсия иногда бывает необходима для того, чтобы подтвердить диагноз, полученный клинико-рентгенологическнм путем. Биопсия, безусловно, показана в тех случаях, когда в связи с новообра­зованием намечается ампутация или другое радикальное хирургическое вмешательство; при таких условиях, естественно, хотят избежать ошибочно произведенной калечащей операции, возможной при неправиль­ной интерпретации клинических симптомов заболевания. Биопсия долж­на быть сделана и в том случае, если больному предстоит радиационное лечение опухолевого процесса.

После того как вопрос о необходимости биопсии решен положитель­но, следует взвесить, какую из биопсии выгоднее применить—закрытую (пункцнонную) или открытую (хирургическую). Каждый из названных методов имеет присущие им достоинства и недостатки.

Закрытая (пункцпонная, аспирационная) биопсия. Пупкция кости. В зависимости от степени разрушения кости, определяемой по рентгенограмме, могут быть использованы либо обычные тонкие новые иглы, либо специальные иглы, применяемые для стерналыюй пункции. Кроме игл для шприца необходимо иметь прове­ренный шприц «Рекорд» 20 мл с хорошо притертым поршнем, предмет­ные стекла, остроконечный пинцет или иглы. Так как прокол кости яв­ляется хирургической операцией, то шприц и иглы должны быть простери- лизованы (кипячением в физиологическом растворе). Во избежание гидратации, набухания и дегенерации цитологического материала под действием влаги шприц и иглы должны быть перед пункцией тщательно обезвожены путем последовательного промывания их спиртом и эфиром.

Укол делают иглой с мандреном; затем шприц насаживают на иглу. Для получения пунктата делают насасывателыюе движение поршнем, причем, прежде чем извлечь иглу, ее следует разъединить со шприцем. После извлечения иглы ее вновь насаживают на шприц и обратным дви­жением поршня выталкивают содержимое иглы на предметное стекло. Малое количество пунктата не служит помехой для исследования.

При наличии крови следует готовить мазки без промедления, так как из свернувшейся крови трудно приготовить хороший мазок. Материал, нанесенный на предметное стекло, осторожно, чтобы не раздавить и не деформировать клетки, размазывают тонким слоем. Препараты из жид­ких пунктатов готовят подобно мазкам кропи. Препарат из плотных масс (комочек) размазывается на предметном стекле или готовится путем отпечатков; отпечаток производят комочком ткани, удерживаемой тонким пинцетом или прикосновением одного предметного стекла к дру­гому. Из значительной примеси крови для изготовления мазков следует брать отдельные «белесоватые» маленькие комочки.

При пункции кости, измененной патологическим процессом, необхо­димо обращать внимание на характер сопротивления, оказываемого игле, прокалывающей исследуемую ткань. Пункция гемангиосаркомы кости дает при пасасывапии в шприц большое количество крови; иног­да после извлечения иглы появляется из места укола фонтанчик крови, уменьшающийся и исчезающий через 1—2 мин.

Следует обращать внимание на макроскопический вид пунктата, по которому при известном опыте можно распознать детрит плотный и желтоватый, получаемый из туберкулезных очагов, мягкий белесоватый пунктат, получаемый из распадающегося ракового метастаза, гной, ти­пичный для туберкулезного поражения, и т. п.

По данным ряда авторов, пункционная биопсия при злокачественных новообразованиях не ускоряет роста опухоли и не вызывает обсемене­нии; все же для большей безопасности рекомендуют (Абрамов, 1953) производить пункцию только в клинически неясных случаях непосред­ственно перед операцией. Единственное противопоказание к пункции— кровоточивость больного, связанная с геморрагическим диатезом.

Исследование пунктата должно проводиться специалистом, знакомым с морфологией периферической крови, цитоморфологией костного мозга при нормальных его состояниях и при различных патологических процессах. Ценность метода заключается в том, что он легко осущест­вим исключает в ряде случаев необходимость биопсии и дает возмож­ность проводить повторные исследования.

Открытая (хирургическая) биопсия. Решение произ­вести хирургическую биопсию при подозрении на злокачественный ха­рактер опухоли кости всегда является ответственным. Хирургическая биопсия не должна применяться без предварительной критической оцен­ки данных клинического, рентгенологического и лабораторных исследо­ваний. На враче-клииицисте лежит большая ответственность в выборе места, откуда должен быть взят кусочек для исследования. В ряде слу­чаев неудача исследования объясняется неправильным выбором места взятия тканей. Кусочки тканей, взятые из поверхностных участков опухо­ли в зоне реактивных воспалительных изменений, не обнаруживают обычно опухолевых клеток. Точно так же может оказаться неудачным ис­следование кусочков, взятых из центра распадающейся опухоли.

Хирургическая биопсия должна производиться с минимумом травмы. Большинство авторов подчеркивает возможность метастатического распространения злокачественной опухоли при травматично проведенной хирургической биопсии. Однако несвоевременно поставленный диагноз и неправильное лечение злокачественной опухоли представляют боль­шую опасность возможного метастазирования, чем открытая биопсия (Волков,1962).

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.

Исследование внутренних органов и нервной системы завершает кли­ническое исследование больного. В случае необходимости клиническое исследование внутренних органов должно быть дополнено рядом вспо­могательных методов изучения больного:рентгеноскопией грудной клет­ки, желудочно-кишечного тракта и т. п.

Такие исследования, как определение температуры тела, пульса, дыхация, кровяного давления, клинические анализы крови и мочи и др. должны быть проведены у каждого больного. Результаты исследования пульса больного требуют критической оценки.

