42. Аномалии отдельных зубов

. Аномалии размеров зубов

Клиническая картина. Различают макродентию и микродентию зубов. Макродентия — увеличение мезиодистальных размеров зубов по срав¬нению с их среднестатистическими показателями. Могут быть наруше¬ны размеры резцов, преимущест¬венно верхних. Эта аномалия при¬суща, как правило, центральным верхним резцам. Значительное уве¬личение размеров зубов обнаружи¬вается визуально, степень увеличе¬ния определяют при сравнении ре¬зультатов измерения со средними статистическими параметрами в норме.

Диагностика. Резкое увеличение размеров зубов диагностируется как мегалодентия. Определяют следующие параметры зубов: ширину, тол¬щину и высоту коронковой части. Ширину или мезиодистальный раз¬мер премоляров и моляров и медиолатеральный — резцов и клыков — измеряют в самой широкой части коронки зуба, высоту — от десневого края на уровне шейки зуба до режу¬щего края резцов, бугра клыков пре¬моляров и моляров. Толщина — наи¬больший параметр коронки в ораль¬но-вестибулярном направлении.

Микродентия — уменьшение раз¬меров зубов по сравнению со сред-нестатистическими данными. Воз¬можно уменьшение размера всех зубов, но, как правило, это касает¬ся только отдельных. Наиболее час¬то встречается аномалия верхних боковых резцов. Резко выраженная микродентия диагностируется визу¬ально.

Аномалия размеров зубов часто сочетается с аномалией их формы (рис. 13.65). Сравнение ширины зуба в коронковой части и имеюще¬гося для него места в зубном ряду при аномалии его положения при¬обретает существенное значение для прогноза и влияет на выбор ме¬тода лечения.

Рис. 13.65. Мегалодентия центральных резцов, изменение формы зубов, нару¬шение окклюзии.

Диагностика. Поскольку форма, параметры и окклюзия зубных ря¬дов зависят от размеров зубов, сле¬дует определить взаимозависимость размеров верхних и нижних зубов, что имеет важное значение как в прикусе молочных зубов, так и в период смены зубов и в прикусе постоянных зубов. Это следует, в частности, из установленной зако-номерности: сумма ширины коро¬нок постоянных зубов больше тако¬вых временных (прикус молочных зубов) верхних в среднем на 7,1 мм, нижних — на 5,3 мм.

От величины коронок верхних и нижних вторых молочных моляров в значительной степени зависит их смыкание. Если эти величины рав¬ны, то позади зубных рядов образу-ется мезиальная ступенька, благо¬даря чему будет оптимальным смыкание первых постоянных моля¬ров. Если размеры коронок вторых нижних молочных моляров больше верхних на 2 мм, то их дистальные поверхности обычно находятся в одной вертикальной плоскости. Если разница размеров превыша¬ет 2 мм, то может образоваться дистальная ступенька. И то и другое приводит к дистальной окклюзии.

Измерение параметров резцов верхней и нижней челюстей, оцен¬ка их соразмерности имеют боль¬шое значение для прогноза смыка¬ния зубных рядов в вертикальной плоскости. Соотношение суммы ширины коронок верхних резцов и нижних резцов, по Тонну, выража¬ется как 4:3 или индексом 1,33 при физиологической окклюзии посто¬янных зубов. В прикусе молочных зубов индекс по Долгополовой со-ставляет 1,3.

Лечение пациентов с аномалиями размеров зубов, как правило, орто¬педическое. При макродентии в со¬четании с аномалиями формы и раз¬меров зубных рядов и окклюзией требуется предварительная ортодонтическая коррекция, позволяющая восстановить анатомическую форму путем изготовления искусственной коронки. Исключение составляют случаи макродентии и микродентии, нерезко выраженные в индиви¬дуальном отношении, когда диапа¬зон различия размеров зубов неве¬лик, имеются определенные несоот¬ветствия с размерами базисов челю¬стей и типом лица. Иначе говоря, это те редкие случаи, когда можно обойтись только ортодонтической коррекцией или коррекцией с уда¬лением отдельных зубов.

