Энкопрез

Непроизвольное выделение кала может появиться у детей в возрасте, когда

контроль за работой анального сфинктера уже должен был сформироваться.

К возрасту 4-х лет энкопрез должен оцениваться как расстройство функций,

а не вариант развития или неправильного воспитания. Недержание может

быть постоянным или появляться как элемент регрессии, то есть поведения,

соответствующего более младшему возрасту и появляющемуся при тяжелых

заболеваниях. В 25% случаев в основе недержания кала лежат психогенные

факторы. Энкопрез обычно связывают с недостатком родительской любви,

отрывом от матери, с доминирующей придирающейся матерью и сверхтребовательными

родителями. У некоторых детей, впервые помещенных в стационар,

круглосуточные ясли, детский сад, детский дом, может развиться

недержание кала, однако, оно обычно прекращается после привыкания ребенка

к новому окружению.

Сепарационная тревога

Сепарационная тревога проявляется постоянным беспокойством ребенка

по поводу «возможного» отделения его от матери или другого лица, к которому

он наиболее сильно •привязан. Сепарационная тревога выражается в страхе

исчезновения этого человека, боязни быть потерянным или похищенным.

Возникают вспышки раздражения с плачем, требованиями не покидать его,

не оставлять одного дома. Ребенок боится выходить из дома, расставаться с

семьей. Всегда есть симптомы соматических расстройств: нарушается сон,

появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушается аппетит, отмечается

потеря массы тела.

Синдром депривационной предречевой ретардации

Нарушения взаимоотношений в системе «мать—дитя», полная деприва-

ция могут привести к недифференцированному крику-плачу, отставанию в

развитии модулированных вокализаций (гукания, гуления, лепета, двуслогового

лепета), снижению или отсутствию звуко- или слогоимитации. Этот

синдром может быть в более легком или более тяжелом вариантах. При последнем

наряду с предречевыми нарушениями имеются проявления анакли-

тической депрессии: отсутствие положительных эмоций, зрительного и

слухового сосредоточения, двигательная заторможенность, регресс поведенческих

навыков, патологические привычные действия [Микиртумов Б. Е.,

Гречаный С. В., 1996; Гречаный С. В., 1998].

Невропатия

Этот синдром — недостаточность вегетативной регуляции конституционального

или рано приобретенного смешанного происхождения. В последнем

случае в патогенезе невропатии большую роль играет эмоциональное

напряжение ребенка, вызванное нарушенными взаимоотношениями в диаде

«мать—дитя» или в семье в целом. К их числу можно отнести неадекватные

условия режима, вскармливания и ухода, искажение материнского отношения.

Невропатия составляет 10,1% от общего числа пограничных

психических расстройств в младенчестве. Патологическое соматовегетатив-

ное реагирование наблюдается чаще и может встречаться еще до 6—7 месяцев.

В дальнейшем формируются расстройства эмоционально-волевых

реакций, нарушения внимания, психомоторики, расстройства коммуникативных

функций. К 1,5 годам синдром невропатии приобретет отчетливые

клинические черты. Появляются элементы личностных реакций в виде повышенной

чувствительности к внешним и внутренним раздражителям.

Симптоматика невропатии складывается из расстройств сна: изменений его

продолжительности, глубины, нарушений засыпания и пробуждения,

инверсии сна и бодрствования, двигательных феноменов во сне (вздрагиваний,

бруксизма, яктаций, сосания пальцев), общей возбудимости, желудочно-

кишечных расстройств, нарушений инстинктивной деятельности (аппетита).

Позже могут присоединиться различные страхи, реакции пассивного

протеста, невротические реакции даже на незначительные трудности и соматические

недомогания. Дети, страдающие невропатией, отличаются очень

выраженной привязанностью к матери, затруднениями в общении с другими

людьми, необычной заторможенностью в новой обстановке. Они плохо

включаются в ситуацию, активность при контактах незначительна, отвечают

тихо или вовсе отказываются от общения. Двигательная активность при

выполнении тестовых заданий легко затормаживается, моторика производит

впечатление неловкой. Неврологических симптомов не обнаруживается,

интеллектуальное развитие без отклонений.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Обследование желательно начинать с опроса родителей. Беседу с ними

следует проводить в отсутствии сына или дочери, так как даже детей раннего

возраста это может обеспокоить. Самим родителям также будет трудно сосредоточиться,

их все время будет отвлекать состояние и поведение ребенка.

