I этап: сестринское обследование

Задача сестринского обследования - выявление причин нарушения состояния комфорта у пациента. Дискомфорт может быть физиологического, психологического или духовного характера, поэтому информация, получаемая в ходе сестринского обследования должна освещать различные стороны жизнедеятельности пациента: кроме состояния функционирования систем и органов, анализируется состояние психической сферы, социальный статус, духовные, культурные, экологические данные.

При этом используются следующие источники информации:

• расспрос пациента;

• беседа с родственниками пациента;

• физикальное обследование;

• беседа с врачом;

• знакомство с медицинской документацией;

• данные диагностических тестов и др.

Схема субъективного и объективного обследования больного была приведена выше.

Выявив причины дискомфорта у пациента, медсестра направляет свои усилия на устранение или максимальное уменьшение их влияния на пациента, поскольку для достижения полного физического, психологического и социального благополучия необходимо удовлетворение всех основных потребностей человека на протяжении всей жизни:

• дышать

• адекватно питаться

• выделять продукты жизнедеятельности

• двигаться и сохранять желаемое положение

• спать и отдыхать

• переодеваться, выбирать одежду

• поддерживать температуру тела в нормальных пределах

• соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде

• обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей

• поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение

• потребности в уважении, независимости

• потребность отправлять религиозные обряды

• заниматься любимой работой, учиться, развлекаться

•удовлетворять свою любознательность (в том числе, в отношении своего здоровья).

При определённых обстоятельствах человек не в состоянии удовлетворять потребности самостоятельно (детский и преклонный возраст, болезнь, инвалидность), поэтому ему должна помочь в их удовлетворении медсестра, причем она обязана не просто выполнять за пациента определённые действия, но обучить его действовать самостоятельно, стремясь к максимальной независимости.

Определив в ходе обследования, какие потребности нарушены у пациента, медсестра приступает ко второму этапу сестринского процесса.

II этап: сестринская диагностика

Сестринский диагноз- это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера ответной реакции пациента на болезнь или своё состояние, с желательным указанием причины этой реакции.

Ответная реакция пациента на заболевание или состояние называется проблемой пациента. Поскольку решение этих проблем возложено на медсестру, их называют сестринскими.

Реакция пациента на заболевание или своё состояние, а, следовательно, сестринские диагнозы могут быть:

• физиологическими;

• психологическими;

• духовными;

• социальными.

Сестринский диагноз это описание внешней ответной реакции пациента на наличие патологического процесса в организме, в основе диагностики лежит нарушение удовлетворения потребностей больного. Сестринский диагноз на протяжении заболевания пациента может меняться несколько раз.

Примеры сестринских диагнозов:

При нарушении потребности нормально дышать:

- Нарушение дыхания: одышка, связанная с воспалительным заболеванием легких.;

-Нарушение дыхания: удушье; связанное с бронхоспазмом

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1.- Нарушение кровообращения: неприятное ощущение в области сердца, субфебрильная температура, сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость, обусловленные воспалением соединительной ткани.

2.- нарушение кровообращения: головная боль, сердцебиение, одышка, головокружение, обусловленные повышением АД.

3.- Нарушение кровообращения: боли за грудиной, чувство страха смерти, сердцебиение, снижение АД, обусловленные тромбозом коронарных артерий.

4.- Нарушение кровообращения: приступы удушья, одышка с затрудненным вдохом, кашель с пенистой мокротой розового цвета, сердцебиение, обусловленные снижением сократительной способности миокарда левого желудочка.

5.- Нарушение кровообращения: одышка, сердцебиение, увеличение печени, отеки, обусловленные снижением сократительной способности миокарда правого желудочка.

6.- Нарушение кровообращения: головокружение, тошнота, резкая слабость, снижение АД, обусловленные спазмом сосудов головного мозга.

7.- Нарушение кровообращения: выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, резкое снижение АД, спутанное сознание, обусловленное снижением тонуса сосудов.

НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ

1.- Нарушение дыхания: кашель, одышка, повышение температуры, потливость, обусловленные воспалением слизистой оболочки бронхов.

2.- Нарушение дыхания: приступы удушья, одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой, обусловленные бронхоспазмом.

3.- Нарушение дыхания: боль в грудной клетке, кашель с мокротой, повышение температуры, слабость, обусловленные воспалительным процессом в легких.

4.- Нарушение дыхания: боль в грудной клетке, сухой кашель, субфебрильная температура, обусловленные воспалительным процессом в плевре.

5.- Нарушение дыхания: одышка нарастающая, высокая температура, выраженная слабость, обусловленные накоплением жидкости в плевральной полости.