Аномалии формы зубов

Диагностика основывается на кли¬нической патологии. Если анома¬лии коронковой части зуба диаг¬ностируются при осмотре полости рта, то выявление аномалий формы корневой части возможно только при рентгенологическом исследова¬нии, которое целесообразно прово¬дить в любом случае выявления аномалии формы зуба. При анома-лии формы коронковой части одно¬го зуба целесообразны внеротовая обзорная панорамная рентгено¬графия или ортопантомография, при помощи которых выявляют искривление, укорочение, утолще¬ние, раздвоение корня (у однокор¬невых преимущественно), грациальность — истончение. Возможны также патологические изменения тканей пародонта, сопутствующие аномальной окклюзии при наличии аномалии коронковой части зуба.

Лечение пациентов с аномалией формы зубов во всех без исключе¬ния случаях однозначно — восста¬новление оптимальной анатомиче¬ской формы искусственной корон-кой. При возможных сопутствую¬щих данной аномалии нарушениях зубных рядов и окклюзии по пока¬заниям необходимо проводить ортодонтическую коррекцию.

Аномалии структуры твердых тканей зубов

Клиническая картина. Различают следующие аномалии структуры твердых тканей зуба: гипоплазию — генерализованную и локальную; ги¬перплазию; нарушение амелогенеза и дентиногенеза.

Гипоплазия относится к некариоз¬ным поражениям твердых тканей зубов и по существу является поро¬ком развития. Обнаруживают ее при осмотре полости рта: на корон¬ковой части зуба видны пятна, ямки, бороздки. Пятна и дефекты симметричны, расположены парал¬лельно режущему краю, на всех зу¬бах, формируются одновременно.

Поражение молочных зубов у до¬ношенных детей наблюдается толь¬ко при токсикозах и других тяжелых заболеваниях матери во второй по¬ловине беременности. У недоно¬шенных детей чаще выявляется ге¬нерализованная гипоплазия клыков, в области шеек резцов, на жеватель¬ной поверхности моляров. Чаще бы¬вает поражение гипоплазией посто¬янных зубов, формирующихся на первом году жизни ребенка.

Диагностика. В анамнезе устанав¬ливается хронологическая связь по¬ражений твердых тканей зубов с пе¬ренесенными заболеваниями и тя¬жестью их течения. Так, если ребе¬нок перенес заболевания, наруша¬ющие минеральный обмен в первые 1—3 мес, выявляются дефекты структуры только первых моляров, если в период с 5 до 10 мес, то и передних зубов.

Поскольку пренатальные и постнатальные причины, приводящие к гипоплазии, имеют характер порока развития, к диагностическому про¬цессу следует подходить комплекс¬но, так как наряду с гипоплазией обнаруживается, как правило, ано¬малия зубных рядов и их окклюзии.

Локальная гипоплазия диагнос¬тируется при осмотре полости рта с обязательным рентгенологическим исследованием. В легких случаях выявляется изменение окраски зу-бов (пятна меловидные, желтые, коричневые), в тяжелых — гипо¬плазия сочетается с изменением формы и размера зубов. Гипопла¬зия имеет локальный характер, если были травма фолликула или воспа¬лительный процесс при периодон¬тите молочного зуба.

Необходимость рентгенографии (внутриротовой, внеротовой) дик¬туется частым поражением ростко¬вой зоны зуба (укороченный, не-сформированный корень) и изме-нением периодонта (хронический периодонтит).

Гиперплазия, гиперцементоз — сравнительно редкие явления, име¬ющие конкретное значение в кли¬нике ортодонтии. Гиперплазия (эмалевые капли, лишние бугорки у жевательных зубов) выявляется при осмотре полости рта. При этой ано¬малии может быть и аномалия по¬ложения зубов, и аномалия окклю¬зии, и изменения в тканях пародонта в связи с перегрузкой зуба во время откусывания и жевания.

Гиперцементоз выявляется при рентгенологическом исследовании. Наряду с этой аномалией возмож¬ны нарушения прорезывания зуба, аномалии его положения и положе-ния рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов. Эта аномалия также имеет существенное значение в аспекте лечебных мероприятий, проводимых врачом-стоматологом.

