1. Обезболивание - наркоз (в/в или Ингаляционный).

При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе

щрнщы: ■

- разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхне-наружного или верхне-внутреннего края орбиты (в зависимости от локализа¬ции воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см. Гемостаз;

- отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхне¬наружного или верхневнутреннего края орбиты;

- рассечение скальпелем глазничной перегородки в месте прикрепле¬ния ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см;

- вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхне¬го отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима;

т дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками.

75

где

Рис. 18. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны)

верхнего отдела глазницы (г, д - съхема сагиттального сечения)

При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:

разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижне-наружного или ниж-не-внутреннего края орбиты, отступя от него на 0,5-0,7см книзу, длиной око¬ло 2 см. Гемостаз;

- отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижне-наружного или нижне-внутреннего края орбиты;

- рассечение скальпелем глазничной перегородки в месте прикрепле¬ния ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см;

- вскрытие абсцесса (флегмоны) с помощью кровоостанавливающего зажима, который проводят через разрез в глазничной перегородке и продви¬гают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно' воспалительного очага;

- дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками-

76

Методика операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху

- 1. Обезболивание - наркоз (в/в или ингаляционный). I 2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка jjneft челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже пере¬пой складки.

3. Отслойка распатором верхнего края раны вместе с надкостницей от

|цгей поверхности в/челюсти до подглазничного отверстия.

4. Вскрытие верхнечелюстной пазухи путем удаления части ее перед-

внки с помощью бормашины или долота и костных кусачек.

5. Эвакуация гноя и удаление палипозно измененной слизистой обо-

! верхнечелюстной пазухи кюретажной ложкой.

6. Удаление острой кюретажной ложкой заднего отдела верхней стенки

Цечелюстной пазухи (дна глазницы), с целью вскрытия и дренирования

но-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы. Эвакуа-гноя.

7. Создание соустья между нижним носовым ходом и верхнечелюстной

§сой путем резекции участка стенки носовой полости с помощью долота и

бтажной ложки для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага знице и пазухе

8. Сближение краев операционной раны слизистой оболочки альвео-

його отростка верхней челюсти швами.

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия подглазничной, скуловой, щечной

ги, орбиты. |j2. Перечислить основные источники инфицирования.

3. Рассказать клинику, диагностику флегмон вышеперечисленных етей,

, 4. Оперативный доступ дренирования в зависимости от локализации Кционно-воспалителького процесса.

Тесты

-Дензнаками, характерными для анамнеза одонтогенной флегмоны подглаз-ртичной области, являются:

1) нарастающие боли и припухлость в течение 4-х дней в области |4;

2) ночные боли в области |4;

3) невралгические боли в области III ветви тройничного нерва;

77

Объективно: больной слаб, кожные покровы влажные. Пульс 98 уд мин, ритмичный. Определяется экзофтальм, инфильтрация тканей верхне.

г»

века справа, подвижность правого глазного яблока ограничена. Болезн! ность при пальпации в надбровной области с этой же стороны. 1.0 каком осложнении синусита можно думать?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Какова тактика врача?

80

Литература: основная - 5, 8,12,13,14,16; дополнительная - 4.

В

<•■■■

rein» -^ '* Флегмоны височной, подвисочной области, крыло-небных ямок. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфек¬ции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ дренирования

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с топографической анатомией клетчаточных пространств височной, подвисочной области, крыло-небной ямки. : 2. Ознакомить студентов с источниками инфицирования.

3. На примере больных ознакомить студентов с клиникой, диагно¬стикой, дифференциальной диагностикой флегмон височной, под¬височной области, крыло-небной ямки.

4. Ознакомить студентов с оперативным доступом дренирования.

Краткое содержание занятия

Топографическая анатомия

Границы области. Нижняя - скуловая дуга и подвисочный гребень ви-сйяной кости; верхняя, передняя и задняя - соответствуют дугообразной ли¬нии прикрепления височной мышцы" наружная - кожа, внутренняя - чешуя очной кости, лобной и большого крыла оснЪвной кости. *

Послойная структура. Кожа тонкая, подвижная, частично покрыта по¬рами. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно выраженная. На 1-2 см кпе-ци от ушной раковины в клетчатке проходит a. temporalis superficialis в со-ввождении одноименной вены и п. auriculotemporalis.

Височный апоневроз состоит из двух листков, которые расходятся над ску-

Щ дугой и прикрепляются к наружной и внутренней поверхности последней,

зуя замкнутое межапоневротическое клетчаточное пространство.

Между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхно-

■ю височной мышцы располагается подапоневротическое клетчаточное

§странство.

Между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей

иуи височной кости расположено подмышечное клетчаточное пространст-

рисочной кости. Находящаяся здесь клетчатка непосредственно сообщает-

: височно-крыловидным и подвисочным клетчаточными пространствами.

Таким образом, в височной области возможны следующие локализа-

гнрйно-воспалительного процесса: в подкожной клетчатке, в меж-

^невротическом, подапоневротическом, подмышечном клетчаточных про-

1'анствах.

| Основные источники и пути проникновения инфекции. Гнойно-спалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), ин-

81

фицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных облас¬тей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.

Характерные местные признаки флегмоны височной области

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интен¬сивность > которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Объективно. Припухлость тканей височной области, выраженность кото¬рой зависит от распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ею локализации: чем поверхностнее располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным ин¬фильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль, при локализации воспали¬тельного процесса в подкожножировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомиче¬ские области лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век, тогда как воспалительный процесс при флегмоне подапоневротического подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной облас¬ти - линией прикрепления височного апоневроза.

Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспа¬лительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клет-чаточном пространстве.

" Пути дальнейшего распространения инфекции

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глаз¬ницы, височная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

Методика операции вскрытия абсцесса и флегмоны подкожно-жировой клетчатки височной области (рис. 19)

1. Обезболивание - местная инфильтрация, наркоз.

2. Радиальный разрез кожи в височной области проводят через середи¬ну воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их круп¬ных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупрежде¬ния кровотечения в послеоперационном период.

4. Расслаивая подкожно-жировую клетчатку кровоостанавливающим за¬жимом, раскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной.

5. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточ¬ные дренажи из перчаточной резины и накладывают асептическую повязку-

82

Рис. 19. Основные этаты операции вскрытия абсцесса (флегмоны) височной области

83

Методика операции вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области (рис 20)

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз.

2. Разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги.

3. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожно, жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 с^ вверх от края скуловой дуги.

4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см.

5. Вводят кровоостанавливающий зажим в межапоневротическое про¬странство и расслаивая клетчатку, вскрьшают гнойный очаг, эвакуируют гной.

6. Дренирование, наложение асептической повязки.

Рис. 20. Основные этаты операции вскрытия абсцесса (флегмоны) межапоневротического клетчаточного пространства височной области

84

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области (рис. 21)

1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрация.

2. Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспа-gbHoro инфильтрата на всем его протяжении.

3. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассе-f его на участке 0,5-0,7 см.

4. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапонев-

BiecKoe клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами

ла рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны, вскрывают вый очаг, эвакуируют гной.

5. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направле-

1; целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.

Ы. Дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками.

■Рис. 21. Основные этаты операции вскрытия абсцесса (флегмоны) &дапоневротического клетчаточного пространства височной области

85

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного пространства височной области (рис 22)

1. Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия ца фоне премедикации.

2. Дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления ви¬сочной мышцы к височной кости.

3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязы¬вают и пересекают крупные ветви.

4. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу.

5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

6. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дре¬наж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами, осуществлять вакуумное дренирование и накладывают асептическую повязку.

