7. Лечение почечной артериальной гипертонии Лікування ниркової артеріальної гіпертонії

При лечении почечной АГ ряд общих положений на которых строиться лечение эссенциальной АГ, сохраняет свою значимость: При лікуванні ниркової АГ ряд загальних положень, на яких засновано лікування есенціальної АГ, зберігає свою значимість:

1. Соблюдение диеты с ограничением соли и продуктов, повыщающих холестерин; Дотримання дієти з обмеженням солі та продуктів, які збільшують холестерин;

2. Отмена лекарств, вызывающих развитие АГ; Скасування ліків, що викликають розвиток АГ;

3. Снижение избыточной массы тела; Зниження надлишкової ваги тіла;

4. Запрет употребления алкоголя; Заборона вживання алкоголю;

5. Повышение физической активности; Підвищення фізичної активності;

6. Отказ от курения; Відмова від куріння;

Суточное потребление соли до 5 г/сут. Добове споживання солі до 5 г на добу.

Целевым уровнем АД является уровень АД ниже 140 и 90 мм рт. Цільовим рівнем АТ є рівень АТ нижче 140 і 90 мм рт. ст . ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт.ст, при ХПН с протеинурией более 1 г/сут ниже 125/25 мм рт.ст У хворих на цукровий діабет необхідно знижувати артеріальний тиск нижче 130/85 мм рт.ст, при ХНН з протеїнурією більше 1 г на добу нижче 125/75 мм рт.ст

Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Досягнення цільового АТ повинно бути поступовим і мати добру переносимість пацієнтами. При наличии выраженной ХПН целевое значение АД обсуждается. При наявності вираженої ХНН цільове значення АД обговорюється. Считается, что на догоспитальной стадии ХПН оптимальным является снижение АД до 140-160/80-100 мм рт.ст. Вважається, що на додіалізній стадії ХНН оптимальним є зниження АТ до 140-160/80-100 мм рт.ст. На диализной стадии оптимальным считается АД 130/85 мм рт.ст. На діалізної стадії оптимальним вважається АТ 130/85 мм рт.ст.

Следует помнить о том, что если у пациента имеет место двусторонний стеноз почечных артерий, то в лечении нельзя использовать ингибиторы АПФ из-за опасности развития ОНП. Слід пам'ятати про те, що якщо у пацієнта має місце двосторонній стеноз ниркових артерій, то в лікуванні не можна використовувати інгібітори АПФ через небезпеку розвитку ОНП.

В настоящее время считается доказанным, что одновременное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25% исходного уровня, с тем, чтобы не нарушить функцию почек. В даний час вважається доведеним, що одночасне максимальне зниження підвищеного артеріального тиску не повинно перевищувати 25% вихідного рівня, з тим, щоб не порушити функцію нирок.

Особенности лечения АГ при ХЗП заключается в необходимости сочетания антигипертензивной терапии и патогенетического лечения основного заболевания. Особливості лікування АГ при ХЗН полягає в необхідності поєднання антигіпертензивної терапії та патогенетичного лікування основного захворювання. Повышение АД выступает противопоказанием для назначения высоких доз глюкокортикостероидов. Підвищення артеріального тиску виступає протипоказанням для призначення високих доз глюкокортикостероїдів.

В настоящее время для лечения АГ используюг группы антигипертензивных препаратов: В даний час для лікування АГ викориcтовують наступні групи антигіпертензивних препаратів:

- ингибиторы АПФ; - Інгібітори АПФ;

-блокаторы рецепторов ангиотензина;блокаторы медленных кальциевых каналов; - Блокатори рецепторів ангіотензину;

- Блокатори повільних кальцієвих каналів;

- β- адреноблокаторы; - β-адреноблокатори;

- диуретики; - Діуретики;

-α-адреноблокаторы - α-адреноблокатори

Следует помнить, что имеется стабильное снижение почечных функций на фоне приема ингибиторов АПФ: пожилой и старческий возраст пациентов, выраженный системный атеросклероз, СД, выраженная сердечная недостаточность. Слід пам'ятати, що мається стабільне зниження ниркових функцій на фоні прийому інгібіторів АПФ: літній і старечий вік пацієнтів, виражений системний атеросклероз , ЦД, виражена серцева недостатність. При назначении ингибиторов АПФ могут возникнуть осложнения и побочные эффекты. При призначенні інгібіторів АПФ можуть виникнути ускладнення і побічні ефекти. При патологии почек опасным осложнением считают рост уровня креатинина сыворотки крови, падение СКФ и гиперкалиемию. Увеличение уровня креатинина в течении 2-3 мес. При патології нирок небезпечним ускладненням вважають зростання рівня креатиніну сироватки крові, падіння ШКФ і гіперкаліємію. Збільшення рівня креатиніну протягом 2-3 міс. От начала лечения, который достигает 25-30% от исходного уровня, требует отмены препарата. від початку лікування, який досягає 25-30% від вихідного рівня, потребує відміни препарату.