Несовершенство амелогенеза про¬является в трех видах. В легком слу¬чае имеется нарушение развития только эмали, и патология диагнос¬тируется при осмотре полости рта. Эмаль гладкая, окрашена в желтый или коричневый цвет, на разных зу¬бах интенсивность окраски может быть различной. Эта аномалия ино¬гда сочетается с нерезко выраженной микродентией, что в свою очередь может обусловить диспропорцию зу¬бов, зубных рядов и нарушение их окклюзии.

При второй разновидности амело¬генеза пигментация (желтая или ко¬ричневая) более интенсивна, эмаль сохраняется отдельными островка¬ми, поражение вестибулярной по-верхности более значительное, чем оральной. Повышена чувствитель¬ность к температурным, а также к химическим и механическим раздра¬жителям. В этом проявлении анома¬лия имеет комплексное значение, так как сочетается с аномалиями формы и размера зуба — зубы кони¬ческой или цилиндрической формы (большой размер в области шеек или одинаковый во всех участках). Диагностируется при осмотре поло¬сти рта.

Третий вид нарушения амелогене¬за выражается в наличии вертикаль¬ных борозд по вестибулярной по¬верхности всех зубов без изменения

их цвета, формы и размеров. Диагно¬стируется при осмотре полости рта.

Нарушение дентиногенеза при осмотре полости рта не выявляется. Рентгенологически (целесообразна обзорная внеротовая рентгеногра¬фия — панорамная, ортопантомография) корни зубов грациальные (укороченные, заостренные, истон-ченные). У многокорневых зубов отсутствует бифуркация. Полость зуба и каналы не проецируются. У верхушек корней отдельных зубов наблюдаются очаги разрежения ко-стной ткани с четкими контурами.

Болезнь Капдепона является сочетанным нарушением развития эмали и дентина. Наблюдается по¬ражение молочных и постоянных зубов. При наличии эмали зубы светло-серые с перламутровым бле¬ском. После прорезывания эмаль быстро скалывается, обнаженный дентин пигментирован коричневым цветом. Повышена стираемость — поверхность плоская, гладкая, по¬лированная. Реакция на раздражи¬тели слабая. Встречаются зубы с укороченными, грациальными или утолщенными корнями. В области верхушек корней наблюдаются оча¬ги разрежения костной ткани. Эта аномалия диагностируется при осмотре полости рта и рентгеноло¬гически (целесообразна внеротовая обзорная рентгенография — пано¬рамная, ортопантомография).

Структурные изменения, дефек¬ты, деформации коронковой части зубов при нарушениях процессов кальцификации зачатков в период их развития, проявляясь в виде уг¬лублений, полостей, изменения цвета, вызывают жалобы со сторо¬ны пациентов в основном на кос¬метический недостаток. В этом слу¬чае тактика врача — восстановле¬ние искусственной коронкой ана¬томической и косметической пол¬ноценности соответствующего зуба.

Лечение комплексное общее, стоматологическое терапевтическое и ортодонтическое.

Нарушение сроков прорезывания зубов

Клиническая картина. Различают раннее и позднее прорезывание зу¬бов, а также ретенцию (непрорезы¬вание зубов).

Позднее прорезывание зубов от¬мечается в тех случаях, когда зубы задерживаются в челюсти или аль¬веолярном отростке. Поскольку причины позднего прорезывания молочных зубов могут быть пренатальными (в связи с заболеваниями матери во время беременности, в частности токсикозами), а также постнатальными (болезни ребенка), в диагностическом процессе боль¬шое значение имеют данные анам¬неза. Именно указанные факторы особенно часто сказываются на сроках прорезывания молочных зу¬бов. В меньшей степени эти факто¬ры обусловливают позднее проре¬зывание постоянных зубов.

Эта аномалия диагностируется при осмотре полости рта и сопо¬ставлении возраста ребенка со средними статистическими сроками прорезывания зубов. Клинически определяется наличие места в зуб¬ном ряду для запаздывающих в прорезывании зубов, а с вестибу¬лярной или оральной сторон (при изменении положения зачатка зуба) обнаруживается твердая на ощупь выпуклость. Для уточнения степени развития зуба и соответствия его хронологическому возрасту прово¬дят рентгенографию.