Рис. 22. Основные этаты операции вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области

86

Флегмона подвисочной области Топографическая анатомия

Границы подвисочной ямки: верхняя - нижний отдел височной поверх-

Ьги большого крыла клиновидное кости; передняя - бугор верхней челю-

а также височная поверхность скуловой кости; внутренняя - латеральная

стинка крыловидного отростка, наружная - внутренняя поверхность ветви

ней челюсти; задняя - шиловидный отросток височной кости; снизу под-

чная ямка замыкается тонким листком щечноглоточной фасции.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 8 71 7 8 зубов, инфицирование

емя проведения проводниковой анестезии у бугра в/челюсти. Вторичное по-|Ьше в результате распространения инфекции по протяжению из крыло-устного пространства, из височной, околоушно-жевательной областей.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подвисочной Цвети

Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы с широкой зоной циации - височная область, глаз, зубы верхней челюсти, ограничение ;пия рта.

Объективно. При внешнем осмотре выявляется симптом "песочных ": отек над- и подскуловой дугой; Местные признаки воспаления выяв¬ил при осмотре и обследовании со стороны полости рта в виде сглажен-и заднего отдела свода преддверия рта, гиперемия слизистой оболочки. 1 Пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, давле-Jte него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и 'оглоточное пространства, глазница, кости основания черепа, щечное |ггранство.

Методика операции вскрытия абсцесса и флегмоны подвисочной Зи (рис. 23)

Абсцесс подвисочной ямки - гнойно-воспалительный процесс, ограни-ый пределами клетчаточного пространства подвисочной ямки. При его рытии используют внутриротовой доступ.

Г. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне пре¬дикации.

2. Разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти я-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими корен-й зубами длиной 1,5-2 см.

87

3. Отслойка распатором верхнего края раны от бугра в/челюсти на 1 -1,5 с^

4. Ревизия подвисочного пространства с помощью кровоостанав^,

вающего зажима, вскрытие абсцесса, эвакуация гноя, дренирование.

Флегмона подвисочной ямкц - гнойное разлитое воспаление обы^ сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомически областей. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пр0 странства осуществляется' из оперативного доступа, используемого ^ I вскрытия флегмон соседних заинтересованных областей.

д 1V.

рзг

место разреза

wBiiHctoii

ОбОЛОЧЮ]

Рис. 23. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подвисочной ямки

Флегмона крыловидно-нёбной ямки \

Границы: передняя - задняя поверхность верхней челюсти; задняя-; большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидное кости; верхняя - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости; снизу-крылонебный канал; медиальная-наружная поверхность передней пла-L0tf* (стинки небной кости; латеральная - сообщается с подвисочной ямкой.

(ЪЛШ4 IwcN- Источники инфицирования

Чаще всего 81'8, реже 8 71 7 8 зубы, в результате распространения

инфекции из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств.

Характерные местные признаки

Жалобы: на головные боли, боли в области верхней челюсти, ирря-диирующие в глаз и висок.

Объективно. Состояние больного тяжелое или средней тяжести, i* пература тела до 40 °С, озноб. Изменение конфигурации лица за счет припух' лости в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушн0' жевательной областей, распространяющаяся на веки. При пальпации - боле3' ценность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при й8' давливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного пр0' цесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода пр^'

ерия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей опре-яется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края вечного отростка.

Оперативный доступ при абсцессе крыло-небной ямки внутрирото-й (см. абсцесс подвисочной ямки). При разлитой флегмоне подвисочной, олонебной областей с вовлечением в процесс смежных областей применя¬ли наружный оперативный доступ:

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз.

2. Наружный разрез проведенный в поднижнечелюстной области.

3. Отделение медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугри¬ста ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раз-гая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, рывают гнойник.

4. Для лучшего дренирования накладывается контрапертура в височ-

области. ,

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия клетчаточных пространств височной,

' височной области, крыловидно-небной ямки.

2. Источники инфицирования.

3. Клиника, диагностика флегмон височной области, подвисочной и ловидно-небной ямок.

4. Оперативный доступ дренирования гнойно-воспалительного очага.

Тесты

Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области .чаще всего бывает абсцесс:

1) в клыковой ямке;

2) в щечной облаете;

3) в крыло-небной ямке;

4) в подбородочной области;

5) в поднижнечелюстной области.

йпичным клиническим признаком флегмоны височной области является

1) отек крыло-челюстной складки; ;

2) отек и гиперемия щечных областей;

3) гиперемия и инфильтрат мягких тканей под скуловой дугой;

4) гиперемия и инфильтрат мягких тканей над скуловой дугой

5) инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстных и подподбородоч-

ной областях.

89

Тема Ха 10. Флегмона околоушно-жевательнрй, подмассетериальной

области. Топографическая анатомия клетчаточных пространств.

Источники инфицирования. Возможные пути распространения

инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Оперативный доступ дренирования

Цель занятия

Г. Ознакомить студентов с топографической анатомией околоушно-жевательной, подмассетериальной области.

2. Ознакомить студентов с основными источниками инфицирования.

3. На примере больных ознакомить студентов с клиникой, диагностикой флегмон околоушно-жевательной подмассетериальной области.

4. Ознакомить студентов с оперативным доступом дренирования.

Краткое содержание занятия

Флегмона околоушно-жевательной области

Топографическая анатомия

Границы: передняя - передний край жевательной мышцы, задняя - ли¬ния, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти, верхняя -скуловая дуга и часть височной кости с наружным слуховым проходом, ниж¬няя - нижний край тела нижней челюсти, наружная - кожа, внутренняя - ветвь нижней челюсти/шидовидный отросток с начинающимися от него мышцами; шилоподъязычнаягзаднее брюшко двубрюшной мышцы\

Послойная структура: под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, на¬правляющиеся к мимическим мышцам. Следующий слой - собственная фас¬ция околоушно-жевательной области, образующая влагалище для околоуш¬ной слюнной железы и' жевательной мышцы. Под околоущно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной вы¬ше мышцы. Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наруж¬ной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассе-гериальное) клетчаточное пространство.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области дермтт моляров и нижних егьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные ны кожи околоушно-жевательной области, вторичные поражейи в резуль-е распроетрднения инфекции по протяжению из щечной, виейчной облас¬ти, поджевателънбго пространства, околоушной слюнной железы, подвисоч-р ямки, а также лимфогенным путем.

Характерные местные признаки - -

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивно-. офаничение открываний рта, припухлость в околоушно*Жев£тельной области.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспали-4ного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гйперемирована. Паль-ия резко болезненна, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная "асти, окологлоточное пространство.

Методика операции вскрытия флегмоны клетчаточного

пространства околоушно-жевательной области (рис. 24, 25)

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезияна фоне пре¬дикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом ализации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожно-

звой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез Зи проводят через весь центр воспалительного инфильтрата параллельно

екции основных ветвей лицевого нерва.

При абсцессе подкожно-жировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-;ательной области разрез кожи проводят в поднижнечелюстной области парап-

>но и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого

"fa. ., -,. -.;:■

3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкож-й клетчатки над апоневрозом (f. parotideomassetenca) по направлению к "ФУ воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего "има, эвакуация гноя.

4. Дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками.

93

г д

Рис. 24. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожнржировой

клетчатки в верхнем отделе окодоушно-жевательной области

V- <С? «

\j \ разрез кожи ir \ подкожной

94

г д е

Рис. 25. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой

клетчатки в нижнем отделе окодоушно-жевательной области

■'■

Флегмона подмассетернального пространства

Источники проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в первую %едь, третьего нижнего моляра. Вторичное поражение в результате.рас-4 хранения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, оушной слюнной железы.

Характерные местные признаки

Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, рез-ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.

Объективно, Изменение конфигурации лица за счет большего коп¬ирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные овы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы сна-и и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта о ограничено из-за воспалительной контрактуры мьшщы.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка око-iHO-жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Методика операции вскрытия абсцесса и флегмоны подмассетериального клетчаточного пространства (рис 26)

1. Обезболивание - наркоз (в/в, ингаляционный) или местная инфиЛьт-онная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-М.Д. ву, В.М. Уварову, А.В, Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющего угла нижней -ти отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью преду-*дения повреждения краевой ветви лицевого нерва.