Часто при использовании ингибиторов АПФ возникают кашель и гипотония. Часто при використанні інгібіторів АПФ виникають кашель і гіпотонія.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ являются: Протипоказаннями до призначення інгібіторів АПФ є:

- наличие стеноза почечных артерий обеих почек; - Наявність стенозу ниркових артерій обох нирок;

- наличие стеноза почечной артерии единственной почки; - Наявність стенозу ниркової артерії єдиної нирки;

- сочетание почечной патологии с выраженной сердечной недостаточностью; - Поєднання ниркової патології з вираженою серцевою недостатністю;

- тяжелая ХПН на фоне длительного лечения диуретиками; - Важка ХНН на тлі тривалого лікування діуретиками;

- беременность (опасность гипотензии плода, порокам его развития и гипотрофии). - Вагітність (небезпека гіпотензії плоду, пороків його розвитку і гіпотрофії).

Назначение ингибиторов АПФ при перечисленных заболеваниях почек может осложниться ростом креатинина крови, падением клубочковой фильтрации, вплоть до развития ОПН. Призначення інгібіторів АПФ при перерахованих захворюваннях нирок може ускладнитися зростанням креатиніну крові, падінням клубочкової фільтрації до розвитку гострої ниркової недостатності.

Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ обладают аналогичным нефропротекторными свойствами, эффективно снижают АД, коррегируют внутриклубочковую гемодинамику, уменьшают протеинурию и замедляют темпы прогрессирования почечной недостаточности. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають аналогічні нефропротекторні властивості, ефективно знижують артеріальний тиск, коригують внутріклубочковую гемодинаміку, зменшують протеїнурію і уповільнюють темпи прогресування ниркової недостатності. В отличии от ингибиторов АПФ, при лечении БРА в крови не накапливаются кинины, что исключает из побочных эффектов препаратов развитие кашля. На відміну від інгібіторів АПФ, при лікуванні БРА в крові не накопичуються кініни, що виключає з побічних ефектів препаратів розвиток кашлю. Группа риска снижения функции почек и противопоказания к назначению их также не отличаются от ингибиторов АПФ. Група ризику зниження функції нирок та протипоказання до призначення їх також не відрізняються від інгібіторів АПФ. Блокаторы медленных кальциевых каналов осуществляют гипотензивный эффект за счет расширения артериол и снижения повышенного ОПС вследствии торможения входа ионов Са в клетку и с блокадой вазоконстрикторного эффекта эндотелия. Блокатори повільних кальцієвих каналів здійснюють гіпотензивний ефект за рахунок розширення артеріол і зниження підвищеного ЗПО внаслідок гальмування входу іонів Са в клітину і з блокадою вазоконстрикторного ефекту ендотелію.

Блокаторы медленных кальциевых каналов ІІ поколения обладают более длительным действием, хорошей переносимостью и тканевой спефицичностью. Блокатори повільних кальцієвих каналів ІІ покоління мають більш тривалою дією, гарною переносимістю і тканинної спефіцічностью. К ним относятся нифедипин-ретард (адалат), фелодипин (плекдил) , а млодипин (норвакс), верапамил (изоптин SR) и др. До них відносяться ніфедипін-ретард (адалат), фелодіпін, амлодіпін (норвакс), верапаміл (ізоптін SR) та ін

