История настоящего заболевания

Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.

Когда, где, при каких обстоятельствах заболел. Что предшествовало началу заболевания (физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психические травмы и т.п.).

Как началось заболевание (остро или постепенно). С чем связывает больной свое заболевание.

Подробно описать начальные симптомы заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного.

Мероприятия диагностического и лечебного характера ранее проведенные (по возможности используется амбулаторная карта и другие документы). Известные больному исследования, диагноз, сроки лечения при каждом обострении, характер лечения и эффект. Длительность ремиссий и соблюдение больным режима. Трудоспособность за период настоящего заболевания, влияние проводившегося лечения. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью. Подробно описать начало и развитие симптомов последнего обострения, предполагаемые причины рецидива заболевания.

При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез.

История жизни больного

Место рождения, в какой семье вырос, родился ли доношенным ребенком.

Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько учился.

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности, последующие изменения работы и места жительства.

Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Профессия. Работает в помещении или на открытом воздухе, характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерывы в работе, использование выходных дней и очередного отпуска.

Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет. Жилищные условия (общая площадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, наличие или отсутствие сырости).

Характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов). Пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом.

Половая жизнь: когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время. Для женщин – когда начались менструации и их характер. Нарушения менструального цикла. Если кончились менструации, то когда, течение климакса. Количество беременностей у больной, количество родов, абортов, сколько было детей и сколько их в настоящее время.

Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине. Пребывание на фронте.

Перенесенные ранее заболевания: травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторное. Отдельно спросить о перенесенных венерических заболеваниях.

Семейные анамнез и данные о наследственности: состояние здоровья или причины смерти, продолжительность жизни родителей и близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ.

Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста и много ли, курение натощак и ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, употребление наркотических, токсических веществ, с какого возраста, какие, в каком количестве.

Аллергологический анамнез. Наблюдались ли ранее проявления аллергических состояний: жжение, зуд кожи, слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный отек каких либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, заложенность носа, внезапный насморк с водяными выделениями, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь, внезапное затруднение дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела, сердцебиение, внезапное падение артериального давления с потерей сознания.

При каких условиях возникали аллергические реакции (сырость, охлаждение, перегрев на солнце, физические нагрузки, воздействие каких-либо профессиональных вредностей, употребление какой-либо пищи (какой именно), вдыхание пыльцы цветов, трав, деревьев, контакты с шерстью животных, перьями птиц, с домашней пылью, укусы насекомых, в период беременности и лактации). Отмечалась ли лекарственная непереносимость вакцин, сывороток (каких), других препаратов

Перенесенные аллергические заболевания у себя и у родственников (бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, полинозы, аллергическая ретинопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, ложный круп, анафилактический шок, экссудативный диатез).

Нарушения потребностей.

• Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, общение)

• Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство, делать инъекции)

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Общий вид пациента.

• Сознание ясное, измененное (дезориентировка, сопор, кома), психические нарушения (эйфория, бред, галлюцинации).

• Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

• Положение пациента (активное, пассивное, вынужденное).

• Выражение лица: возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное, лихорадочное и т.д.

• Осанка и походка.

• Телосложение: правильное или неправильное. Вес (в килограммах) и рост (в сантиметрах).

• Конституция (нормальная, астеническая, гиперстеническая).

• Температура тела.

Кожные покровы.

• Цвет: нормальный, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места данной окраски).

• Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

• Эластичность кожи: нормальная, повышенная, пониженная.

• Подкожные кровоизлияния и их локализация.

• Влажность: нормальная, повышенная, пониженная.

• Сухость кожи, шелушение.

• Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела.

• Рубцы и их подвижность.

• Варикозное расширение вен (локализация).

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба).

• Цвет бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, вишнево-красный.

• Энантема – высыпания на слизистых оболочках, локализация.

• Налет на языке.

• Налеты на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).

Подкожная клетчатка.

• Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

• Отеки и распределение их: конечности, веки, лицо, живот, поясница. Общие отеки. Пастозность кожи.

Лимфатические узлы:

• Какие узлы пальпируются (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые).

• Величина в сантиметрах.

• Консистенция: твердая, мягкая, однородная, неоднородная.

• Спаянность узлов с окружающей клетчаткой и между собой.

• Болезненность.

Мышцы.

• Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая, атрофия мышц – местная или общая.

• Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный, наличие контрактур.

• Механическая возбудимость мышц, мышечный валик.

• Болезненность мышц при пальпации.

Кости.

• Деформация.

• Акромегалия – чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей.

• «Барабанные пальцы», утолщение ногтевых фаланг пальцев.

• Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа).

Суставы.

• Конфигурация: нормальная, припухлость, деформация (каких суставов).

• Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.

• Движения: активные, пассивные, свободные, ограниченные.

• Болезненность при пальпации и пассивных движениях (каких суставов).

• Хруст, флюктуация.

Органы дыхания.

• Носовое дыхание (свободное, затруднено).

Осмотр грудной клетки.

• Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

• Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота.

• Число дыханий в минуту.

• Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная, паралитическая.

• Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение одной половины грудной клетки.

• Искривление позвоночника: лордоз, кифоз, сколиоз, кифолордоз, кифосколиоз.

• Западение над– и подключичных пространств.

• Ширина межреберных промежутков.

• Положение лопаток: нормальное прилегание, отставание их (крыловидные лопатки).

• Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки.

Пальпация.

• Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.

• Определение голосового дрожания и резистентности грудной клетки.

Перкуссия легких.

• Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменения над различными областями грудной клетки (ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанит).

• Данные топографической перкуссии (по всем пунктам вначале выполняется топографическая перкуссия правого, а затем левого легкого): высота стояния верхушек легких спереди и сзади, определение нижних границ легких, определение подвижности легочных краев (в сантиметрах).

Аускультация легких.

• Характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки.

• Хрипы: локализация, количество, звучность, калибр влажных хрипов.

• Шум трения плевры.

• Бронхофония.

Органы кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов.

• Наличие сердечного горба.

• Видимая пульсация (верхушечный толчок, надчревная пульсация и др.). Верхушечный толчок: его местоположение, характер, сила (нормальный, усиленный, ослабленный), ширина (локализованный или разлитой), высота (приподнятый или куполообразный).

• Ощущение дрожания при пальпации области сердца («кошачье мурлыкание»).

Перкуссия сердца.

• Границы относительной и абсолютной сердечной тупости.

• Поперечник сердечной тупости (в сантиметрах).

• Определение конфигурации сердца.

• Ширина сосудистого пучка (в сантиметрах).

Аускультация сердца.

• Число сокращений сердца в минуту.

• Тоны: звучность (ясные, глухие), изменение тембра, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, раздвоение.

• Шумы: их характер, отношение к систоле и диастоле сердца, места максимального выслушивания, куда проводятся.

• Ритм сердца: нормальный, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

Исследование артерий и вен.

• Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей.

• Степень плотности (мягкие или плотные), извитость.

• Пульс: сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, частота, ритмичность, наличие дефицита пульса.

• Набухание и видимая пульсация шейных вен, варикозное расширение вен нижних конечностей.

• Измерение артериального давления (в мм рт. ст.).

Органы пищеварения.

• Полость рта: запах изо рта (гнилостный, ацетона, мочевины, алкоголя и др.)

• Язык: величина, окраска, влажность, наличие налетов, трещин, язв.

• Зубы: кариозные изменения, подвижность, протезы.

• Десны: окраска, рыхлость, наличие язв, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

• Мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии и т.п.).

• Зев, задняя стенка глотки.

• Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота.

• Конфигурация обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), симметричность живота.

• Состояние средней линии живота, пупка, паховых областей.

• Участие брюшной стенки в дыхании.