Следует считаться с тем, что при первичном осмотре больной может быть возбужден п исследование частоты и характера пульса, произве­денное двадцатью минутами позже, покажет более правильные данные. Необходимо иметь в виду, что нормальное число пульсовых ударов меняется с возрастом. Об этом особенно важно помнить при исследова­нии детей. Бесполезно считать пульс младенца, если неизвестно нор­мальное число ударов в этом возрасте.

Нормальное число ударов следующее:

Возраст в годах	Число ударов п минуту	Возраст в годах	Число ударов в минуту
Плод	140	5-9	90
0—1	135	10—11	85
1—2	120	12—17	SO
3—4	110	У взрослых	72

Вполне здоровые люди обнаруживают иногда более медленный пуль­совой ритм (брадикардшо), чем это указано в таблице.

Если пульс в области одного из запястий не прощупывается, то сле­дует проверить его на другом запястьи, и если пульс будет отсутство­вать на обоих запястьях, необходимо прощупать плечевую или сонную артерию.

Некоторые ортопедические деформации—не самостоятельные заболе­вания, а лишь проявление общего заболевания. К числу таких деформа­ций относятся рахитические искривления в детском возрасте, деформа­ции суставов, возникшие на почве костно-суставного туберкулеза, представляющего собой, как известно, одно из проявлений общей тубер­кулезной инфекции, первично-хронические полиартриты и др. Прикостно-суставном туберкулезе необходимо обратить особое внимание на состоя­ние легких, лимфатических желез, почек. У детей, страдающих хрониче­скими формами артритов, помимо общего их исследования необходимо выяснить, инфицирован ли ребенок туберкулезом; у взрослых надо выяснить, нет ли латентных очагов инфекций, псориаза, хронических интоксикаций и т. п.

Деформации, обусловленные поражением нервной системы, требуют тщательного неврологического исследования.

Переломы костей осложняются в известном числе случаев повреж­дением периферических нервов. Возможны три вида повреждений (Seddon, 1942): а) проходящий паралич (neurapraxis), характеризую­щийся полным двигательным параличом, неполным нарушением чувст­вительности, отсутствием реакции перерождения; б) стойкий паралич с полным двигательным и чувствительным параличом, с возможным пол­ным восстановлением без хирургического вмешательства (axonotmesis) п в} стойкий полный паралич с реакцией перерождения, восстановление которого возможно только после сшивания (neurotmesis).

Неврапрзксию легко распознать в первые дни после повреждения; невротмезис и аксонотмезис и первые дни недели после повреждения клинически неразличимы (табл. 2). Аксонотмезис может быть определен при повторных исследованиях больного вследствие появления признаков наступающей регенерации поврежденного нерва, нс наблюдающейся при невротмезисе. Если регенерация прерванного нерва началась, то-при поколачивании в области повреждения больной ощущает «полза­ние мурашек» дистальнее этого места (признак Tinel). Отмечая появ­ляющиеся ощущения через определенные промежутки времени, можно получить довольно ясное представление о ходе регенеративного процес­са. Отрицательный признак Tinel не имеет диагностического значения.

Некоторые морфологически одинаковые деформации опорно-двига­тельного аппарата могут возникать на почве совершенно различных заболеваний. Например, искривление позвоночника — сколиоз может быть врожденным и может развиться на почве сирингомиелии, детско­го спниального паралича, неврофиброматоза и т. п.; полая стопа может быть врожденной или же появиться в результате мнелодисплазии, по­лиомиелита, невральной амиотрофии, семейной атаксии, прогрессивной мышечной атрофии и др. В таких случаях необходимо выяснить, являет­ся ли деформация основной болезнью или представляет собой наиболее выраженный и беспокоящий больного симптом какого-либо заболева­ния. Морфологический диагноз, не уточненный с этиологической точки зрения, недостаточен, так как не дает возможности выработать правиль­ный план лечения больного.

Степень повреждения периферических нервов (Seddon, 1942, 1949)

Особенность	Neurapraxis	Axonotmesis	Neurotmesis
Патология
Анатомическая целость Сущность повреждения	Утрачена Полное нарушение	Сохранена Нервные волокна	Сохранена Избирательная
		прерваны, шван-	демиелинизация
		новская оболочка	крупных волокон,
		сохранена	дегенерации аксо­
			нов нет
Клиника
Двигательный паралич Чувствительный паралич	Полный «	Полный "	Полный Умеренный
Симпатический паралич Реакция перерождения	" Имеется	" Имеется	" Отсутствует
Проводимость ниже повреждения Мышечная атрофия	Потеряна Прогрессирует	Потеряна Прогрессирует	Сохранена Слабо выражена
Восстановление
Хирургическое ьмеша тельство	Необходимо	Не нужно	Не нужно
Скорость восстановления	1—2 мм в день	1—2 мм в день	Быстрая: дни или недели
	после шва
Степень восстановления	Неполная	Полная	Полная

Независимо от узкой специальности врач должен быть достаточно хорошо ориентирован и отраслях практической медицины, граничащих с его специальностью, обязан уметь выявить отклонения от нормы в со­стоянии внутренних органов, нервной системы.

Иногда патологические изменения в организме бывают так сложны и нечетки, что конкретный диагноз может быть установлен лишь с уча­стием врача-консультанта, представителя другой специальности. В та­ких случаях крайне желательно, чтобы лечащий врач исследовал боль­ного совместно с консультантом. При совместном исследовании леча­щий врач, хорошо знающий больного, должен уметь правильно ставить вопросы и разбираться в высказываниях консультанта. Только в таких случаях от консультации можно ожидать эффективной помощи. Совместное исследование часто делается необходимым и потому, что узко специальные вопросы, с которыми врач выдужден обращаться к консультанту, могут оказаться в деталях малоизвестными последнему.