5. Что такое синдром X?

Синдром стенокардии или ангинозных болей в груди при нормальных артериях эпикарда, по данным ангиографии, называется синдромом X. Причина синдрома X неясна. У некоторых больных отмечается истинная ишемия миокарда, которая распознается по увеличению выработки миокардом лактата при нагрузке или кардиостимуляции. Считается, что причиной таких болей могут быть микроваскулярная дисфункция, неадекватный резерв вазодилатации и измененная болевая чувствительность с симпатовагальным дисбалансом («синдром чувствительного сердца») или нарушение моторной функции пищевода. В отличие от обструкции при ишемической болезни сердца синдром X часто встречается у женщин в период пременопаузы и характеризуется хорошим прогнозом (по данным регистра CASS, семилетняя выживаемость составляет 96%), хотя значительно снижает качество жизни больных и в связи с этим требует расходования ресурсов системы здравоохранения. Больным, у которых при помощи неинвазивного функционального исследования диагностируется ишемия при нагрузке, логично назначить нитраты, антагонисты кальция и b-блокаторы, но ответ на проводимую терапию непостоянный. У женщин в постменопаузе может применяться заместительная терапия эстрогенами. Некоторым больным с синдромом X помогает имипрамин (50 мг/день).

6. Опишите дискомфортные ощущения в груди при пролапсе митрального клапана.

Боли в груди при пролапсе митрального клапана могут быть очень похожими на стенокардию, но чаще они атипичны в том смысле, что длятся дольше, не имеют четкой связи с нагрузкой и перемежаются короткими приступами выраженных кинжальных болей на верхушке сердца. Дискомфорт может быть связан с растяжением папиллярных мышц; боль может вызываться нарушениями подвижности стенки сердца или втяжением (по данным вентрикулографии) ее участков, соответствующих основанию этой папиллярной мышцы.

7. Что такое синдром да Коста?

Синдром да Коста (нейроциркуляторная астения) описывается как функциональная или психогенная боль в груди, связанная с повышенной тревожностью. Обычно она локализована на верхушке сердца и характеризуется как тупая постоянная боль, длящаяся часами и перемежающаяся или усиливающаяся приступами острой простреливающей боли продолжительностью 1-2 с, локализованной под маммарной складкой. Такое состояние может возникать на фоне эмоционального напряжения или слабости, плохо соотносится с физической нагрузкой и может сопровождаться болезненностью при пальпации в прекардиальной области. Приступы сопровождаются сердцебиениями, гипервентиляцией, онемением и подергиванием конечностей, глубокими вздохами, головокружением, одышкой, генерализованной слабостью; в анамнезе имеются указания на панические атаки либо другие симптомы эмоциональной нестабильности или депрессии.

8. Что такое синдром Титце?

Этот синдром является вариантом болей в груди, связанных с реберным перихондритом. Неприятные ощущения локализуются в реберно-хрящевых или реберно-грудинных сочленениях, которые становятся болезненными при пальпации. Боли в груди, связанные с костохондритом или миозитом, часто наблюдаются у больных, страдающих кардиофобией.

9. Какие пять факторов важны при лечении стабильной стенокардии напряжения?

1. Выявление и коррекция состояний, способных провоцировать возникновение стенокардии или ухудшать ее течение, таких как анемия, скрытый тиреотоксикоз, лихорадка, инфекции и тахикардия.

2. Коррекция факторов риска поражения коронарных сосудов, таких как дислипидемия, гипертензия, табакокурение и диабет.

3. Обучение больного способам изменения образа жизни (смена работы и активный отдых).

4. Медикаментозная терапия:

— только аспирин и липидоснижающие препараты обладают доказанной эффективностью в отношении снижения частоты осложнений и смертности при стабильной стенокардии напряжения;

— нитраты, b-блокаторы и антагонисты кальция улучшают переносимость нагрузок и уменьшают выраженность симптомов заболевания, но их влияние на выживаемость не доказано.

5. Реваскуляризация путем ангиопластики (или другими методиками, основанными на применении катетеров) или шунтирующие операции, которые показаны всем больным, резистентным к проводимой оптимальной терапии, и больным с высоким риском осложнений, по данным неинвазивных методик.

Исходное ведение больных с хронической стенокардией напряжения основывается на мнемоническом правиле ABCDE:

А — аспирин и антиангинальная терапия (Aspirine and antianginal therapy).