В этой ситуации им сможет помочь кто-либо из близких родственников, занимаясь

с ребенком во время разговора с врачом. Желательно начинать беседу

с жалоб, предъявляемых родителями. Знание того, что их беспокоит, сосредоточит

обследующего на обстоятельствах, которые могли быть наиболее

вероятными факторами, участвовавшими в возникновении определенных

расстройств. В числе обсуждаемых тем должна быть семья ребенка: генетические,

психологические характеристики, соматическое здоровье, возраст,

профессиональные вредности отца и матери и многое другое, что сможет прояснить

особенности семейных взаимоотношений, а так же модус воспитания

ребенка. Следующая тема — течение беременности и все вредности, которые

перенесла будущая мать в это время: психотравмирующие факторы, болезни,

физические и химические воздействия, а также возможные осложнения вынашивания

плода. Особого внимания заслуживают особенности течения родов

и послеродового периода. Личный анамнез ребенка, отражающий темп

психосоматического развития ребенка, должен быть дополнен оценкой состояния

психического и соматического здоровья матери и ее взаимоотношений

с отцом младенца. Важно не только учесть возможные соматические расстройства

и отклонения в развитии, но и отметить психологические трудности,

возникавшие на коротком жизненном пути малыша (передача на воспитание

другому лицу, частые разлуки с матерью, раннее помещение в детское учреждение,

госпитализация, постоянные ссоры родителей, беспокойная домашняя

обстановка). У проводящего обследование должно сложиться представление

о темпераменте (врожденных особенностях психики) ребенка. Оценка

активности, ритмичности психосоматических проявлений, степени адаптивности,

реагирования на новизну, порогового уровня раздражителей, интенсивности

реакций, качества настроения, отвлекаемости и объема внимания

позволит врачу и психологу понять поведение ребенка в конкретной обстановке

семьи или учреждения. Кроме того, знание темперамента ребенка необходимо

для правильного прогноза его приспособления к социальной среде

и для назначения необходимых мер психологической и социальной поддержки.

Обследование самого ребенка должно проводиться при соблюдении ряда

условий: в оптимальное для него время, вместе с близкими ему людьми, в

процессе взаимодействия с матерью (кормление, пеленание, общение, игра).

Желательно пользоваться теми или иными стандартными формами обследования.

Для полного представления о ребенке необходимо изучить его социальные

возможности, эмоциональное развитие, когнитивный уровень, сфор-

мированность речи, двигательную умелость, уровень физического развития,

темперамент, характер привязанности к родителям. С этой целью используют:

1) анамнестические сведения, полученные от родителей, других лиц участвующих

в воспитании ребенка;

2) результаты наблюдений за взаимоотношениями родителей с ребенком

во время игр;

3) итоги наблюдений за взаимоотношениями ребенка с врачом, психологом

или педагогом в процессе выполнения тестовых или не тестовых

заданий;

4) оценка психомоторной зрелости ребенка по какой-либо методике

5) результаты наблюдений за реакцией ребенка на разлуку с родителями и

их возвращение;

6) история болезни (амбулаторная карта), карта новорожденного, заключения

психолога, характеристика педагога.

Диагноз психосоматического расстройства ставят на основании результатов

обследования семьи и ребенка. Самое существенное для выявления психосоматического

расстройства — наличие жизненных трудностей в семье ребенка

в целом, у матери, отца, самого ребенка или других членов семьи,

эмоционально тесно связанных с родителями. Могут потребоваться значительное

время, дополнительные исследования и большое терпение в работе с

родителями, которые не всегда умеют, а иногда и не хотят сотрудничать с врачами.

Характер трудностей, способных вызвать обсуждаемые расстройства у

детей, описан выше. Следует также учитывать многие другие факторы, участвующие

в возникновении (патогенезе) психосоматических расстройств (наследственную

предрасположенность, функциональную или анатомическую

слабость пострадавших органов или систем, особенность психики и нейро-

динамических сдвигов ребенка и др.). Для систематики диагностированных

психосоматических расстройств у детей раннего возраста можно пользоваться

Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а также

Руководством по диагностике и статистике психических болезней Американской

психиатрической ассоциации с разделом по детской психиатрии

22, 23. 1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности

преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без

недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху

лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае

неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на

те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном

прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе

близких, своего дела.

2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении

неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и

даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной

информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный

поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные

данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем

собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания

других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего

тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и

иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них

окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание

несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия

лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного

обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в

возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания

вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в

успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к

результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при

настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее

волновало.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости».

Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при

неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко

изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами.

Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать

облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего

касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач

лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе,

1

Клиническая психодиагностика

семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более,

чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном

неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения

о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать

неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни

или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой

для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с

этим.

9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и

окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их

вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить всё

и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на

себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только

«конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое

особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко

наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению.

Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все,

несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут

неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о

возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни,

приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным

заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими

средствами».

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести

болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся

с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все

время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло

возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь–результат чьего-то злого

умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление

приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств

халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования

наказаний в связи с этим. Система отношений, связанных с болезнью, может не

укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных

типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-

анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может

еще не сложиться в единый паттерн – тогда ни один из перечисленных типов не

может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены

более или менее равномерно.