Показания и противопоказания к применению метода

Показанием к применению метода является необходимость специфической профилактики инфекционных заболеваний у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, по календарю прививок, по эпидемиологическим показаниям, а также дополнительной, селективной иммунизации против инфекций, не включенных в календарь прививок.

Противопоказанием к использованию метода является выраженный иммунодефицит у ВИЧ-инфицированного ребенка в стадии заболевания со специфическими проявлениями СПИД, так как введение живых вакцин таким больным может привести к поствакцинальным осложнениям, а введение инактивированных препаратов может оказаться недостаточно иммунологически эффективным.

Описание метода

Для детей, рожденных от ВИЧ–инфицированных матерей, впервые предлагается тактика иммунопрофилактики управляемых инфекций, учитывающая организационные, социальные, эпидемиологические, клинические аспекты, в том числе стадии основного заболевания, иммунный статус ребенка, особенности вакцинных препаратов.

Организационный и социальный аспекты: учет детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей; дифференцированное диспансерное наблюдение в зависимости от стадии заболевания; определение цели иммунизации - плановая, экстренная, селективная; обеспечение препаратами для проведения прививок.

Все дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, после выписки из родильного дома поступают под наблюдение детской поликлиники по месту жительства, а также городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

В детской поликлинике по месту жительства эти дети должны находиться на диспансерном учете у врача, ответственного за проблему ВИЧ/СПИД и врача кабинета иммунопрофилактики, которые определяют тактику дальнейшего клинического наблюдения, обследования и лечения.

ВИЧ-инфицированных детей, а также детей, имеющих перинатальный контакт, прививают на общих основаниях в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники или постоянного места пребывания в закрытом детском учреждении. Все медицинские документы ребенка (в том числе карта профилактических прививок - ф.063/у) маркируются установленным шифром: R.75 (контакт), В.23 (ВИЧ-инфекция). Педиатр-иммунолог поликлиники проводит слежение и анализ иммунизации данной группы детей, представление их иммунологической комиссии как одной из «групп риска». Индивидуальный график прививок составляется на иммунологической комиссии совместным решением заведующей педиатрическим отделением, педиатра ответственного за прививочную работу, врача, ответственного за проблему ВИЧ/СПИД и участкового педиатра на основании диагноза по основному заболеванию (перинатальный контакт, ВИЧ-инфицирование, заболевание СПИДом) с учетом сопутствующей патологии.

Для иммунизации ВИЧ-инфицированных детей в соответствии с календарем прививок в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям бесплатно используют отечественные и при необходимости - зарубежные вакцины, разрешенные для применения в России. Для селективной иммунизации ВИЧ-инфицированных детей (против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций) используют зарубежные вакцины.

Медицинские учреждения, проводящие иммунизацию ВИЧ-инфицированным, обеспечивают безопасность всех прививающихся, а также лиц проводящих иммунизацию, соблюдая противоэпидемические мероприятия для предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией. Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей. Персонал прививочных кабинетов при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах проходит обязательное освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции.

Наблюдение в поствакцинальном периоде осуществляет участковая медицинская сестра в установленном для всех вакцинированных порядке.

В случае развития необычных поствакцинальных реакций дети должны быть проконсультированы специалистом по вакцинопрофилактике и при необходимости - госпитализированы в боксовое отделение стационара.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

В программу ежегодного обучения врачей и медицинских сестер на местах, а также на факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки по вопросам вакцинопрофилактики, должен быть включен раздел «иммунизация ВИЧ-инфицированных детей и детей, имеющих перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией».

Клинически возможность иммунизации детей оценивается по стадии заболевания, наличия иммунодефицита. Выбор вакцинирующего препарата зависит от возраста ребенка, а также от цели иммунизации: плановая, по эпидемиологической ситуации, селективная.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми неживыми вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. Для решения вопроса об окончательном диагнозе проводят лабораторное обследование (ИФА, ИБ, ПЦР) в возрасте 1,4 -7,12,18 мес.

При исключении ВИЧ-инфекции ставят диагноз «Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией» (R.75) и детей прививают по календарю прививок.

Детям с установленным диагнозом ВИЧ-инфицирование (В.23) до введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. Детям с диагнозом ВИЧ-инфицирование при отсутствии иммунодефицита вводят живые и инактивированные вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита, введение живых вакцин противопоказано. Детям с ВИЧ-инфекцией 3 стадии, по окончании полного курса прививок, целесообразно определение титров специфических антител.

Детям с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную селективную иммунизацию против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекции и гриппа.

Сроки иммунизации определяются календарем прививок России и наставлениями к иммунобиологическим препаратам.

При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

Профилактика туберкулеза.

• В родильном доме вакцинацию не проводят (10).

• В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

• Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза в 18 мес.:

• детей с диагнозом «перинатальный контакт» и «ВИЧ-инфицирование» без иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после установления диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;

• детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции введение вакцины БЦЖ противопоказано;

• привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым – 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика гепатита В.

• Применяют разрешенные в Российской Федерации рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В: Комбиотех, Энджерикс В, Эувакс, НВ ВАКС II, Эбербиовак.

• Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от наличия контактов с гепатитом В.