, 3. Расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны *ъ подкожной мышцы с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до по¬едая в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышць1.

4. Рассечение скальпелем жевательной фасции и пересечение части су-

';илия жевательной мышцы в месте ее прикрепления к нижней челюсти.

■ 5. Отслойка распатором сухожилия жевательной мышцы от н/ч и ытие гнойного очага, эвакуация гноя.

5. Дренирование, наложение асептической повязки.

95

к л ' м

Рис. 26. Основные этапы операции вскрытия абсцесса и флегмоны

подмышечного клегчаточного пространства (spatium submassetericum)

околоушно-жевательнои области

д

v4 ' М-* /U-

"""""A \<m masseter^

Л "

[ Л If а 1А'.1ЩЯк.Ш.1

Мтк/Щ*

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия околоушно-жевательной подмассетериа-^Ной области,

2. Основные источники инфицирования.

3. Клинику и диагностику флегмон околоушно-жевательной, подмассе-иальной области.

4. Оперативный доступ дренирования.

Тесты

Типичным клиническим признаком флегмоны околоушно-жевательной !области являются:

1) отек верхнего века; ':i

2) отек крыло-челюстной складки; .>,;г, м . •

3) отек и гиперемия щечной области; ;"'■' -" : j

4) гиперемия кожи в области нижней губы; ' ;* .

5) инфильтрат и гиперемия околоушно-жевательной области. Типичным клиническим признаком флегмоны околоушно-жевательной •областиявляется: ,< , .

1) отек верхнего века;

2) ограничение открывания рта;

3) отек крыло-челюстной складки;

4) отек и гиперемия щечной области;

5) гиперемия кожи в области нижней губы.

^Типичным клиническим признаком флегмоны околоушно-жевательной f области является:

1) только инфильтрат;

2) отек верхнего века;

3) только гиперемия кожи;

4) гиперемия и инфильтрат;

5) отек и гиперемия щечной области.

Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне околоушно-жевательной области чаще всего бывает абсцесс:

1) в клыковой ямке;

2) в щечной области;

3) в верхнечелюстной пазухе;

4) в подбородочной области;

5) в челюстно-язычном желобке.

Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне околоушно-жевательной области чаще всего бывает абсцесс:

1) в клыковой ямке;

2) в височной области;

3) в верхнечелюстной пазухе;

4) в подбородочной области;

5) в челюстно-язычном желобке.

97

Тема № 11. Общие принципы лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Физиотерапия и реабилитация боль¬ных с воспалительными заболеваниями ЧЛО

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с общими принципами патохенегической терапии.

Краткое содержание занятия

Лечение острых гнойных воспалительных процессов остается одной т актуальных задач хирургии вообще и хирургической стоматологии в частно сти. Эта задача может быть решена только при условии проведения комплек¬са лечебных мероприятий, которые включают в себя хирургическое, физиче¬ское, медикаментозное воздействие как на очаг воспаления, так и на организм в целом, использование средств, направленных на уменьшение гнойной ин¬токсикации, повышение резистентности организма.

Все больные с одонтогенными воспалительными заболеваниями должны получать комплексное лечение. Хирургический способ лечения больных с остры¬ми нагноительными процессами, остается незыблемым и заключается в широком вскрытии очага, всех карманов и затеков, по возможности полное иссечение нек-ротизированных тканей; эффективное дренирование гнойного очага; раннее за¬крытие раны с целью создания благоприятных условий для ее заживления.

Как неотложное мероприятие проводят хирургическое дренирование инфекционного очага (удаление зуба - источника инфекции, проведение внутри- и внеротового разрезов околочелюстных мягких тканей по поводу абсцессов и флегмон, остеоперфорация и внутрикостное промывание воспа¬лительного очага при одонтогенном остеомиелите, удаление секвестров и погибших зачатков при хроническом остеомиелите).

При проведении комплексной терапии следует исходить из индивиду¬альных особенностей больного и видоизменять лечение в зависимости от сте¬пени выраженности общих и местных проявлений. При назначении лечения необходимо учитывать характер и вид возбудителя, его устойчивость к анти¬биотикам, общее состояние больного и его возраст, характер местного про¬цесса; его локализацию и стадию развития.

Общие лечебные мероприятия, осуществляют для борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также коррекции нарушений в системе неснецифической и иммунологической резистентности. В комплекс общих лечебных мероприя¬тий входит симптоматическая терапия (борьба с болью, сопутствующими функциональными нарушениями органов и систем).

100

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию следует проводить с учетом особенно-ей инфекции в челюстно-лицевой области и разделением днтибактериаль-ix химиопрепаратов на группы для наиболее частого, применения (препара-; выбора), для тяжелых случаев и резервную* ,,..,;<; v . .„..г

Способы применения антибактериальных препаратовгори гнойной ин¬фекций в челюстно-лицевой области различны. Однако практически всегда ■-спользуют местное: лечение в виде растворов для кратковременного, фрак-яонного или длительноголщммшвания гнойной раны (хлоргекседин, диокси-:«. перекись водорода, перманганат калия, раствор гипохлорита Ъатрия^ Щ и np.J^aaeJ на водорастворимой основе ("диоксиколь?1, "левосин", "ле-меколь", 5 %^диоксидиновая, йодопироновая мази, 10 % мазь мафенида етата и др.), комплексных препаратов для местного, лечения ("Лизосорб1'. еральгим", " Апьги-маф"). ^Лестное воздействие всегда сочетается с общей гйбактериальной терапией?

Один из важнейших принципов антибактериальной терапии заключа¬йся в проведении ее по строгим показаниям, на основе точного диагноза и ания этиологического фактора заболевания (этиотропная терапия). ^^

Ряципняпьный попхоп к адаимикробной терапии основывается на вы-^ленииРидентификации и~тшределении чувствительности микроорганизмов зпре^шратам. Чем выше чувствительность, тем эффективнее лечение.

Антибиотики предпочтительнее комбинировать с синергистами. Необхо-

ю не только добиваться клинического эффекта, но и предотвращать быстрое

;звитие резистентной флоры. После проведения теста на чувствительность начи-

: лечение антибиотиком, соответствующим антибиотикограмме.

В отношении анаэробных микроорганизмов наиболее эффективны

кролиды, тетрациклин, полусинтётические пенициллины, левомецитин,

^иидщицин, некоторые цефалоспорины, а также доксицйклин, фузйдин,

тлазшк , ^ ; '

Фздультативно-анаэробные. бактерии проявляют избирательную чувст-

~ельность7Стафйлококки подвержены воздействию оксациллина, гентами-

на, фосфомицина, некоторых цефалоспоринов, эритромицина, тетр^цикли-

ристомицина, левомицетина й резистентны к наиболее чйстб применяе-

IM пенициллинам, сульфаниламидам. !

Кроме того, тактика атибактёрйальной терапий имеет определенную ецифику при разных формах гнойно-воспалительных заболеваний S челю-но-лицевой области и шеи.

При неодонтогенных заболеваниях (фурункулах, нагаоив1ш&ся"эшедерм6ид-гх, врожденных кистах, ранах травматшескогопроиойждеиия, не сообщающихся ii32cibj»olpja_Hjp.) к препаратам; вьйора относят оксацишдш, эритроадщ^, тет-; в тяжелых случаях - азлоциллин, гентамицин, левомицетин; препаратами ерваявляются цефуроксим, фосфомицин, доксицйклин.

