МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

_____________________________________________________________________

«УТВЕРЖДАЮ»

Председатель секции по педиатрии

Ученого Совета Минздрава России

__________д.м.н., профессор Л.С.Балева

«____»_________________2002

Тактика вакцинации детей от вич-инфицированных матерей

Пособие для врачей

Санкт-Петербург

2002

Пособие для врачей составлено сотрудниками НИИ детских инфекций и ассистентами кафедры инфекционных болезней у детей факультета последипломного образования врачей СПб государственной педиатрической медицинской академии, ЦГСЭН СПб, врачом дома ребенка №10: к.м.н. С.М. Харит, проф. д.м.н. Е.А.Лакоткиной, к.м.н. Т.В. Черняевой,

Н.К. Брусовым, О.В. Парковым, М.А. Окуневой, Л.М. Лянко.

В пособии представлена тактика иммунопрофилактики управляемых инфекций у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, учитывающая организационные, социальные, эпидемиологические и клинические аспекты.

Пособие предназначено для педиатров, инфекционистов, эпидемиологов, врачей кабинетов иммунопрофилактики, семейных врачей.

Список сокращений

ВАП	–	вакциноассоциированный полиомиелит
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ВОЗ	–	всемирная организация здравоохранения
ИБ	–	иммуноблотинг
ИПВ	–	инактивированная полиомиелитная вакцина
ИФА	–	иммуноферментный анализ
ПВО	–	оральная полиомиелитная вакцина
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
СПИД	–	синдром приобретенного иммунодефицита
В.23	–	шифр ВИЧ-инфицирования
CD4+	–	хелперная субпопуляция Т-лимфоцитов
R.75	–	шифр контакта с больным ВИЧ-ифекцией

Введение

ВИЧ-инфицированные лица должны получать все виды медицинской помощи на общих основаниях (1), в том числе иммунизацию. Вакцинация плановая, по эпидемиологической ситуации, а также селективная против некоторых инфекций (гемофильная тип В, пневмококковая и др.) имеет важнейшее значение в связи с особенностью иммунного статуса ВИЧ-инфицированных детей. Известно, что у этих детей заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, выше и они чаще протекают в виде тяжелых форм, приводят к высокой летальности.

Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, имеют различный прогноз. Риск инфицирования плода при первой беременности составляет 25-30%, при повторных – 50-60%. В среднем СПИД диагностируется к 4 годам у 25% таких детей. Вопрос об инфицировании ребенка может быть окончательно решен в возрасте после 18 месяцев на основании результатов двухкратного обследования ПЦР, данных ИФА и ИБ (2). При отрицательных результатах ребенок считается неинфицированным и снимается с учета, так как является здоровым. При положительных результатах верифицируется ВИЧ-инфекция и ведется диспансерное наблюдение по месту жительства участковым педиатром, инфекционистом и в центре СПИДа. Выделяют три стадии ВИЧ-инфекции: 1 - ВИЧ-инфицированные без клинических симптомов; 2 - ВИЧ-инфицированные с неспецифическими проявлениями; 3 - больные со специфическими проявлениями СПИДа.

Тактика иммунизации и выбор вакцин различаются и зависят от нескольких факторов: 1. стадии заболевания и наличия иммунодефицита; 2. вида вакцины (живая, инактивированная); 3. цели иммунизации – плановая, по эпидемической ситуации, селективная.

В настоящее время ВОЗ рекомендует следующую тактику иммунизации живыми вакцинами. Вакцину БЦЖ используют детям с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции в странах, где заболеваемость туберкулезом высокая. В странах, где заболеваемость низкая, прививают ВИЧ-инфицированных детей групп риска при возможности заражения туберкулезом (3). При наличии клинических проявлений ВИЧ введение вакцины БЦЖ противопоказано, так как вакцинные микобактерии могут вызвать генерализованную форму БЦЖ-инфекции.