Раннее прорезывание зубов. По¬скольку развитие и прорезывание зубов связаны с состоянием орга¬низма в целом, то опережающее развитие организма по отношению к среднестатистическому хроноло¬гическому возрасту может являть¬ся обстоятельством, определяющим раннее прорезывание зубов. Соот¬ветственно этому довольно широ¬кий диапазон сроков прорезыва¬ния — для молочных зубов 2—4 мес, для постоянных 2—3 года (Д.А. Калвелис). В некоторых случаях причи¬ной ускоренного прорезывания по-стоянных зубов является преждевре¬менное удаление соответствующих молочных зубов.

Ускоренное прорезывание зубов диагностируется при осмотре поло¬сти рта. Дифференциальную диагно¬стику проводят с ускоренным проре¬зыванием сверхкомплектных зубов.

Ретенция (непрорезывание зубов). Зубы, остановившиеся в своем про¬резывании в челюсти, называются ретенированными (задержавшими¬ся). Ретенированными могут быть молочные, постоянные и сверхком¬плектные зубы. Ретенированными чаще бывают отдельные зубы, но встречается и множественная ре¬тенция.

Причины ретенции отдельных зу¬бов:

• неправильная закладка зачатков;

• недостаточность места в зубном ряду;

• воспалительные процессы в обла¬сти корней молочных зубов;

• преждевременное удаление мо¬лочных зубов.

Множественная ретенция зубов может быть следствием различных заболеваний, эндокринных наруше¬ний, приводящих к нарушению ро¬ста челюстей и их деформации.

Ретенцию постоянных зубов можно диагностировать при осмот¬ре полости рта, сопоставляя клини¬ческие данные со среднестатисти¬ческими сроками прорезывания зу-бов. Косвенными признаками ре¬тенции являются видимые выбуха¬ния под слизистой оболочкой, вос¬принимаемые как коронковые час¬ти зубов. Во всех случаях задержки прорезывания необходимо рентге¬нологическое исследование (внутриротовая прицельная рентгеногра¬фия при множественной ретенции).

Раннее прорезывание молочных зубов, как правило, не требует вме¬шательства врача-ортодонта. При затруднении процесса кормления целесообразно перевести ребенка на искусственное вскармливание, но с обязательным проведением со-ответствующих профилактических мероприятий. Раннее прорезывание постоянных зубов в основном обу¬словлено ранней потерей молочных зубов, и в этом случае ортодонт мо-жет провести коррекцию положе¬ния рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов. Нередко встре¬чается раннее прорезывание посто¬янного зуба при наличии в зубном ряду молочного. В таких случаях удаляют молочный зуб и корректи¬руют направление прорезывания постоянного.

Позднее прорезывание молочных зубов — явление сравнительно ред¬кое. В таких случаях рекомендуется массаж десен.

Тактика врача-ортодонта при за¬держке прорезывания постоянных зубов определяется как этиологией, так и клинической картиной. При ранней потере молочных зубов воз¬можны деформация зубных рядов и нарушение окклюзии, смещение рядом расположенных зубов, зубов-антагонистов в сторону дефекта, что затрудняет прорезывание комп¬лектного зуба (ретенция, чаще клы¬ков). В этих случаях проводят орто-донтическую коррекцию формы и размера зубных рядов, положения рядом расположенных зубов и зу¬бов-антагонистов, а также окклю¬зии. На базисной ретенционной пластинке располагаются недоста¬ющие зубы, в области которых по¬сле коррекции окклюзии создаются дополнительные нагрузки, стиму¬лирующие резорбцию компактной костной пластинки остеокластами. Как правило, этого бывает доста¬точно для прорезывания задержав¬шегося зуба. Такая же тактика вра¬ча-ортодонта и в случае ретенции одного или нескольких зубов. По¬скольку эти зубы уже закончили формирование, да к тому же неред¬ко дистопированы, эта тактика, од¬нако, может не дать полного успеха. В таком случае хирургическим путем обнажают коронковую часть ретенированного зуба, на котором фиксируется колпачок, кольцо или брекет, после чего, сформировав точку опоры (каппа на соответству¬ющие зубы, крючки на базисные части пластины и на дуге), резино¬вой тягой выводят зуб в зубной ряд.

Аномалии положения зубов

Клиническая картина. Положение зуба, не соответствующее оптималь¬ному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравнению с анома¬лиями положения постоянных зу¬бов аномалия положения молочных зубов — явление редкое.