101

* При одонтогенных воспалительных процессах (абсцедирующий лимфаде. нит, аденофлегмона, флегмона)в связис_преобладанием анаэробной и смешанной "флоры препаратами выбора служат: полусинтетические пеницидлиныТамлйвдл. лин, ка£&дапдаллин, ампиокс), стрептомицин, эритромицин, олеондомицин, тег. радиклин, нитазол, метранидозол, фурагин, фурозолидон; в*тяжелых случаях . гентамицин, аэлоциллин; препаратами резерваТшпочают: рифампицин, фо"сф0_ мицин, цефуроксим, цефатаксим, доксициклин, фурагин К.

f. При остеомиелите следует отдавать предпочтение прегга^атам^остео-

тропного действия (фузидин, линкомицин); в тяжелых случаях - pjuCJ2MmwHy,

, рифампицину. При этом надо учитывать, что ряд препаратов при благоприят-

ном^геченйи~больнь1е могут принимать внутрь^ а при тяжелом течении - па¬

рентерально. . »■ "

^Лри тяащшмлвченвд гнойно-воспалительного процесса пдоводагде-

гтесжшционную т^ерапию с внутгшвенным введением гемодеза, изотониче-

сшло^г^твора^слорида натрия, 5 % Г)^стаогЖТЗЙокозь1. рерполиглюкина,'рас-

творов "Дисоль", "Хлосоль". .. ~ -

Иммунотерапия

Воздействие на иммунную систему, определяемое как иммунотерапия и иммунокоррекция, включает иммунозаместительную терапию, иммуности-муляцию и выведение ингибирующих иммунологическую реактивность фак¬торов. С этой целью проводят гемодиализ гемосорбцию, иммуносорбцию, плазма- и лимфафарез.

Фармакологические препараты, влияющие на работу иммунной системы.

разделяются Ти^5мму^юстимуляторы, ^*1тм$}юш$р&^ты имму-

номодуляторц. В свою очередь, иммуностимуляторы делят н#синтетич$ский, iroj5MeHHeMjbjEjro^A^eiffi5„Pa3JIH4HbIX заболеваний (дещзис-гельминтов)~Т1 ес¬тественные (вакцины и эндотоксиньГ). Эти препараты различно воздействуют на активность Т-, В^веньев^им^нитета и систему фагшгит^уюш^к^клеток (на¬пример, метилур^шдо,делагил, нуклеиат натрия стимулируют активность Т-хелперов и фагоцитоз, а дек^йс-Т-супрессоров, ф^гогдатоз и тл)7

Гнрйная 2шрургическая инфекция вызывает вьграженнь1й_гиповитаминоз. Оеобещюрезко проявлдага^^^^^^^тнога витаминов^Сj*B. В фйзн слтйм широко npaKTHKyjOT_Ha3Ha4anrejBgTaMHHOB С, В1., &yS6JJ12J*P.

Чрезвычайно важная.т)йпь,_в комплексном лечении^б^ольнь1Х£о_стафилокок-ковой инфекцией принадлежит общеук^шшющей терапии. Повыгиение_за1ииШ-Ь'?; ащ_ортзнизма_^куществляется посредством регулярного ввёдения_крови. плазме сывороточного альбумина, антистафилококкового У-глобудина.

Местное лечение

Местное лечение при гнойном процессе - неотложное вмешательство по принципу экстренной хирургии.

102

После хирургического вмешательства при проведении местного лече-

ведущая роль принадлежит рациональному дренированию. Эффективное

'«ирование способствует также уменьшению болей, снижению интоксика-

и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию не-

"гоприятных условий для размножения микроорганизмов.

Для местного лечения используют препараты, подавляющие рост анаэро-

, диоксидин, левомицетин, грамицедин, неомицин. Они достаточно активны и

ношении факультативных бактерий. Практически не оказьшает влияние на

•ерии всех групп фурациллин (1:5000 поэтому его применение в качестве ан-

-птика при местном лечении, по-видимому, не целесообразно). Необходимую

бактериальную активность из группы антисептиков обеспечивают современ-

мошные химиопрепараты - антисептики, обладающие широким спектром

'микробного действия; йодопирон, бетадин, диоксидин; поверхностно-

вные антисептики - ЭДТА, кетамин АВ, этвний, катапол.

В отделении ЧЛХ, с успехом применяется раствор гипохлорита натия

' Н). Раствор ГХН-соль хлорноватистой кислоты, получаемый на аппарате

-4 путем электролиза изотонического раствора хлорида натрия. Раствор

обладает высокой антибактериальной активностью в отношении боль-

'хтва возбудителей одонтогенной инфекции.

Ддя_1;й фазы, раневого процесса (травматического воспаления) реко-

ованы современные лекарственные средства на гидрофильной основе, в

стве которой использована смесь полиэтиленоксидных гелей с разным

--кулярным весом, в соотношении 4:1. Полиэтиленоксидный гель раство^

гидрофильные и гидрофобные вещества, активно абсорбирует раневой

удат^хорошо наносится на раневуюповерхность, и р^швдйфно^по^ней

Ьр^деляясь^не препятствует физиологическим процессам^ в ране, хорошо

аетея, не травмируяТр^гуляцииТ ~

Принципиальное-отличие этих препаратов (''Ле^одеколь", "Левосин", ^ио^идановая и йр^югшгюшвая.шзи, "Д^тасизоль", "CyjbjtogoBrooJib'') зчаелса в высокой осмотической активности, обеспечивающей необхо-)ое дегидратЖйонное действие на ткани в очагеТвоспаления.

^о_1£фа1е_ране.вого процесса широко используют индифферентные ма-оторые не оказывают раздражающего действия на окружающие ткани J^BjnuHeBCKoro, винилин, облепиховое масло,^сок и_касло шиповника, "нхоэ, метилурациловая мазь, желе солкосерила и различные аэрозоли: *Ншоль!1, "Олазоль", "Левовинизоль").

В III фазе раневого процесса местно, как правило, используюусераш-стические средства для ускоретш^гаггелизагщии физиотерапевтические ТйдурьП(тепловые прогревания, элгатр^ф^орез ферментов и~др7) для пре-^ащецйя^бр^ования гипертрофических^ келлоидных рубцов. ~'

В последние годы все большее развитие получают патогенетические .оды лечения.

103

4MfflA^u'°^

.-. Больным с различными гнойными процессами в околочелюстных мяг¬ких тканях проводят физиотерапевтические процедуры: УВЧ, УФО, электро¬форез с линкомицинрм, облучение терапевтическими лазерными аппаратами ("Оптпдан", "Узор" и др.) в комплексе с другими методами лечения.

Одним из высокоэффективных и перспективных методов лечения вос¬палительных процессов является использование лазерной терапии при воспа¬лительных процессах в области лица и шеи.

Излучение гелий-неонового лазера (ГНЛ) оказывает положительный терапевтический эффект во всех фазах раневого процесса.

Широко используются физиотерапевтические методы: ультразвук, УВЧ-терапия, магнитотерапия, УФ-облучение, гипербарическая оксигенация (ГБО), магнитолазерная терапия, постоянное магнитное поле.

Контрольные вопросы

Принципы лечения абсцессов и флегмон ЧЛО:

а) антибактериальная терапия;

б) иммунотерапия;

в) местное лечение.

Тесты

1. В комплекс лечения флегмон височной области входит:

1) ГБО-терапия;

2) криотерапия;

3) химиотерапия;

4) рентгенотерапия;

5) электрокоагуляция.

2. В комплекс терапии флегмоны височной области входит:

1) лучевая терапия;

2) седативная терапия;

3) мануальная терапия;

4) гипотензивная терапия;

5) дезинтоксикационная терапия.

3. В комплекс терапии флегмоны височной области входит:

1) лучевая терапия;-.. 2) седативная терапия; :

3) мануальная терапия;

4) гипотензивная терапия; ,.',.

5) антибактериальная терапия.

4. В комплекс терапии подвисочной области входит:

.1) лучевая терапия;., ..,.'. 2); седативная терапия;

3) мануальная терапия;

4) гилотензивння терапия;

5) дезинтоксикационная терапия.

104

В комплекс терапии флегмоны подвисочной области входит:

1) лучевая терапия;

2) седативная терапия;

3) мануальная терапия;

4) гипотензивная терапия;

5) антибактериальная терапия.

В комплекс лечения абсцесса окологлоточного пространства входит:

1) ГБО-терапия;

2) криотерапия;

3) химиотерапия;

4) рентгенотерапия;

5) электрокоагуляция.