В — b-блокаторы и артериальное давление (Beta blockers and blood pressure).

С — курение и холестерин (Cigarette smoking and cholesterol).

D — диета и диабет (Diet and diabetes).

Е — обучение и упражнения (Education and exercise).

10. Какова последовательность клинических событий, возникающих при ишемии миокарда? Какая существует корреляция между клиническими проявлениями и дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда?

Самым первым нарушением после возникновения ишемии миокарда является снижение диастолической податливости сердца, далее возникают локальные нарушения сократительной способности (по эхокардиографии) и изменения сегмента ST на стандартной ЭКГ. После этого у больного появляются боли / чувство дискомфорта, повышается содержание серологических маркеров инфаркта миокарда (миоглобин, сердечные тропонины I и Т, изоэнзимы креатинфосфокиназы). Схематически это можно изобразить таким образом: диастолическая дисфункция > систолическая дисфункция > изменения ST > боль в груди >повышение содержания серологических маркеров ишемии.

Rackley и соавт. продемонстрировали линейную зависимость между клиническими симптомами и степенью потери миокарда при возникновении дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда.

Объем инфаркта 8% от объема левого желудочка — уменьшение диастолической податливости.

>15% от объема левого желудочка — снижение фракции изгнания, увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке (КДДЛЖ) и его конечно-диастолического размера (КДЛЖ).

>25% от объема левого желудочка — клинические признаки сердечной недостаточности,

>40% от объема левого желудочка — кардиогенный шок.

11. Каковы неатеросклеротические причины острого инфаркта миокарда?

1. Поражение коронарных артерий, отличное от атеросклеротического: спазм, расслоение, артерииты, связанные с системными заболеваниями, утолщение стенки при метаболических расстройствах и повреждение артерий, в частности, в результате лучевой терапии.

2. Эмболии коронарных артерий: инфекционный эндокардит, небактериальный тромботический эндокардит, эмболия протезированного клапана, миксомы сердца, пристеночный тромб левого желудочка или левого предсердия, состояния, связанные с аортокоронарным шунтированием или ангиографией.

3. Нарушение соотношения доставка / потребность миокарда: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана, длительная гипотония.

4. Тромбоз in situ: истинная полицитемия, тромбоцитемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и состояния повышенной свертываемости.

5. Врожденные аномалии коронарных артерий: отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола, коронарные артериовенозные фистулы и аневризмы.

6. Прочее: кокаиновая наркомания, сотрясение миокарда, осложнения катетеризации сердца.

12. Опишите типичные симптомы острого инфаркта миокарда.

Развитию острого инфаркта миокарда может предшествовать продромальное состояние с дискомфортом в области груди в покое или при меньшей нагрузке, чем раньше (нестабильная стенокардия), а также ощущение общего недомогания или выраженной усталости. Классическими проявлениями острого инфаркта являются тупая загрудинная боль, одышка, тошнота, потливость, сердцебиение и страх приближающейся смерти. Боль в груди, как правило, продолжается не менее 15-30 мин и может иррадиировать в руку, челюсть или спину. У пожилых больных часто могут наблюдаться атипичные проявления, такие как одышка, нарушение сознания, головокружение, обморок, боли в животе. Примерно 25% всех инфарктов миокарда являются либо бессимптомными, либо нераспознанными (молчащими).

Общее обследование больного выявляет бледность, потливость, беспокойство и существенное недомогание. Нарушения частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхательных движений могут быть различными в зависимости от локализации и распространенности инфаркта. В течение 4-8 ч после инфаркта может наблюдаться невысокая лихорадка. В некоторых случаях ректальная температура достигает 38°С. При инфаркте правого желудочка и кардиогенном шоке существенно повышается давление в яремных венах. Часто имеется приглушение I тона сердца; при дисфункции левого желудочка и/или блокаде левой ножки пучка Гиса может выслушиваться парадоксальное расщепление II тона. При синусовом ритме практически всегда определяется IV сердечный тон. Появление III тона указывает на тяжелую дисфункцию миокарда левого желудочка и сопровождается повышением смертности. Преходящий или постоянный систолический шум может выслушиваться при митральной регургитации из-за дисфункции сосочковых мышц. На второй или третий день почти всегда выслушивается шум трения перикарда.