Зубы могут занимать неправиль¬ное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Со¬ответственно трем взаимно перпен¬дикулярным направлениям выделя¬ют шесть основных видов непра¬вильного положения зубов — четы¬ре в горизонтальном и два в верти¬кальном направлениях. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встречается такая анома¬лия, как взаимное изменение место-положения зубов, например, на мес¬те клыка — премоляр, а на месте премоляра — клык. Различают вес¬тибулярное, оральное, дистальное и мезиальное положение зубов, а так¬же супра- и инфраположение, тортоаномалию и транспозицию зубов. Различают также корпусное смеще¬ние и разные виды наклона зуба. Необходимо отметить, что отдель¬ные аномалии — явление редкое; обычно неправильное местоположе¬ние зуба не соответствует оптималь¬ному в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси.

Причины аномалии положения зубов многообразны: нарушения роста челюстей, процесса разви¬тия и смены зубов, атипичная закладка зачатков зубов, резкое не¬соответствие размера молочных и постоянных зубов, наличие сверх-комплектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных фак¬торов в различных комбинациях обусловливает многообразие кли¬нических проявлений, что и опре¬деляет выбор методов диагнос¬тики.

Рис. 13.66. Латераль-ное положение 12 (а). Диастема между 11,21 в результате адентии 12,22 (б).

К аномалиям положения боко¬вых зубов по сагиттали относится мезиальное и дистальное положе¬ние зубов.

Дистальное смещение зубов — это смещение зуба от оптимального на¬зад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным: зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и отно¬сительно своего оптимального мес¬тоположения (рис. 13.66). Причи¬ны: частичная адентия, атипичное положение соседних зубов, наруше-ния прорезывания зубов, смены зу¬бов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и т.д. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме-щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами, а также специальными диагностическими методами.

Мезиальное смещение зуба — это смещение его вперед по зубному ряду. Причины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное положение зачатков зу¬бов, наличие сверхкомплектных зу¬бов и др. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме¬щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами.

Вестибулярное положение зуба. В сторону преддверия полости рта чаще всего бывает смещен клык (рис. 13.67). Причины: сужение зуб¬ного ряда, наличие сверхкомплект¬ных зубов, атипичная закладка за¬чатков зубов, задержка роста челю¬стей, травма зачатков зубов, раннее удаление молочных зубов, мезиальное смещение рядом стоящих зубов, вредные привычки и т.д. Диагности¬руется при осмотре полости рта и моделей челюстей. Степень вестибу¬лярного смещения определяется по альвеолярному отростку методами симметрометрии, симметрографии и др.

Рис. 13.67. Вестибуляр-ное положение верхних клыков.

Для уточнения взаимоотношения дистопированного зуба с прорезы¬вающимися зубами следует прово¬дить рентгенологическое исследо¬вание. При дистопии обоих верх-них клыков целесообразна панорамная рентгенография или ортопантомография.

Вестибулярное положение перед¬них зубов характеризуется смеще¬нием резцов в сторону губы.

Причины: смещение зуба, недо¬статочность места в зубном ряду, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия, нарушения развития и прорезывания зубов, функции языка, носового дыхания, сужение зубных рядов, чрезмерный рост альвеолярного отростка, вредные привычки.

Диагностируется при осмотре по¬лости рта. Степень смещения зубов определяется по смыканию рядом стоящих и зубов-антагонистов, а также методами Коркхауза, Хаулея—Гербера—Гербста.

Оральное положение зубов. Раз¬личают лингвальное положение зу¬бов на нижней челюсти и небное — на верхней челюсти.

При лингвальном (язычном) по¬ложении зуб на нижней челюсти смещается в сторону языка. Это наиболее часто встречается в пери¬од смены зубов. Чаще в таком по-ложении оказываются резцы и премоляры при недостаточности места в зубном ряду и неправильном на¬правлении прорезывания зуба. Ме¬тоды диагностики такие же, как и при вестибулярном положении зу¬бов. При язычном смещении рез¬цов для уточнения степени смеще¬ния применяют анализ моделей че¬люстей по Коркхаузу.