По антигипертензивной активности блокаторы медленных кальциевых каналов представляют собой группу высокоэффективных препаратов. Их преимущество перед другими антигипертензивными средствами: выраженное антисклеротическое и антиагрегационное действие, что делает их препаратами выбора для пожилых людей. Они благоприятно влияют на почечную функцию: увеличивают почечный кровоток, вызывают натрийурез. За антигіпертензивної активності блокатори повільних кальцієвих каналів представляють собою групу високоефективних препаратів. Їхня перевага перед іншими антигіпертензивними засобами: виражене антисклеротичну і антиагрегантна дія, що робить їх препаратами вибору для людей похилого віку. Вони сприятливо впливають на ниркову функцію: збільшують нирковий кровотік, викликають натрійурез. Верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию. Верапаміл та дилтіазем знижують внутріклубочковую гіпертензію. Препараты этой группы короткого действия для лечения ПГ не применяются из за высокого короткого диапазона концентрации в крови этих препаратов и отрицательных нейрогуморальных реакций.(выброс катехоламинов, активация РААС и других «стресс» гормонов). Препарати цієї групи короткочасної дії для лікування лікування НГ не використовуються через незначний діапазон концентрації в крові цих препаратів і негативних нейрогуморальних реакцій. (викид катехоламінів, активація РААС та інших «стрес» гормонів). Эти характеристики определяют наличие основных побочных реакций при приеме препаратов: тахикардию, аритмии, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, покраснение лица и др. Симптомы гиперкатехоламии, которые неблагоприятны для функции сердца и почек. Ці характеристики визначають наявність основних побічних реакцій при прийомі препаратів: тахікардію, аритмії, синдром «обкрадання» із загостренням стенокардії, почервоніння обличчя та інші симптоми гіперкатехоламіі, які несприятливі для функції серця та нирок.

При лечении ренальной АГ широко используются β- адреноблокаторы. Механизм их антигипертензивного действия связан у уменьшением величины сердечного выброса, торможение секреции ренина почками, уменьшение ОПС, уменьшение венозного притока к сердцу и ОЦК. При лікуванні ренальної АГ широко використовуються β-дреноблокатори. Механізм їх антигіпертензивної дії пов'язаний із зменшенням величини серцевого викиду, гальмування секреції реніну нирками, зменшення ЗПО, зменшення венозного припливу до серця і ОЦК. Различают неселективные β- адреноблокаторы (блокирующее β1 и β2 адренорецепторы) и кардиоселективные, блокирующие преимущественно β1-адренорецепторы. Розрізняють неселективні β-адреноблокатори (блокуючу β1 і β2 адренорецептори) і кардіоселективні, що блокують переважно β1-адренорецептори.

По длительности действия различают β-адреноблокаторы короткого (пропранолол, окспренолол, метопролол) среднего (пиндолол) и длительного (атенолол, бетаксолол, бисопролол) действия. За тривалості дії розрізняють β-адреноблокатори короткої (пропранолол, окспренолол, метопролол) середнього (піндолол) і тривалої (атенолол, бетаксолол, бісопролол) дії. Препараты этой группы не угнетают кровоснабжение почек и не снижают почечных функций. При длительном лечении высокими дозами препаратов блокируется РААС и возможно развитие гиперкалиемии. Препарати цієї групи не пригнічують кровопостачання нирок і не знижують ниркових функцій. При тривалому лікуванні високими дозами препаратів блокується РААС і можливий розвиток гіперкаліємії.

Побочные эффекты при лечении β-адреноблокаторами: Побічні ефекти при лікуванні β-адреноблокаторами:

- синусовая брадикардия; - Синусова брадикардія;

- нарастание левожелудочковой недостаточности; - Наростання лівошлуночкової недостатності;

- АВ- блокады различной степени; - АВ-блокади різного ступеня;

- развитие гипогликемии у больных с лабильным течением СД; - Розвиток гіпоглікемії у хворих з лабільним перебігом ЦД;

- развитие гиперлипидемии; - Розвиток гіперліпідемії;

β-адреноблокаторы противопоказаны: β-адреноблокатори протипоказані:

- при острой сердечной недостаточности; - При гострій серцевій недостатності;

- выраженной синусовой брадикардии; - Вираженій синусовою брадикардії;

- синдроме слабости синусового вузла; - Синдромі слабкості синусового вузла;

- АВ-блокада II-III ст.; - АВ-блокада II-III ст.;

- бронхиальной астме и тяжелых бронхообструктивных заболеваниях. - Бронхіальній астмі і важких бронхообструктивним захворюваннях.

Диуретики часто включаются  в комплексное лечение ПГ с целью блокады натрийзадерживающего эффекта основного антигипертензивного препарата. Діуретики часто включаються в комплексне лікування НГ з метою блокади натрійзадержівающего ефекту основного антигіпертензивного препарату. Они потенциируют антигипертензивный эффект. Вони потенціюють антигіпертензивний ефект. У больных с сохраненной функцией почек используются группа тиазидных диуретиков- гидрохлортиазид и тиазидоподобных – индапамид (арифон), действующие в области дистальних канальцев. У хворих із збереженою функцією нирок використовуються група тіазидних діуретиків-гідрохлортіазид і тіазидоподібних - індапамід (аріфон), що діють в області дистальних канальців. Для лечения ПГ у больных с нарушенной функцией почек и при СД используют диуретики,действующие в области петли Генле – петлевые диуретики фуросемид (лазикс), урегит. Для лікування ПГ у хворих з порушеною функцією нирок і при ЦД використовують діуретики, що діють в області петлі Генле - петльові діуретики фуросемід (лазикс), урегіт.