В комплекс лечения абсцесса окологлоточного пространства входит:

1) лучевая терапия;

2) седативная терапия;

3) мануальная терапия;

4) гипотензивная терапия;

5) дезинтоксикационная терапия.

В комплекс терапии абсцесса и флегмоны языка входит:

1) лучевая терапия;

2) гипотензивная терапия;

3) седативная тбрапия;

4) мануальная терапия;

5) десенсибилизирующая терапия.

В комплекс терапии абсцесса и флегмоны языка входит:

1) лучевая терапия;

2) седативная терапия;

3) мануальная терапия;

4) гипотензивная терапия;

5) дезинтоксикационная терапия.

. В комплекс терапии абсцесса и флегмоны языка входит:

1) антибактериальная терапия;

2) лучевая терапия;

3) седативная терапия;

4) мануальная терапия;

5) гипотензивная терапия.

Ситуационные задачи Задача № 1

Больной, 47 лет, доставлен в отделение ЧЛХ РКБ в состоянии средней тяжести с жалобами на припухлость лица слева, высокую температуру тела (39 °С).

Из анамнеза: заболевание началось 4 дня назад с появились боли в об¬ласти | 7, и припухлость в области левой щеки, увеличивающаяся со време-

нем При поступлении - сознание ясное, температура тела - 39,3°С, ЧСС - l 2% уд. в мин, А/Д -145/90 мм. рт. ст., ЧДД - 32 в мин.

При Осмотре: припухлость левой околоушно-жевательной области ц щеки слева, жожа гиперемирована, лоснится, в складку не собирается. Уча¬сток флюктуации кпереди от козелка уха на 4 см. Рот не открывается. Удается

рассмотреть разрушенный 7. Слизистая оболочка слегка пастозна в области

левой щеки.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план общего и местного лечения.

3. Возможные осложнения.

4. Проведите реабилитацию и диспансерное наблюдение больного.

Задачам 2 ,,

В отделение ЧЛХ РКБ доставлен больной 25-ти Лет втяжелом состоянии.

Из анамнеза: 3 дня назад почувствовал быстро нарастающее недомога¬ние, озноб, температура повысилась до 38,5 °С> глотание пищи затруднено, боль в подбородочной области. До этого длительное, время периодически

беспокоил 8|.

При поступлении: у больного состояние полузабытья, температура -39 "С, ЧСС -132 уд. в мин, дыхание с затрудненным вдохом, частота до 38уд. в мин.

При осмотре: плотный инфильтрат от подбородка до угла н/челюсти кожа над ним гиперемирована с участками цианоза; Над уровнем подъязыч¬ной кости отмечается размягчение. Акт глотания нарушен. Дно полости рта

инфильтрировано, плотное на ощупь, язык приподнят, отечен. 8-| с разру¬шенной коронкой.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения в стационаре.

3. Проведите реабилитацию и диспансерное наблюдение больного.

Литература: основная - 6, 8,12,13,16; дополнительная -1, 2, 3, 8,20,22,24-

106

"j*

с>-^

Тема № 12. Специфические воспалительные процессы; Ь елюстно-лицевой области. ВИЧ-инфекция, актиномикоз. Этиология. тогеиез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение актиномикоза челюстно-лицевой области. Туберкулез. Сифилис челюстно-лицевой области. Особенности клиники. Диагностика, лечение

Цель занятия

\. Ознакомить студентов с особенностями специфических воспали¬тельных процессов в ЧЛО.

2. Научить студентов диагностировать актиномикоз лица и шеи.

3. Ознакомить студентов с классификацией актиномикоза лица и шеи.

4. Научить студентов проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом и сифилисом полости рта, лица и шеи.

5. Научить студентов оказывать неотложную помощь, составлять план и проводить лечение больных с актиномикозом, туберкулезом, си¬филисом ЧЛО.

Краткое содержание занятия

Под специфическими процессами подразумевают очаги воспаления, обу--енные внедрением, активным размножением определенных микроорганиз-|друз актиномицетов, микобактерий туберкулеза, бледной спирохеты и т.д.), с деленными клиническими проявлениями в различных тканях.

В ряде^случаев актиномикоз, возможно и туберкулез, развивается на 1 аутоинфекции и снижения реактивности иммунной системы, обуслов-' ых патологическими изменениями в отдельных звеньях системы.

Специфический процесс развивается как экстремальная ситуация, ко¬да предшествует длительный симбиоз возбудителя и хозяина-носителя. В заимоотношениях и развитии спедифического воспалительного процесса ет роль длительная сенсибилизация, связанная с существованием одонто-ых и других очагов воспаления?!Хронические периодонтш^затруднен-прорезывание зубов,, татодогические десневые карманы, Оститы, лимфа-ты, хронические тонзиллиты, травмы создают фон вторичного иммуно-ацита, который возникает также при развитии различных бактериозов в ^удке, кишечнике, легких и т.д.

Трудности дифференциальной диагностики обусловлены не только

"жностью выявления возбудителя, но и наложением развития актиноми-

ного процесса на банальное воспаление, которое является обязательным.

им образом, в специфическом воспалительном очаге может присутство-

> как .банальная, так и специфическая флора.

107

Поскольку выделить специфический возбудитель довольно трудно, не¬обходимо рассматривать назначение специфической терапии как оправдан¬ный диагностический и лечебный прием.

В распространении специфических воспалительных процессов имеется определенная географическая избирательность, склонность к периодическим снижениям вирулентности возбудителя и, как следствие, снижение заболе¬ваемости, с последующей неожиданной активизацией, что в настоящее время отмечается в отношении туберкулеза.

Актиномикоз. Инфекционное заболевание, возникающее в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов).

Заболевание может поражать все органы и ткани, но чаще (80-85 % случаев) страдает челюстно-лицевая область.

Этиология. Возбудители актиномикоза - лучистые грибы. Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной.

В развитии актиномицетов значительную роль играют смешанная ин¬фекция - стрептококки, стафилококки, диплококки и другие кокки, а также анаэробные микробы/бактероиды, анаэробные стрептококки, стафилококки и др.^наэробная инфекция помогает проникновению актиномицетов в ткани челюстно-лицевой области и дальнейшему распространению их по клетча-точным пространствам.

Патогенез. Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают в ткани челюстно-лицевой области, и формирует¬ся специфическая актиномикозная гранулема или несколько гранулем.

В полости рта актиномицеты находятся в зубном налете, кариозных полостях зубов, патологических зубодесневых карманах, на миндалинах.

Ведущим механизмом является нарушение иммунной системы; пер¬вичные и вторичные иммунодефициты.

Большое значение имеют также местные факторы: одонтогенные или стоматогенные, реже тонзилогенные и рйногенные воспалительные процес¬сы, а также повреждение тканей, нарушающие нормальный симбиоз актино¬мицетов и другой микрофлоры.

Входными воротами чаще всего являются - кариозные зубы, патоло¬гические зубодесневые карманы, поврежденная и воспаленная слизистая обо¬лочка полости рта, зева, носа, протоки слюнных желез и др.

Актиномицеты от места внедрения распространяются контактным, лимфогенным и гематогенными путями.