6.- Нарушение дыхания: одышка, легочное кровотечение, выраженная слабость, похудание, обусловленные распадом легочной ткани.

7.- Нарушение дыхания: кашель, одышка, субфебрильная температура, слабость, потливость, обусловленные специфическим процессом в легочной ткани.

8.- Нарушение дыхания: высокая температура с ознобом, слабость, потеря аппетита, кашель со скудной мокротой, боль в грудной клетке, обусловленные нагноительным процессом в легких.

9.- Нарушение дыхания: кашель с гнойной мокротой со зловонным запахом, обусловленные вскрытием абсцесса в бронхах.

10.- Нарушение дыхания: кашель с обильным отделением мокроты, особенно в утренние часы, слабость, похудание, одышка, снижение температуры, аппетита, обусловленные патологическим расширением бронхов.

11.- Нарушение дыхания: кашель, экспираторная одышка, повышение температуры, уменьшение жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема дыхания, слабость, вызванные вторичным процессом в легких, связанным с потерей эластичности легочной ткани.

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

1.- Нарушение кровообразования: слабость, головокружение, сердцебиение, сонливость, извращение вкуса и обоняния, обусловленные дефицитом железа в организме.

2.- Нарушение кровообразования: слабость, головокружение, сердцебиение, сонливость, одышка, обусловленные кровотечением после удаления зуба.

3.- Нарушение кровообразования: слабость, головокружение, жжение языка, радикулярные боли в ногах, обусловленные дефицитом витамина В 12.

4.- Нарушение кровообразования: резкая слабость, боль в горле при глотании, повышение температуры тела до 39 градусов, носовые кровотечения, обусловленные злокачественным поражением костного мозга.

5.- Нарушение кровообразования: слабость , похудание, тяжесть в правом и особенно в левом подреберьях, повышение температуры тела, обусловленные злокачественным поражением костного мозга.

6.- Нарушение кровообразования: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры тела, обусловленные злокачественным поражением костного мозга.

НАРУШЕНИЯ ВЕЩЕСТВ

1.- Нарушение обмена веществ: сердцебиение, пучеглазие, выраженная потливость, похудание, обусловленные повышением функции щитовидной железы.

2.- Нарушение обмена веществ: слабость, сонливость, боли в суставах, запоры, повышение массы тела, обусловленные понижением функции щитовидной железы.

3.- Нарушение обмена веществ: жажда, сухость во рту, выраженная слабость, похудание, обусловленные дефицитом инсулина в организме.

НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЯ

1.- Нарушение движения: боли в мелких суставах рук, припухлость, покраснение суставов, скованность в них, обусловленные воспалительно-деструктивным процессом в суставах.

2.- нарушение движения: боли в крупных суставах рук, припухлость, покраснение суставов, симметричность их поражения, летучесть, обусловленные воспалением соединительной ткани.

НАРУШЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

1.- Нарушение мочевыделения: отеки, повышение АД, изменения в моче, обусловленные поражением клубочков почек.

2.- Нарушение мочевыделения: боли в поясничной области, высокая температура с ознобами, дизурические явления, обусловленные воспалением почечных лоханок.

3.- Нарушение мочевыделения: приступообразные боли в пояснице с иррадиацией в пах, тошнота, рвота, повышение температуры, обусловленные наличием камней в почках или мочевыводящих путях.

НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1.- Нарушение пищеварения: боли в эпигастральной лбласти, изжога, отрыжка кислым, запоры, обусловленные воспалением слизистой оболочки желудка.

2.- Нарушение пищеварения: боль в животе, изжога, рвота, обусловленные дефектом слизистой оболочки 12-перстной кишки.

3.- Нарушение пищеварения: боль в правом подреберье, тошнота, особенно после приема жирной пищи, горечь во рту, обусловленные воспалительным процессом в желчном пузыре.

4.- Нарушение пищеварения: приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо, тошнота, рвота, обусловленные наличием камней в желчном пузыре.

5.- Нарушение пищеварения: боль в эпигастральной области, тошнота, похудание, отвращение к мясной пище, обусловленные злокачественным новообразованием в желудке.

6.- Нарушение пищеварения: ноющие боли в правом подреберье, тошнота, отсутствие аппетита, снижение работоспособности и массы тела, обусловленные воспалительно-дистрофическим процессом в печени.

7.- Нарушение пищеварения: тяжесть в правом подреберье, желтуха, отсутствие аппетита, асцит, обусловленные хроническим деструктивным процессом в печени.

8.- Нарушение аппетита рвота цвета «кофейной гущи», резкая слабость, головокружение, обусловленные нарушением целостности слизистой оболочки желудка.