Небное (палатинальное) положе¬ние зуба характеризуется его сме¬щением на верхней челюсти в неб¬ном направлении. Наиболее частые причины — недостаток места в зуб¬ном ряду и неправильное направле¬ние прорезывания зуба. В период прорезывания молочных зубов от¬мечается весьма редко, в основном во второй половине в период их смены и постоянного прикуса.

Палатинальное (небное) положе¬ние зуба в переднем отделе верхнего зубного ряда характеризуется сме¬щением зуба в сторону неба. Чаще в таком положении оказываются центральные резцы. Наиболее рас¬пространенные причины — недо¬статочность места в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отрост¬ка верхней челюсти в переднем от¬деле, вредные привычки, макродентия, наличие сверхкомплектных зу¬бов, нарушение процесса смены зу¬бов и др. Эта аномалия диагности¬руется при осмотре полости рта. Степень смещения зуба устанавли¬вают по соотношению его с рядом расположенными зубами и зубами-антагонистами, а также методами Коркхауза и телерентгенографии.

Аномалии положения зубов по вертикали. Различают супра- и инфраположение зубов, тортоаномалию. Супраположение — это смеще¬ние зуба в вертикальном направле-нии, когда зуб находится выше окклюзионной кривой. Причины: от¬сутствие зубов-антагонистов на верхней челюсти, неполное проре¬зывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного от¬ростка на нижней челюсти и недо¬развитие его на верхней челюсти. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливают относительно окклюзионной плос¬кости. Наиболее информативен ме¬тод телерентгенографии.

Инфраположение — смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзи¬онной кривой. Причины: отсутст¬вие зуба-антагониста на нижней че¬люсти, неполное прорезывание зу¬бов на нижней челюсти, чрезмер¬ный рост альвеолярного отростка на верхней челюсти и недоразвитие его на нижней челюсти.

Тортоаномалия — разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от не¬скольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут небной сто¬роной, например в вестибулярном направлении. Причины: недоста¬точность места в зубном ряду, не¬правильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируется при осмотре полости рта. Размер места в зубном ряду и степень разворота зуба уточняют измерением на моде¬лях. Взаиморасположение корней тортоаномального зуба и рядом рас¬положенных зубов определяют на ортопантомограмме (рис. 13.68).

Транспозиция — взаимное изме¬нение месторасположения зубов в зубном ряду, например клык на ме¬сте премоляра, а премоляр на месте клыка. Причины: атипичная за-кладка зачатков зубов. Близкое к транспозиции явление — когда за¬чатки зубов смещаются взаимно в результате недостаточного места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зу¬бы, одонтогенные новообразования и др.). При этом происходит непол¬ное изменение взаиморасположе¬ния зубов при прорезывании, выра-женное в разной мере в области корней и коронок. Диагностируется при осмотре полости рта, а также рентгенологически.

Рис. 13.68. Тортоаномальное расположение зачатка 11 при расщелине неба, частичная первичная адентия.

Очень часто аномалия зубов со¬четается с аномалиями челюстей и приводит к аномалии смыкания зубных рядов.

Диагностика основывается на дан¬ных клинической картины, рентге¬нологического исследования и изу¬чения моделей челюстей.

Лечение аномалии положения зу¬бов. При аномалиях положения зу¬бов задача врача-ортодонта заклю¬чается в предварительной нормали¬зации формы и размера зубных ря¬дов, окклюзии. С этой целью ис¬пользуют различные ортодонтические конструкции — как съемные, так и несъемные.

При дистальном положении зубы перемещают мезиально при нали¬чии места в зубном ряду. Необходи¬мость мезиального перемещения зуба возникает при удалении первого моляра (по терапевтическим по¬казаниям), и в этом случае мезиаль¬но перемещается второй моляр.

Поскольку такая аномалия отно¬сится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точку опоры формируют в переднем или боко¬вом отделе соответствующей сторо¬ны, а точкой приложения силы яв¬ляется перемещаемый зуб. Если для перемещения зуба при наклонном дистальном его положении исполь¬зуют резиновую тягу, точкой при-ложения силы является коронковая часть зуба, при корпусном — ко¬ронковая и корневая, для чего при¬меняют штангу с крючком в облас¬ти переходной складки.

В пластиночных аппаратах и капповых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вваренные в базис. В металличе¬ских конструкциях крючки припаи-ваются также в переднем отделе на соответствующих элементах конст¬рукции.