Среди побочных эффектов всех диуретических препаратов наибольшее значение имеет гипокалиемия, болем выраженная при приеме тиазидных диуретиков. Серед побічних ефектів всіх діуретичних препаратів найбільше значення має гіпокаліємія, більш виражена при прийомі тіазидних діуретиків.

Из альфа-адреноблокаторов при лечении ПГ наибольшее распространение получил празозин и новый препарат доксазин (кардура). З альфа-адреноблокаторів при лікуванні НГ найбільш поширенним є празозин і новий препарат доксазін (кардура).

Празозин – селективный антагонист постсинаптических α1-адренорецепторов. Празозин - селективний антагоніст постсинаптичних α1-адренорецепторів.

Антигипертензивный эффект препарата связан с прямым уменьшением ОПС.Антигіпертензивний ефект препарату пов'язаний з безпосереднім зменшенням ЗПО. Он выводиться через жкт, потому не требует коррекции дозы при почечной недостаточности. Він виводитися через шлунково-кишкового тракт, тому не потребує корекції дози при нирковій недостатності.

В качестве побочнях эффектов отмечают постуральную гипотензию, головокружение, сонливость, импотенцию. Як побічний ефект відзначають постуральну гіпотензію, запаморочення, сонливість.

Указанные современные антигипертензивные препараты наиболее эффективны при лечении почечной АГ. Зазначені сучасні антигіпертензивні препарати найбільш ефективні при лікуванні ниркової АГ. Однако каждый из них при монотерапии обеспечивают нормализацию АД лишь у половины нефрологических больных. Проте кожен з них при монотерапії забезпечує нормалізацію АТ лише у половини нефрологічних хворих. Это связано со сложностью патогенеза почечной АГ, который включает в себя целый ряд независимых факторов, что предопределяет необходимость использование комбинации антигипертензивных препаратов с различными механізмами действия. Це пов'язано зі складністю патогенезу ниркової АГ, який включає в себе цілий ряд незалежних факторів, що визначає необхідність використання комбінації антигіпертензивних препаратів з різними механізмамі дії. Например, ингибитор АПФ + β-адреноблокатор; β-адреноблокаторы +диуретик; дигидроперединовый блокатор кальциевых каналов + β-адреноблокаторы и т.д. Наприклад, інгібітор АПФ + β-адреноблокатор; β-адреноблокатори + діуретик; дігідропірідіновий блокатор кальцієвих каналів + β-адреноблокатор і т.д.

При сниженной функции почек реального успеха достигают при применении комбинации их трех, иногда и четырех антигипертензивных препаратов При зниженій функції нирок реального успіху досягають при застосуванні комбінації з трьох, іноді чотирьох антигіпертензивних препаратів.

В заключении следует отметить, что коррекция АГ при заболеваниях почек, ведущее за собой торможение прогрессирования почечной недостаточности и удлинения додиализного периода жизни больных, подтверждение данными "доказательной " медицины. У висновку слід зазначити, що корекція АГ при захворюваннях нирок, що веде за собою гальмування прогресування ниркової недостатності та збільшення додіалізного періоду життя хворих підтверджена даними "доказової" медицини.

Подробная тактика врача при обследовании и лечении конкретного больного с почечной АГ изложена в соответствующем протоколе. Детальна тактика лікаря при обстеженні і лікуванні конкретного хворого з нирковою АГ викладена у відповідному протоколі.

Матеріали для самоконтролю (додаються).

Тести «Крок-2» за темою

1. Жінка 28 років звернулася до лікаря із скаргами на різкі головні болі, миготіння мушок перед очима, набряклість обличчя, незначні набряки на ногах. У шкільні роки часто хворіла на ангіни. Об'єктивно: відзначається блідість шкірних покривів, температура тіла - 36,8 °З, пульс 68 на 1 хвилину, ритмічний, АТ 180/110 мм рт.ст., швидкість клубочкової фільтрації 60 мл/хв. Який діагноз найбільш вірогідний?

А. есенціальна гіпертензія

В. коарктація аорти

С. хронічний гломерулонефрит ренопаренхіматозная артеріальна гіпертензія

D. феохромоцитома

Е. НЦД за гипертоничним типом.