"Инкубационный период - от нескольких дней до 2-3 недель, но может

1тродолж^с^1шееяцы. ——■ ~ ;

Патологическая анатомия

Излюбленное ме_сда раздцтия и распространения актиномикозного процесса - рыхлая &№дашггшп1ная_^ань. Специфические гранулемы, как

108

Правило формируются в подкожно-жировой ткани, сбединйтёльно-тканных

прослойках. ■ ^ га«т^—ЗДхщ— ■■>

Непосредственно вокруг колоний лучистых грибков происходит формиро-

^ние специфической гранулемы-друзы актиномицегов. По пфиффииэтодЗйЩ)

'разуется богатая толстостенными сосудами малого_калибра грануляционная

кань; состоящая го круглых, гшазмайгческйх^гпггелиоидньЫ^бгеток, фибрббЛа-

|ов. Здесь же обнаруживаются гигантские многоядерные клетки типа клеток

Нородных тел и ксантомные клетки, протоплазма которых насыщена мелкими

«пельками двоякопреломляющих липоидов холеетерин-эстеров. Последним

■инадлежит важная роль в образовании Дочерних актиномикозных гранулем,

хваты вая кусочки мицелия друз актиномицегов из центра специфической гра-

' лемы, макрофаги мигрируют в соседние с гранулемой ткани, где происходит

^разование вторичной гранулемы, подобной первичной, и далее такие же изме¬

нит происходат во вторичной и т.д. J>)*1* u^

В.центре актиномикозной гранулемы происходит некробиоз клеток и

распад. По периферии узла грануляционная ткань, созревая, подвергается

'тброзному замещению. '

Клиническая кардина-актиномикоза отличается значительным р'азно-

'р_азием, .Т.Г. Робуетова предлагает различать следующие формы заболева-

кожную,'-'пядинййзо.' подслизистую, слизистую, одонтогенную актино-

|1коз1гую гранулёму, подкошй^мёжмышечную (глубокую), актиномикоз

лфатйческих узлов, актиномикоз периоста челюстей, актиномикоз челю-

й, актиномикоз органов полости рта - языка, миндалин слюнных желез,

Зрхнечелюетн<Ш--назухи. ,:

Кожная форма: наблюдается сравнительно редко; Способствовать

звйтию заболевания могутодойтогенньге очаги, реже травмы кожи лица,

"олевание ^характеризуется спокойным хроническим течением, при отеут-

ии или небольших болевых ощущениях в очаге поражения, не сопровож-

тея подъемом температуры. tv^S '"•,

Наблюдается вошалительная инфилм(раиия *ожй,-которая постепенно

дэаничивается и уплотняется. Кожнъш покров расслаивается, и на поверхно-

лица возникают несколько пустул или бугорков или их слияние, покры-

trx истонченным поверхностным слоем жожи. ..ч.

Свищи образуются через значительный период времени и имеют тен-

^нщпо быстро: и самопроизвольно закрываться. Отделяемое из свищей скуд-

е, серозно-гнойное или кровянистое. ; ■:

Чаще всего кожная форма проявляется в гцечной, околоухцной, под-Шйчедюстнййобластях! ; 'м■""•' ':■■■'<■ "■-" ■"••"■■■■■■*■■■■•'-''"■' ■■ ■■ :■,••■..■■.-■■

ДйфферёнцнаЯБНыи диагноз в'Первую очередьпроводят с длительно щеегвующими сййщаМй на коже--яйца вследствииЯсроническйх' гранули-5щих периодонтитов. :;":;-'- ■'■'■•"~~~'

109

Подкожная форма характеризуется развитием патологического очага в подкожно^щрвой-хкани в непосредственной близости от одонтогенного очага, послужившего "входными воротами" для специфической инфекции.

Отличается длительным JH спокойным^ течением, протекает при нор¬мальной или субфебрильной температуре телаГПаттглогический очаг в под¬кожном слое у одних больных имеет тенденцию к абсцедированию. у других к преобразованию-и распространению на кожу и соседние ткани с редкими и незначительными обострениями.

Наиболее часто подкожные актиномикозные очаги локализуются в щечной надчелюстной и поднижнечелюстной областях.

Подслизистая форма развивается в подслизистом слое_чаще в резуль¬тате травмы, реже на фоне о донтогенной инфекции.

Заболевание протекает спокойно, не сопровождается повышением температуры тела и напоминает "холодные" абсцессы.

Процесс начинае/гся а появления инфильтрата в подслизистом слое, ко¬торый nocTene«i^orpaHH4HBaeTCHj^^nnorHjeiCH, спаивается со слизистой оболочкой, которая становится мутной, белесоватого цКй ическолько-етек-ловидной. Иногда видны включения в инфильтрат белесовато-желтых узел¬ков, напоминающих просяные зернышки.

Могут быть обострения процесса, сопровождающиеся увеличением отека соседних тканей, появлением незначительной болезненности в пора¬женном очаге и возникновением участка глубокой флюктуации.

Вскрытие гнойника и исследование материала позволяют обнаружит!» наличие специфической гранулемы.

Процесс локализуется в подслизистом слое ryj), щек, и ретромолярной ямке.

Актиномикоз слизистой оболочки рта встречается редко.

Травмирующими факторами могут быть инородные тела: ости злаков травинки, рыбные кости. Иногда больной травмирует слизистую оболочку острыми краями зубов.

Характеризуется медленным, спокойным течением, обычно не сопро¬вождается повышением температуры тела. Боли в очаге поражения незначи¬тельные.

При осмотре: поверхностно расположенный воспалителышй ин-

фильтрат с яр1<о^кРаснои слизистой оболочкой над ним. Часто наблюдается

распространение очапГнаружу,Т8сЖнчё1ше слизистой оболочки и при ее про¬

рыве - образование отдельных мелких свищевых ходов, из которых выбухают

фануляции. Они возвышаются над поверхностью окружающей слизистой

оболочки. -

-А Одонтогенная актиномикозная гранулема: в тканях териодонта первич¬ная актиномикоэная гранулема встречается нередко, но распознается с трудом.

Выделяют одонтогенную актиномикозную гранулему $_ коже, подко*' иой_клетчатке, подага¥истой~ткани, надкостнице челюсти.

ПО

При локализации в коже^подтодаой^клетчатке наблюдается тяж по "реходной складке, идущей от зуба к очагу в мягких тканях.

Одонтогенная актиномикозная гранулема в водслизистой_оеняве-.по-сти рта мало отличается от описанной^анее^картины, но тяж по переход-й складке бывает не всегда. Одонтогенная гранулема в надкосхнице. харак-ризуется медленным безсим^ггомным течением, при котором очаг под над¬костницей интимно связан^ по^женны^пер^одонтом. Процес£распростра-яется к с^изистой_оболочке, при очередном обострении она истончается, рразуедся_свищевой ход.

Подкожно-межмышечная форма: встречается^часто. Процесс развя¬жется в подкожной, подслизистой и межфасциальной клетчатке, распростра¬нен ш кожу, мышць^и,^шогда, челюстные кости.

Первые пегжоды болезни чхаракгершу^отся~развитием^ прогрессирующего

'палиггёльного отека в оксшочелюстньгх мягких тканях,_при локализации вблизи

-.вательньк _мыщц - огрздшчением открыванй^ййГуве^шчением^и шсждующим

тотнением регионарньгх лимфатических узлов. Haблюдaeт^JювыцюниeJгeмпe-

ры тела, лихорадачнаесосгогайёТ БошПдйштически отсутствуют. Часто про-

с длительное время правильно не диагносцируется и прбвЪдятлёчёТше по поводу

^гих заболеваний. Под влиянием этого лечения отмечают стихание острых сим-

мов болезни. Постепенно BocnajieinnjejiKaHii приобретают деревянистую плот-

гь. Происходит спаивание инфильтрата с кожей. На фоне одного из обострений

I виваетсяабсцедирование,' ~" . ,

'При подкожно-мышечной форме часто поражаются несколько смеж; *х областей.

Актиномикоз лимфатических узлов одна из наиболее распростра-ных форм заболевания (чаще у детей).

Поражаются преимущественно узлы поднижнечелюстной, шейной, 'челюстной и щечной областей. Возможна локализация процесса одновре-но в двух анатомических областях.

По характеру поражения лимфатических узлов актиномикозом процесс ет протекать в форме гиперпластического лимфаденита, абсцедирующего фаденита и, реже, аденофлегмоны.

Заболевание начинается с проявления припухлости и увеличения лим-

>ческого узла. Далее происходит медленное развитие инфильтрации тка-

и возникновение картины периаденита. На этой стадии больные, как пра-

о, получают банальную противовоспалительную терапию. Инфильтрация

'ни уменьшается, но полностью не исчезает; в области пораженного узла

'азуется ограниченный, спаянный с окружающими тканями, плотный и

болезненный инфильтрат. Постепенно центр очага размягчается, кожа над

аженным участком истончаемся, приобретая синевато-темный оттенок.