• Наличие расширенных подкожных вен: локализация, выраженность.

Ориентировочная поверхностная пальпация.

• Напряжение брюшной стенки (степень, локализация), болезненность, зоны гиперстезии, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга.

Глубокая пальпация.

• кишечника: определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание.

• желудка: большой кривизны, привратника; определить его нижнюю границу.

• поджелудочной железы.

Перкуссия живота.

• Наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация кишечника.

• Выслушивание перистальтики.

Печень.

• Видимое увеличение, пульсация.

Пальпация.

• Край печени: острый, закруглен, болезненность, консистенция (мягкая, плотно-эластичная, плотная), поверхность (гладкая, бугристая).

• Желчный пузырь: форма, величина, подвижность, болезненность. Симптомы Курвуазье, Френикус, Ортнера, Кера.

Перкуссия печени.

• Определение верхней границы, размеры печени по Курлову (в сантиметрах).

Селезенка.

• Видимое увеличение.

Пальпация.

• Консистенция (плотно-эластичная, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Перкуссия.

• Длинник и поперечник (в сантиметрах).

Органы мочевыделения.

Осмотр поясничной области.

• Выбухание почечной области, сглаживание контуров, гиперемия кожи.

Пальпация.

• Определение нижнего полюса почек (лежа и стоя), смещаемость.

• Болевые точки мочеточников.

• Болезненность при поколачивании почечной области (симптом XII ребра).

Мочевой пузырь.

• Данные пальпации и перкуссии.

Эндокринная система.

• Щитовидная железа: величина, консистенция, болезненность, подвижность.

• Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса и др.

• Исхудание, ожирение (степень выраженности, локализация).

• Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация).

• Соответствие физического и умственного развития возрасту.

• Вторичные и первичные половые признаки (явления гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

• Состояние молочной железы.

• Нарушение роста, телосложения и пропорциональности различных частей тела.

Нервная система.

• Обоняние, вкус.

• Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм), величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция). Острота зрения.

• Слух и вестибулярный аппарат.

• Походка пациента

• Наличие парезов и параличей.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО (ВРАЧЕБНОГО) ДИАГНОЗА

Обоснование диагноза строится на основании анализа характерных для заболевания жалоб пациента, наиболее значимых данных анамнеза болезни и жизни, патологических изменений, найденных при объективном обследовании пациента, результатов дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

Определяется нозологическая форма заболевания, характер его течения, фаза (обострение или ремиссия), стадия или степень тяжести, наличие осложнений и функциональной недостаточности органа или системы организма.

В отличие от врачебного диагноза сестринский диагноз выявляет реакцию пациента на возникшие проблемы со здоровьем.

Цель сестринского диагноза -проанализировать результаты обследования и определить с какой проблемой здоровья сталкиваются пациент и его семья, а также определить направление сестринского ухода. Сестринские диагнозы устанавливаются пациенту, семье, обществу, учитывают физические, интеллектуальные, эмоциональные, социальные, духовные факторы, выявленные в ходе обследования.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ТЕРАПИИ

Сестринский процесс — это научный метод организации и оказания сестринской помощи. Это продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем пациента с учётом различных сторон его жизнедеятельности. Сестринский процесс требует от медсестры наличия технической подготовки и умения творчески индивидуализировать, систематизировать и организовывать уход за пациентом.

Цели сестринского процесса: удовлетворение основных потребностей пациента, поддержание и восстановление здоровья и максимальной независимости пациента, обеспечение пациенту максимального качества жизни или условий для спокойной и безболезненной смерти.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов:

I этап — сестринское обследование (сбор данных о состоянии здоровья пациента).

II этап — сестринская диагностика (выявление нарушенных потребностей и определение проблем пациента).

III этап — планирование (определение целей сестринского вмешательства с последующим составлением плана ухода).

IV этап — реализация (исполнение плана ухода).

V этап — оценка достигнутых результатов.