2. Жінка 25 років скаржиться на постійні головні болі, відмічає високі цифри АТ упродовж декількох років (до 240/130 мм рт.ст.). Артеріальна гіпертензія не піддається багатокомпонентній антигіпертензивній терапії. При об'єктивному огляді: пульс 64 в 1 хвилину, напружений, АТ - 240/140 мм рт.ст. Ліва межа серця зміщена на 1,5 см ліворуч від лівої средньоключичной лінії, серцевий поштовх розлитий, резистентний. На очному дні - ретинопатія. Функція нирок не порушена. У аналізі сечі - мікроальбумінурія. Який з діагнозів найбільш вірогідний?

А. есенціальна артеріальна гіпертензія ІІІ ст.

В. хронічний гломерулонефрит, вторинна гіпертензія

С. реноваскулярная гіпертензія

D. феохромоцитома

Е. коарктація аорти

3. Хворий 32 років, скаржиться на масивні набряки ніг, попереку, задишку (спить сидячи), кашель, серцебиття, зниження зору. Хворіє близько двох місяців. Переніс ГРЗ, яке протікало з високою температурою тіла, ознобами. Об'єктивно: стан хворого важкий, положення в ліжку вимушене (ортопноэ). Частота дихання 30 за 1 хвилину, пульс 110 за 1 хвилину, АТ 240/140 мм рт.ст. Серце: ритм галопу. Виражена набряклість усього тулуба. Білок в сечі 5,2 г/л, еритроцити - 20-30 в полі зору. Швидкість клубочкової фільтрації 45 мл/хв. Ваш найбільш вірогідний діагноз?

А. гострий міокардит

В. хронічний пиєлонефрит

С. підгострий гломерулонефрит, нефротичний синдром, вторинна артеріальна гіпертензія ІІІ ст.., злоякісний перебіг

D. інфекційний ендокардит

Е. есенціальна артеріальна гіпертензія

4. При глибокій пальпації червоної порожнини у хворої з артеріальним тиском 205/115 мм. рт. ст. білатерально виявлено бугристі, бобовидної форми, малочутливі утворення. Для уточнення ґенезу артеріальної гіпертензії слід призначити:

А. пункцій ну біопсію нирок.

В. УЗД нирок.

С. біопсію слизової прямої кишки.

D. креатинін плазми

Е. клубочкову фільтрацію

5. На прийом до лікаря звернулася жінка 42 років, із скаргами на головний біль, періодично ниючий біль в попереку. З анамнезу відомо, що під час вагітності (12 років тому) був "поганий" аналіз сечі. Об-но: шкіра звичайного забарвлення. Над легенями дихання везикулярне. Межі серця в нормі. Тони ритмічні, 72 уд. У хв. АТ- 160/100 мм рт. Ст. На ЕКГ - ознаки гіпертрофії лівого шлуночку. У аналізі сечі по Нечипоренко ер. - 1500, лейк. - 6000. В даному випадку найбільш вірогідний діагноз:

А.Хронічний пієлонефрит, стадія загострення. Вторинна артеріальна

гіпертензія. ХНН – 0.

В. Хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма.

С. НЦД по гіпертонічному типу.

D. Гіпертонічна хвороба 1 ст.

Е. Гіпертонічна хвороба II ст., ураження судин нирок.

6. Хворий Л. 39 років виявляє скарги на болі в потиличній області. При обстеженні: шкіряні покрови бліді, пастозність лиця і рук, АТ-170/130. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. В аналізі сечі: білок 1,250 г/л, питома вага 1008, ер. 12-16 в п/зору., лейк . 2-3 в п/зору. ШКФ 60 мл/год. Концентрична гіпертрофія лівого луночка, УЗД нирок – розміри нирок в нормі, витончений корковий шар. Діагноз:

А. ХЗН. Гломерулонефрит, сечовий варіант.

В. Гіпертонічна хвороба.

С. Хронічний пієлонефрит

D. Полікістоз нирок.

Е. Хвороба Іщенко-Кушинга.

Література.

Основна:

1. Нефрология, руководство для врачей Том 1. под. редакцией И.Е. Тареевой. Москва «Медицина» 1995, с.270-302

2. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования Е.М. Шилова. – 2 изд., - М.: ГЭОТАР – Медиа. 2008 с. 161-195.

3. Клиническая кардиология. Учебное пособие для студентов/под. редакцией В.К. Серковой. Винница.2005. с. 90-96.