оисходит медленное абсцедирование пораженного лимфатического узла.

"разуется свищевой ход с незначительным гнойным или серозно-

Ш

кровянистым отделяемым. Из свища выбухают фануляции. Для заболевания характерно быстрое самопроизвольное закрытие свища, через 1-3 сут., реже -позже свищ может вновь открыться, и этот процесс повторяется неоднократ¬но. Течение заболевания имеет хронический характер, с периодическими обострениями. Лимфатические узлы могут уплотняться, создавая картину подвижной опухоли. В других случаях заболевание заканчивается распадом узла с отторжением его остатков через свищ наружу.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с -хгюни-ческим неспецифическим и туберкулезным лимфаденитами.

Актиномикоз периоста челюсти встречаетсГредко.

Клинически наблюдается плотный инфильтрат в преддверии полости

рта, сглаженность_шшнего_^вода. Слизистая оболочка над ним красная. Затем

инфильтрат медленно размягчается, ограничивается, при пальпации теани

болезненны. Вскрытие очага не всегда позволяет получить гной^часто отме¬

чается разрастание грануляций в области утолщенной и~частично расплавив¬

шейся надкостницы. _ . . ~

Рентгенологически: снаружи альвеол«^но^зае1И_освования тела че¬люсти и особенно гю^н^шнемукршо^ определяются рыхлые"'пёриоста;1ьныс утолщения неоднородаой_струк1уры.

Актиномикоз челюсти: первичный актиномикоз челюсти преимущест¬венно поражает нижнюю челюсть с локализацией воспалительных очагов в дж> тальных отделах тела, в области угла и ветви. Редко поражается верхняя челюсть. "Входными воротами" инфекции служат зубы, поврежденная слизистая оболочка при затрудненном прорезывании зубов, травме и нарушении кожных покровов.

Заболевание начинается остро, и может напоминать острый остеомиелит, со¬провождаться повышением температуры тела до 38-39 °С, иногда ознобами.

Очень часто процесс развивается медленно, исподволь, без выражен¬ных клинических симптомов, т.е., первично - хронически.

Наблюдается периодическое, припухание тканей соответственно пора¬женному участку кости, ограничение открывания рта.

В дальнейшем происходит утолщение челюсти, оно быстро нарастает и через 2-3 мес. от начала заболевания отмечается резкое увеличение его объема.

В ходе заболевания наблюдаются периодические, незначительные по силе обострения с повышением температуры теда, возникновением боли еше большим Офаничением открывания рта, связанным с поражением жеватель¬ных мышц.

.. Рентгенологическая картина весьма разнообразна при первичной дест¬

руктивной форме - наличие в кости одной или нескольких слившихся полос¬

тей, округлой .формы, не всегда четко контурированных. При внутрикостнои

актиномикотической гумме очаг резорбции может быть окружен зоной скле'

роза. Кроме того, отмечается уплотнение губчатого вещества в соседних с

внутрикостным очагом участках. .,, .. ч,,

112

Актиномикоз органов полости рта наблюдается редко. Поражение языка может возникнуть на почве травмы. Процесс лока-изуется на спинке и кончике языка и проявляется в виде' изолированных, ёбольших актиномикозных очагов.

В толще языка образуются ограниченные или разлитые плотные ин-«льтраты. Они склонны к абсцедированию и распаду, при интенсивной те¬рапии могут подвергнуться рассасыванию.

Актиномикоз слюнных желез может быть первичным и вторичным, ричиной развития может быть инфекция и инородное тело, но, в основном, Здание инфекции при респираторных, аденовирусных заболеваниях.

Клиническая картина: слюнная железа увеличена, уплотнена, грани-, 1 железы четко контурированы, кожа над ней не спаяна и в цвете не изме¬на. Слюна из протока не выделяется. Заболевание протекает спокойно, без лений интоксикации и повышения температуры тела, и часто напоминает льшие опухоли, нежели воспалительный процесс.

Вторичное поражение возникает при подкожно-мышечной форме, ак-номикозе лимфатических узлов.

Актиномикоз верхнечелюстной пазухи: встречается редко! Инфек-ш проникает одонтогенным или риногенным путем.

Клинически наблюдается затрудненное носовое дыхание, иногда гной-ie выделения из носа, передняя стенка верхней челюсти утолщена, слизи-ая оболочка верхнего свода преддверия рта мутная, инфильтрирована и аяна с надкостницей.

На рентгенограмме: гомогенное затемнение, при одонтогенной приро-можно видеть связь апикального очага с актиномикозным очагом в верх-челюстной пазухе.

Диагностика актиномикоза представляет известные трудности. С одной jbpoHbi, разнообразие клинических форм, с другой - несовершенство диаг¬ностических методов и средств для подтверждения актиномикоза.

Клинический диагноз актиномикоза должен подкрепляться исследова-ем отделяемого и обнаружением друз, диагностической кожно-длергической и серологической реакциями с актинолизатом, рентгенологи-JfCKHM и, в ряде случаев, патолого-морфологическим исследованием.

Для раннего выявления актиномикоза большее значение имеет целена-авленное исследование больных с вяло и длительно текущими воепали-льными процессами в ЧЛО.

, Дифференциальная диагностика. Актиномикоз дифференцируют от да воспалительных заболеваний: абсцесса, флегмоны, периостита и остео¬миелита челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухолей и опухолеподобных по-ажений - остеодистрофии, саркомы, рака нижней челюсти.

- Лечение: должно быть комплексным и слагаться из хирургического и "ртивовосналительного лечения, стимулирующей иммунотерапии.

113

Хирургическое лечение актиномикоза заключается

У1) в удалении зубов, явившихся "входными воротами" инфекции; /2) в хирургической обработке актиномикозных очагов в мягких и кост¬ных тканях, удаление участков избыточно новообразованной кости и в ряде случаев, лимфатических узлов, пораженных актиномикозным процессом.

Большое значение имеет уход за операционной раной после вскрытия абсцедирующих очагов и выскабливания специфической гранулемы.

При этом целесообразно использовать обработку тканей 2-_Х% раство¬ром йода. Имеет значение длительная аэрация; раны, которая обесценивается тампонированием ее йодоформной салфеткой.

Для лечения больных со всеми формами и стадиями актиномикоза применяют актинолизат. По методу Г.О. Сутеева актинолизагг_вводят подкож¬но иjHyjr£H\ft™e4HOj_fl6flacTb ягодиц по 2 мл. 2 раза в неделю всего 20 инъ¬екций. После курса лечения делают перерыв в теч^ние^е^яца7а~з1[теШ1рово-дят второй курс, иногда третий и т.д.

После~клинического выздоровления следует профилактический курс, состоящий из 10-15 инъекций актинолизата.

" """TlTIIHIiiiiiniiiiljIlinllHIII'TII'W

В качестве иммунотерапевтического средства рекомендуется актино-мицетная поливалентная вакцина (АПВ). Больным в стационарах приводят" 1 раз в неделю гемотрансфузию, всего 4-5j>a3. Общеукр_егишшцее лечение заключается в назначшЕГбольным витамина С, пшшвитамшюв, зкс^акта алоэ, глщр^тгальхшЯз кварцевого облучения.

Прогноз: в большинстве случаев благоприятный.

Профилактика: санация полости рта, повышенйе_общей JHLJIEPJHBOHH-фекционной защиты организма.

Туберкулез. Возбудителем заболевания являются микобактерии тубер¬кулеза. Внедрение микроорганизмов происходит двумя путями: непосредствен¬но при повреждении или воспалении слизистой оболочки, миндалин и других тканей и органов полости рта или при распространении инфекции по сосуди¬стому руслу (гемотагенно, лимфогенно) из отдаленных очагов (легкие, кости и т.д.). Различают две формы туберкулеза в ЧЛО - первичную и вторичную.

Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой облас¬ти возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица, при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение ЧЛО возникает при ак¬тивном туберкулезном процессе, когда первичный аффект находится в лег¬ком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патоло¬гического процесса.

При первичном туберкулезном поражении: на месте внедрения в кожу, после инкубации, которая длится 1-3 нед., возникает ограниченная припух¬лость. Постепенно формируется лапулезное, пузырчатое или пустылезное обра-

114

зование. После изъязвления, нагноения и отторжения корочки остается язва с '^неправильными, подрытыми краями, дно которой выполнено грануляциями и |мелкими желтоватыми узелками. Через 1-2 мес. первичная туберкулезная язва [рубцуется или, проявляет склонность к распространению в соседние органы, и ■отдельная язва преобразуется в обширную язвенную поверхность.

Первичное поражение ЧЛО сопровождается вовлечением в процесс ре¬гионарных лимфатических узлов. Обычно поражается одна группа узлов. Л/у k величиваются, спаиваются между собой в пакеты, размягчаются. Творожи-•тый некроз заканчивается расплавлением узлов, вскрытием и образованием вищей. Могут отмечаться фиброз и кальцификация узлов.

Вторичное туберкулезное поражение возникает у людей больных ту-"еркулезом, и служит, таким образом, проявлением генерализации процесса {гематогенным или лимфогенным путем. Вторичные очаги локализуются чаще всего в челюстях или скуловых костях.

Длительно существующий туберкулезный процесс в кости иногда сопровож¬дается множественными свищами, оставляющими обезображивающие рубцы.

На рентгенограмме выявляют ту или иную степень деструкции в виде |рчагов или зон ос геопороза.

Лечение больных туберкулезом состоит в соблюдении оптимального оздо-овительного режима, общеукрепляющей и медикаментозной терапии в возраст-1ньгх дозировках. Госпитализация рекомендована в следующих ситуациях:

- необходимость повторных посевов и биопсии для подтверждения диагноза;

- начало лечения и подбор адекватной терапии при тяжелых угро¬жающих жизни процессах;

- подбор химиотерапии на начальном этапе у младенцев и детей младшего возраста;

- необходимость хирургического вмешательства или проведение кортикостероидной терапии;

- сопутствующие заболевания, требующие стационарного лечения;

- тяжелые бытовые и социальные условия, препятствующие проведе¬нию адекватного лечения в домашних условиях.

Противотуберкулезные препараты, используемые для лечения: изо-ниазид (препарат выбора при всех формах ), рифампицин, этамбутол, стреи-•то.мицин, пиразиномид, натрия пара-аминосалицилат (ПАСК), этионамид. Лечение проводят в режиме монотерапии, двумя или тремя препаратами.

Лечение больных туберкулезом с поражением ЧЛО должно проводить¬ся совместно с фтизиатром.

Сифилис. Хроническое инфекционное венерическое заболевание, ко¬торое может поражать все органы и ткани, в том числе ЧЛО.

Возбудителем является бледная трепонема (спирохета), чаще всего ло-кализуется в лимфатической системе.

Заражение происходит половым путем, внеполовым путем (бытовое, сифилис); и внутриутробно (врожденный сифилис). Клиническая картина болезнь имеет несколько периодов: первичный, вторичный и третичный.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизи¬стой-оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра;

Во вторичном периоде чаще всего поражаете* слизистая оболочка по¬лости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы.

Третичный период сифилиса развивается через 3-6 лет и более после

начала болезни и-характеризуется образованием гумм. Гуммы могут Локали¬

зоваться на слизистой оболочке, надкостнице, костной ткани.

•; Цинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и

другими серологическими реакциями. ^ ,

■■"■•'Лечение проводится в специализированном венерологическом стацио¬наре или диспансере:'^'- -

: Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится и местная терапия. Оно заключается в промывании сифилитиче¬ских элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептически¬ми растворами; чаще всего 2 % раствором хлорамина? Каждые 3 дня избы¬точные грануляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.

Важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта. Уда¬

ляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет по-

лостйрта:' ■ ■ ' ■ " ■,':"

Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального ас¬пекта; важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, преду¬преждение трещин и эрозий в ней.

контрольные вопросы

1. Что такое специфический воспалительный процесс? ,,

2. Перечислите фррмы актиномикоза.

3. Назовите основные клинические симптомы актиномикотического процесса в челюстно-лицеврй области.

4. Назовите дополнительные методы диагностики актиномикоза че-люстноглицевойобласти. ..,,.,.<,-.., ,v.:.,...,,.....

5. Какие методы лечения актиномикоза ЧЛО Вы. знаете? ....■.'„..

6. Назовите основные клинические признаки туберкулеза и сифилиса челюстно-лицевой области,

116

Тесты

Возбудителем актиномикоза являются:

1) стафилококки;

2) стрептококки;

3) лучистые грибы;

4) кишечные клостидии;

5) туберкулезные микобактерии. ктиномикоз является:

1) пороком развития;

2) дистрофическим процессом;

3) опухолеподобным процессом;

4) специфическим воспалительным процессом;

5) неспецифическим воспалительным процессом, иагноз "актиномикоз "устанавливается на основании:

1) цитологического исследования;

2) рентгенологических данных;

3) клинического анализа крови;

4) серологического исследования;

5) исследования гормонального статуса:

линическая картина актиномикоза мягких тканей лица заключается:

1) в гиперемии кожи;

2) во множестве свищей на неизмененной коже;

3) в воспалительном инфильтрате деревянистой плотности без четких границ;

4) в воспалительном инфильтрате деревянистой плотности с чет¬кими границами.

'аиболее часто поражаются актиномикозом области:

1) шеи;

2) подбородочная;

3) подподбородочная;

4) височная, скуловая;

5) поднижнечелюстная, щечная, околоушно-жевательная. Рля иммунотерапии актиномикоза ЧЛО используют:

1) интерферон;

2) актинолизат;

3) стафилококковый анотоксин;

4) противокоревой гаммаглобулин;

5) стафилококковый иммуноглобулин, количество инъекций актинолизата на один курс лечения:

1) 5;

2) 12;

3) 15;

4) 25;

5) 35.

117

Туберкулезные поражения ЧЛО

Задача № 1

К врачу обратился больной 43 лет с жалобами на высыпания на слизистой оболочке полости рта, слабоболёзненные. Боли усиливаются при приеме пищи.

При осмотре на слизистой нёба, щек с обеих сторон определяются вы¬сыпания, напоминающие манную крупу, в некоторых местах имеются язвен¬ные дефекты слизистой округлой формы. Пальпаторно поднижнечелюстные, подподбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Из анамнеза жизни выяснилось, что больной страдает туберкулезом легких в течение 12 лет, периодически проходит специализированное лечение.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы исследования.

3. Назначьте соответствующее лечение.

Задача М 2

У больного, 35 лет, обратившегося к врачу жалобы на припухлость и сильные боли в области нижней челюсти справа, общее недомогание. Со слов больного болеет 7 дней. Накануне травмы в области челюстей, болей в зубах не отвечает.

При осмотре V области тела нижней челюсти плотный инфильтрат, пальпаторно болезненный, кожа не изменена. Со стороны полости рта: пере¬ходная скдадка нижней челюсти справа Отёчная, гйперемирована, выбухает в полость рта, пальпаторно резко болезненна. Зубы интактны, перкуторно без¬болезненны, патологической подвижности не отмечается. Иннервация тканей нижней челюсти не нарушена. Из анамнеза жизни больной в течение 5 лет страдает туберкулезом грудного отдела позвоночника. После периостотомии по переходной складке нижней челюсти справа получена творожистая масса с примесью геморрагического экссудата.

1. О каком заболевании можно подумать?

2. Как дифференцировать данное заболевание?

3. Что необходимо для дополнительного исследования?

4. Какова тактика лечения?

Литература: основная - 6,7,8,12,14; дополнительная - 4, 8,11,17, 22.

120