• Абсолютные противопоказания к вакцинации новорожденных против гепатита В отсутствуют. Временным противопоказанием к введению вакцины является тяжелое нарушение состояния здоровья. В этом случае прививку проводят сразу после стабилизации состояния здоровья ребенка в родильном доме, в стационаре, куда переведен ребенок, или в поликлинике по месту жительства также по схеме 0-1-2-12, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика полиомиелита

• Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

• Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех ВИЧ-инфицированных и детей с перинатальным контактом. При невозможности использовать инактивированную вакцину этим детям, при отсутствии иммунодефицита и контакта с больными СПИД в семье, применяют живую полиомиелитную вакцину (отечественная оральная полиомиелитная вакцина, вакцина Полио Сэбин ВЕРО).

• Инактивированную вакцину вводят с 3-х месяцев по схеме:

• вакциной Тетракок в 3мес., 4,5мес., 6мес., 18 мес. с продолжением ревакцинации в 6 лет и 14 лет вакциной Имовакс Полио;

• вакциной Имовакс Полио в 3мес.,4 ,5мес., 6мес., 18мес., 6 и 14 лет.

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка.

• Всем ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом и детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией осуществляется АКДС вакциной или вакциной Тетракок.

• Вакцину АКДС вводят одновременно с вакциной против полиомиелита. Детям больным СПИДом - только с инактивированной (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах (или используют вакцину Тетракок).

• АКДС вакцину вводят с 3-х мес. в сроки соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

• При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС ( ДТ ВАКС) или АДС-М ( ИМОВАКС ДТ АДЮЛЬТ) в сроки, предусмотренные наставлениями к этим препаратам.

• Детям, больным СПИДом с выраженным клеточным иммунодефицитом (общее число лимфоцитов менее 1000 х 10⁶/л или CD4+лимфоцитов менее 300 х 10⁶/л), рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи.

• Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи отечественного производства, а также зарубежные преимущественно ассоциированные (Приорикс, ММР II) или монопрепараты (Рувакс, Рудивакс, Эрвевакс).

• Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза (перинатальный контакт, ВИЧ-инфицирование, ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями).

• Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

• Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с корью проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Рекомендуемая дополнительная вакцинация детям с перинатальным контактом, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом:

Против гриппа - убитой, инактивированной, расщепленной или субъединичной гриппозной вакциной, ежегодно, в соответствии с инструкцией по применению вакцин (Гриппол; Флюарикс, Ваксигрипп, Бегривак, Инфлювак).

Разовые дозы вакцин и схемы иммунизации против гриппа

в зависимости от возраста*

Вакцины	Схемы первичной вакцинации детей и взрослых
Гриппол	с 6 мес. до3 лет 0,25 мл ×2 с интервалом 1 мес	С 3 лет –0,5 мл × 1
Ваксигрипп	с 6 мес. до3 лет 0,25 мл ×2 с интервалом 1 мес.	с 3 до 9 лет	0,5мл ×2 с интервалом 1 месяц	с 9 лет 0,5мл×1
Бегривак		с 3 до12 лет		с 12 лет 0,5мл×1
Инфлювак		с 3 до14 лет		с 14лет 0,5 мл×1
Флюарикс	с 6 мес. до 6 лет 0,25 мл ×2 с интервалом 1 мес.	с 6 лет 0,5 мл×1

*вне зависимости от возраста однократно прививают детей, привитых или переболевших гриппом ранее.

Против заболеваний, вызываемых Haemophilus influenzae типа В. Используют зарубежную вакцину Акт-ХИБ – с 3-х месяцев; вакцину Акт-ХИБ можно сочетать со всеми зарубежными и отечественными препаратами, используемыми в рамках российского календаря прививок, целесообразно сочетание с вакцинами АКДС+ИПВ или Тетракок в 3; 4,5; 6; 18 месяцев (Приложение 1).

Схемы вакцинации:

• детям в возрасте от 3 до 6 месяцев вакцинацию проводят трехкратно с интервалом в 1-2 месяца и однократно ревакцинируют через 12 месяцев после введения третьей дозы;

• детям в возрасте от 6 до 12 месяцев проводят 2 инъекции с интервалом в 1-2 месяца с ревакцинацией через 12 месяцев после введения второй дозы;

• детей старше 1 года и взрослых прививают однократно.

Против пневмококковой инфекции прививают зарубежной полисахаридной вакциной с 2-х лет по графику, предусмотренному инструкцией к препарату (при регистрации в стране коньюгированных вакцин – с 3-х месяцев). Схема иммунизации: однократная вакцинация, ревакцинация не ранее чем через 3 года также однократно.

Против менингококковой инфекции - полисахаридными вакцинами - с 1-года при эпидемическом подъеме заболеваемости менингококками группы А и С, а также контактным из семейных или бытовых очагов, при регистрации менингококков А и/или С.

Против гепатита А прививают убитой вакциной (Хаврикс, – с 1 года, Аваксим, ВАКТА - с 2-х лет, ГепАинВак – с 3-х лет); данная иммунизация особенно показана детям специализированных учреждений с круглосуточным пребыванием. Не привитым детям при контакте с гепатитом А вводят иммуноглобулин или начинают вакцинацию.

Схема вакцинаций – в соответствии с наставлениями к каждому препарату: два введения с интервалом 6-12-18 месяцев; лицам с иммунными нарушениями - двукратно с интервалом в 1 месяц и ревакцинацией через 6-12 месяцев после второй дозы однократно.