Молочные и постоянные зубы в соответствующей стадии форми¬рования можно перемещать в мезиальном направлении рукообразными пружинами (по Калвелису). Постоянные зубы в конечной ста¬дии формирования корней переме¬щают и брекет-системой как наклонно-вращательно, так и корпусно. Для перемещения боковых зубов в мезиальном направлении применение позиционера малоэф¬фективно.

Лечение мезиального положения зубов проводят индивидуально. При раннем удалении второго молочно¬го моляра или первичной адентии второго премоляра верхней челюсти наблюдается мезиальное перемеще¬ние первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно мезиально-щечный бугор первого мо¬ляра верхней челюсти располагает¬ся впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В этом случае можно сохранить ме¬зиальное положение первого моля¬ра и тогда целесообразно перемес¬тить вперед второй моляр.

Если врач решил переместить первый моляр в дистальном на¬правлении с целью достижения хо¬рошего его смыкания с зубами-ан¬тагонистами, можно воспользовать¬ся пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом, аппара¬том Каламкарова, дугой Энгля. Особенно эффективно применение лицевой дуги с шейной тягой. Для первых моляров изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делают изгиб, который упирается в трубку, а на противоположной сто¬роне конец дуги не имеет упора и свободно находится в трубке. В пе¬реднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, кото¬рый следует переместить в дисталь¬ном направлении. Для дистального перемещения обоих первых моля¬ров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться в дис¬тальном направлении (рис. 13.69).

Рис. 13.69. Дистальное перемещение первых мо-ляров с помощью лице-вой дуги и шейной тяги: одностороннее (слева), двустороннее (справа).

После перемещения первых мо¬ляров в дистальном направлении восстанавливают целость зубного ряда на уровне второго премоляра путем только протезирования или с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается ме¬зиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением молочного клыка, вы¬соким положением зачатка посто¬янного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макродентией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и вто¬рого премоляра (сначала прорезы¬вается второй премоляр). В этом случае вид смыкания боковых зу¬бов соответствует II классу Энгля. С целью создания места для клыка необходимо переместить боковые зубы в дистальном направлении. Для этого можно использовать пла¬стиночные аппараты.

Аппараты 1 и 2 позволяют пере¬местить в дистальном направлении боковую группу зубов с обеих сто¬рон. При этом передние зубы пере¬мещают в губном направлении.

Пластиночным аппаратом 3 (пла¬стинка на верхнюю челюсть с сек¬торальным распилом) перемещают боковые зубы в дистальном направ¬лении, а аппарат 4 позволяет с по¬мощью вестибулярной дуги с М-образным изгибом переместить клык в этом же направлении (конец дуги вварен в дистальную часть распи¬ла). Аппаратами 5 и 7 перемещают в дистальном направлении моляры, а аппаратом 6 — один моляр.

Клык можно переместить дистально с помощью конструкций, изображенных на рис. 13.70. Основ¬ная проблема, возникающая при пе¬ремещении клыка в дистальном на-правлении, — его начальное поло¬жение. От положения коронковой и корневой части зуба зависят выбор ортодонтического аппарата и на¬правление действующей силы.

Рис. 13.70. Ортодонтические аппараты, применяемые для дистального перемеще-ния зубов.

Лечение латерального положения зубов. Наиболее типичным клиниче¬ским признаком такой аномалии яв¬ляется возникновение щели между центральными резцами — диастемы.

43.

Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка.

Рис. 13.1. Соотношение челюстных ко¬стей в различные периоды внутриут¬робного развития детского организма (по А.М.Шварцу).

а — до отделения ротовой полости от носо¬вой; 6 — к моменту рождения ребенка; в — после образования неба; г — к концу перво¬го года жизни ребенка.

Согласно гистологическим особен¬ностям зубочелюст-ной системы ре¬бенка, различа-ют 6 возрастных пе¬риодов:

1) внутриутробный (рис. 13.1);

2) от рождения ребенка до начала прорезывания мо-лочных зубов (от 1-го до 6 мес);

3) формирования прикуса молоч¬ных зубов;

4) подготовки к смене молочных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет);

5) смены молочных зубов;

6) прикуса постоянных зубов.