Живую оральную полиовакцину (ОПВ) вводят лицам с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции (3), но детям с наличием симптомов заболевания ее применение противопоказано, их прививают инактивированной полиомиелитной вакциной Солка (ИПВ). Следует помнить, что здоровых детей, находящихся в контакте с ВИЧ-больными детьми и взрослыми, также необходимо прививать ИПВ. Это связано с тем, что живой вакцинный вирус ОПВ способен вызвать развитие вакцинассоциированного полиомиелита (ВАП) у лиц с иммунодефицитом. При необходимости иммунизации здорового ребенка ОПВ, его следует изолировать от ВИЧ-инфицированного на период, пока вирус вакцины выделяется в окружающую среду (30 дней).

В предшествующие годы живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным детям не вводили. Однако в дальнейшем политика вакцинопрофилактики была изменена в связи с 50% летальностью среди заболевших корью ВИЧ-инфицированных детей (5). Сейчас рекомендуются прививки не только против кори, но и эпидемического паротита, и краснухи, используя комбинированную вакцину, независимо от формы заболевания (3). Прививки допустимы и достаточно эффективны только при отсутствии выраженного клеточного иммунодефицита (число CD4+ более 300х 10⁶/л).

Иммунизацию инактивированными препаратами (АКДС, АДС, АДС-М-анатоксинами, вакциной против гепатита В и др.) проводят детям при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Однако, у детей с выраженным клеточным иммунодефицитом (число CD4+лимфоцитов менее 300х 10⁶/л) титры специфических антител могут быть ниже, чем у детей с нормальным количеством CD4+лимфоцитов. В таких случаях допускается дополнительное бустерное введение вакцины (3,4). ВИЧ-инфицированным детям показано также введение инактивированных гриппозной, пневмококковой, менингококковой вакцин, а также иммунизация против заболеваний, вызываемых Haemophilus influenzae типа В, распространенных среди детей моложе 5 лет, причем доказан достаточный иммунный ответ при этих прививках.

В соответствии с действующим календарем (приказ МЗ РФ №229, таблица 1) ВИЧ-инфицированные дети в нашей стране могут получать все необходимые прививки. Однако, в России до настоящего времени не разработана единая тактика иммунизации этих детей, вследствие чего возникает много организационных, социальных и клинических вопросов.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Для детей, рожденных от ВИЧ–инфицированных матерей, впервые предлагается тактика иммунопрофилактики управляемых инфекций, учитывающая организационные, социальные, эпидемиологические, клинические аспекты, в том числе стадии основного заболевания, иммунный статус ребенка, особенности вакцинных препаратов.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для обеспечения метода необходимо стандартное медицинское оборудование - мебель медицинская для специализированных кабинетов поликлиник (ГипроНИИЗдрав №87/901-2-2), шприцы инъекционные однократного применения «Луер» (ПО Ижевский мотозавод №92/135-13), вакцинные препараты: АКДС (вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая №94/161/288), АДС (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин №94/161/294), АДС-М (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов №94/161/295), АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов №94/161/304), вакцина коревая культуральная живая сухая (№94/161/27), вакцина паротитная культуральная живая сухая (№000262/01), полиомиелитная (№94/161/23), Полио Сэбин Веро (№007626), Имовакс Полио (№007628), Энджерикс B (№000202/01, №011718/01), Эувакс В (№011073), Рудивакс (№007629), Рувакс (№010165), Эрвевакс (№011508/01), ММР II (№13/94-0032840), Приорикс (№011699/01), Тетракок (№007622), Д.Т.Вакс (№007625), Имовакс Д.Т.Адюльт (№007624), Акт-ХИБ (№007627), Пневмо 23 (№011092), Геп-А-ИН-ВАК (№96/309/123-11), Хаврикс 720 (№010516), Гриппол (№96/309/123-4), Ваксигрипп (№009610), Инфлювак (№010306), Флюарикс (№010266), Менинго А+С (№010110), ФСМЕ-инжект (№00032840), а также противошоковый набор, включающий адреналин (№70/151/11), гидрокортизон (№008233).