Тема 3. Финансирование поставщиков медицинских услуг. Методы оплаты врачебных услуг. Методы финансирования клиник

Здравоохранение может действовать в рамках различных систем финансирования. В качестве основных источников финансовых ресурсов для здравоохранения выступают бюджетные средства, средства медицинского страхования, прямые платежи населения и средства общественных организаций. Особую значимость для отечественного здравоохранения приобретает проблема соотношения ОМС (обязательного медицинского страхования) и ДМС (добровольного медицинского страхования), бесплатных и платных медицинских услуг.

3.1 Методы оплаты врачебных услуг

Большинство случаев лечения начинается и заканчивается в амбулаторном секторе системы здравоохранения. Если возникает необходимость продолжить процесс лечения в больнице, врачи выступают в роли представителя интересов пациента при поиске информации и принятии решений о выборе методов лечения. Они зачастую являются «диспетчерами» для вторичного сектора здравоохранения.

Кроме того, одной из функций механизма оплаты врачебной деятельности является снижение информационной асимметрии между поставщиком медицинских услуг и финансирующей стороной – страховщиком, государственным органом или самим пациентом.

Существуют следующие основные методы оплаты врачебных услуг.

1. Гонорарный принцип. Предполагает поэлементную оплату стоимости лечения за каждую услугу, по существующим расценкам. Наиболее широко распространен для оплаты врачей-специалистов. Уровень расценок устанавливается централизованно или назначается самим врачом.

2. Использование шкалы относительных величин. Каждая услуга оценивается определенным количеством баллов. Обычно самой распространенной услуге (например, посещение врача) придается вес в 1 балл, а затем все остальные услуги и процедуры взвешиваются относительно данной. После утверждения врачом и страховой компанией в рамках этой шкалы определяется стоимость каждой услуги.

3. Шкала относительной величины используемых ресурсов (ШОВИР). Имеет два компонента: шкалу относительных величин и коэффициент денежного пересчета, трансформирующий ее в шкалу оплаты труда врачей. Шкала относительных величин основана на учете затрат вводимых ресурсов, необходимых для осуществления врачебных услуг и процедур. Выделяют три вводимых ресурса: специфика услуги; затраты на ведение врачебной практики; альтернативные затраты на профессиональное обучение. Объединение этих трех факторов составляет относительную величину используемых ресурсов для определенной медицинской услуги.

4. «Подушевая» оплата. Врачебная деятельность оплачивается по количеству приписываемых пациентов. Размер фиксированных платежей за каждого пациента одинаков или дифференцируется с учетом половозрастной структуры приписанного населения. Количество услуг, оказываемых каждому пациенту, не нормируется.

5. Оклад. Работодатель платит врачу заранее оговоренную сумму за каждый период времени. Размер заработной платы обычно устанавливается централизованно (в результате соглашения между ассоциацией врачей и правительством) с использованием надбавок, учитывающих опыт, расположение лечебного учреждения и другие факторы. Во всех странах врачи, работающие в больницах, ведущих амбулаторный прием, получают заработную плату.

В последнее время во многих странах возрастает интерес к использованию смешанных систем оплаты врачебной деятельности. Одним из элементов реформы здравоохранения во многих национальных системах здравоохранения является более широкое применение гонорарного принципа для оплаты профилактических услуг.

3.2 Методы финансирования больниц (клиник)

Существует четыре основных метода ценообразования и финансирования, применяемых в больничном секторе здравоохранения.

1. Смета расходов. Метод господствовал в российском здравоохранении в условиях административно-командной экономики. Отражает нормативно-командный подход. В настоящее время применяется при бюджетном финансировании учреждений здравоохранения. Планируемая на будущий год величина бюджета ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений) рассчитывается путем суммирования затрат, устанавливаемых в соответствии с нормативами, т.е. путем составления смет расходов. В основу построения сметы расходов закладываются статистические и нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений медицинского учреждения, например, число должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала. В качестве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической помощи принимаются количество поликлинических посещений выездов врачей на дом в среднем на одного прикрепленного жителя в год. Базовым показателем сметы расходов на оказание стационарной помощи служит количество коек-мест, определяемое с учетом занятости больничных коек в течение года.

2. Система глобальных бюджетов. Государство или страховые компании перечисляют больнице фиксированную денежную сумму, из которой должны оплачиваться все расходы стационара за определенный период (чаще всего год). Такой бюджет становится финансовым планом, в рамках которого должно осуществляться управление деятельностью больницы. Если же за данный период расходы больницы превысили установленный уровень, то эта разница должна быть возвращена страховщикам.

3. Оплата за койко-день. Больнице возмещаются затраты на лечение каждого пациента, рассчитанные как произведение койко-дня на количество дней, проведенных в стационаре. Для определения стоимости 1 койко-дня общие затраты больницы за год делятся на общее число дней лечения. В результате получается средняя величина расходов на все услуги больницы, она не дает представления о расходах на индивидуального больного. Возможна модификация этого метода – оплата по стоимости одного койко-дня с учетом профиля койки. Подход в основном используется в системах с государственным финансированием и наличием как государственных, так и частных страховщиков.

4. Оплата по счетам. Оплата производится в соответствии со стоимостью отдельных медицинских услуг. В стоимость койко-дня включается только оплата сестринского ухода, питания и накладные расходы. Отдельные счета выписываются за диагностические процедуры, лекарства, работу врачей, и пр. Страховым компаниям выписка счетов важна для уточнения общего перечня услуг, оказываемых застрахованному.

5. Платежи за случай лечения. В этой системе тарифы устанавливаются до начала процесса лечения в соответствии с диагнозом и стандартизированными затратами на лечение. Наиболее известным является метод клинико-статистических групп (КСГ). Метод устанавливает оплату стоимости лечения исходя не из фактического объема услуг, а на основе предполагаемого нормативного показателя.

Клинико-статистическая группа – это укрупненная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся нормативной технологией лечения нормативными затратами медицинских ресурсов, выраженная в стоимостной форме. Каждая из КСГ имеет ряд стандартных параметров: сроки лечения (средний и предельный), относительная стоимость. Средняя стоимость лечения одного госпитализированного больного равна 1. К стандартному параметру относятся также процент атипичных по срокам лечения и стоимости случаев госпитализации и индексы заработной платы врача и медицинской сестры.

По сути, КСГ – это административно назначаемые цены, которые отражают «справедливый» уровень оплаты. Фиксированные платежи в зависимости от соответствующей КСГ перечисляются больнице непосредственно при поступлении больного в стационар. Сэкономленные средства больница тратит по своему усмотрению, поскольку сверхнормативные расходы на пациента больнице не компенсируются.

Таким образом, при использовании системы глобальных бюджетов ответственность за риск, связанный с неопределенностью спроса, интенсивностью и затратами на лечение, накладывается на поставщиков. Например, перерасход ресурсов и высокие затраты в одном направлении деятельности должны компенсироваться снижением количества услуг в других областях для того, чтобы не выйти за рамки бюджета. Противоположная ситуация возникает при оплате по счетам. Весь риск несет финансирующая сторона, так как страховщики оплачивают стоимость всех медицинских услуг, предоставляемых поставщиками. Предварительные системы оплаты за случай лечения, использующие метод КСГ, являются средством разделения рисков. Финансирующая сторона выявляет и оплачивает разницу в затратах между диагностическими группами установленного типа, в то время как поставщик несет ответственность за отклонения в затратах внутри КСГ.