Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок нормальный, в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 78 ударов в минуту. АД 115/65 мм рт. ст..
Границы относительной сердечной тупости:
- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;
- левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -
левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон
громче I. Шумов нет Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены.
При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой,
тыльной артерии стопы отмечается пульсация.
Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
АД – 110/70мм рт.ст.
.
Система органов пищеварения.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается.
Печень и селезенка не пальпируются.
Размеры печени по Курлову.
Линия |
Размер |
Передняя подмышечная |
9 см |
Среднеключичная |
8 см |
Правая окологрудинная |
7 см |
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Заднепроходное отверстие без особенностей. При пальцевом исследовании прямо кишки: тонус сфинктера достаточный, инфильтраты, опухоли не определяются. Предстательная железа эластичная, не увеличена.
Система органов мочевыделения.
Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.
Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение подавленное. Мененгиальные симптомы отсутствуют.
Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Слух, обоняние сохранены в полном объеме
ЛОР-статус
Нос и околоносовые пазухи
Наружный нос:не зменен,места выхода тройничного нерва на лице безболезненны
Дыхание через нос :затруднено
Преддверие: сужено справа
Носовые ходы :слизисто-гнойное отделяемое
Обоняние сохранено
Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна
Носовая перегородка: по средней линии
Полость рта
Открывание рта свободное,безболезненное,слизистая бледно-розовая
Язык чистый, влажный
Зубы здоровы
Ротоглотка
Небные дужки: хорошо контурируются
Небные миндалины: не выступают из-за небных дужек, поверхность гладкая, лакуны не расширены, слизистая не выпячивается из лакун, содержимого в лакунах нет.
Задняя стенка: слизистая оболочка розовая ,гладкая, глоточный рефлекс повышен.
Носоглотка
Хоаны: свободны
Свод:свободен
Устья слуховых туб: хорошо контурируются
Гортаноглотка
Язычная миндалина не увеличена, налета нет
Валекулы:свободны ,слизистая бледно-розовая
Грушевидные синусы: раскрываются хорошо при фонации
Гортань
Наружный осмотр:контурируется хорошо ,пассивно подвижна,правильной формы, есть положительный симптом «хруста хрящей» гортани
Слизистая оболочка надгортанника ,черпаловидных складок, черпаловидных хрящей,межчерпаловидного пространства бледно-розовая, влажная, гладкая.
Голосовые складки:белесоватые,чистые,при фонации смыкаются полностью.
Подскладочное пространство: свободное, слизистая розовая, голос гнусавый .
Одышка: нет
Стеноза гортани нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб :заложенность носа, головные боли, слабость ,повышение температуры. Анамнеза заболевания:, больна в течение двух недель, когда появился насморк, слабость, недомогание, затруднение дыхания через нос ,головная боль при работе в наклон , слизистое отделяемое , обратилась в поликлинику, где было назначено лечение: местно сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия (альбуцин). После начатого лечения отмечал улучшение общего состояния, но через неделю почувствовал себя хуже, появилась головная боль, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобных долях , с чем больная повторно обратилась за медицинской помощью и 15.12.2011.Данных осмотра: затруднение дыхания, гиперемированная слизистая, отделение слизисто-гнойного секрета из носа.
Выставлен предварительный диагноз: острый фронтит.
Дополнительные методы исследования
1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография лобных пазух в прямой и боковой проекции
Результаты лабораторных и других вспомогательных методов.
ОАК от 15.12.2011
Er – 4,6 x 1012 /л,
Hb – 146 г/л,
Le – 8,8 x 109 /л,
Э – 3,
С – 67,
Л – 25,
М – 5,
СОЭ – 10 мм/ч.
Заключение: в пределах нормы.
ОАМ от 15.12.2011
Цвет – св-ж,
реакция – кислая,
УВ – 1018,
прозрачность – прозрачная,
белок – нет,
сахар – нет.
Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр,
лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Заключение: в пределах нормы.
R-графия околоносовых пазух прямой проекции
Затемнение нижних двух третей правой лобной пазухи
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб на головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобных долях, заложенность носа, затруднение носового дыхания, отделяемое слизисто-гнойного характера, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов; на основании данных анамнеза заболевания и жизни: частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение; на основании объективного исследования больного: при перкуссии лобной пазухи отмечает болезненность с правой стороны , можно предположить диагноз: острый гнойный правый фронтит.
Обоснование диагноза: острый - т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели.
Гнойный - на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода и затемнение лобной правой пазухи на 2/3 . При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность с правой стороны, что указывает на локализацию процесса.
Лечение Оксиметазолин, закапывать по 2-3 капли в каждую половину носа 3-4 раза в день. Цефтриаксон 1.0 на новокаине 0.25%-5.0 внутримышечно
Таблетки « Диазолин» 0.1
По 2 таблетки 2 раза в день
Таблетки «АЦЦ-лонг» 60.0
По 1 таблетке 1 раз в день
Цитрамон 0.5
По 1 таблетке 1 раз в день
Местное лечение:
Озокерит на область лобных пазух