- •Содержание.
- •Общие сведения (паспортные денные).
- •1.Анамнез настоящего заболевания.
- •2.Общий анамнез
- •3. Анамнез жизни
- •Объективное исследование.
- •Локальный статус
- •Дополнительные методы обследования.
- •Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
- •1) Общий анализ крови
- •2) Биохимический анализ крови
- •3) Общий анализ мочи
- •Обоснование клинического диагноза.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Рекомендации.
- •Прогноз.
Локальный статус
(Status localis)
В левой паховой области – грыжевое выпячивание размером 5*4 см , безболезненное, не урчащее при пальпации, дольчатой консистенции, вправимое в горизонтальном положении. Ход грыжевого мешка прямой.
Дополнительные методы обследования.
Лабораторные исследования: полный анализ крови,полный анализ мочи, копрограмма и реакция на срытую кровь, биохимическое исследование крови, исследование желудочного и дуоденального содержимого.
Инструментальные исследования: рентгенография органов брюшной полости, данные эндоскопического и ультразвукового исследования, ЭКГ.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
1) Общий анализ крови
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на групповую и резус принадлежность:
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
2) Биохимический анализ крови
АЛТ 44,3
АСТ 56,9
Коэф. де Ритиса 1,28
Билирубин общий 61,7
Билирубин прямой 13,9
Билирубин непрямой 47,78
Мочевина 5,9
Общий белок 72 г/л
Альбумин 45,5 г/л
Глобулин 26,5 г/л
3) Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый.
Прозрачность прозрачная.
Отн. плотность 1014
Белок нет.
Эпителий нет.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Эритроциты нет.
Бактерии нет.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больной (жалобы на выпячивание овальной формы небольших размеров в левой паховой области ,возникающее в положении стоя, в положении лежа исчезает, тупые боли в этой области), на основании данных развития заболевания(с лета 2011 года , когда появилось выпячивание в левой паховой области), на данных анамнеза, на данных объективных исследований (в левой паховой области –небольшое грыжевое выпячивание овальной формы, не исчезающее в горизонтальном и вертикальном положении,), на основании данных дополнительных методов исследования (общего анализа крови, биохимического анализа крови (повышенное содержание общего- прямого и непрямого билирубина ),общего анализа мочи), ставлю клинический диагноз основное заболевание- левосторонняя косая паховая грыжа.
Дифференциальная диагностика.
Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму.
Бедренная грыжа в отличии от косой паховой грыжи чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак – симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная – ниже и латеральнее.
При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не измеряется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, повышения температуры, болезненность при пальпации.
Обоснование окончательного диагноза.
Исключая заболевания: прямую паховую грыжу, бедренную грыжу, лимфаденит ставлю окончательный диагноз – левосторонняя косая вправимая паховая грыжа.
Лечение.
Оперативное лечение.
Показание к операции: левосторонняя косая вправимая паховая грыжа. Название операции : грыжесечение слева. С премедикацией и под местной анестезией.
Консервативное лечение.
Режим: стационарный.
Лекарственная терапия:
Rp: Sol. Analgini 5% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
D.S. Внутримышечно, при болях.
Rp: Sol. Promedoli, 2% - 1,0
D.S. Внутримышечно в 15 часов и перед сном в день операции.
Эпикриз.
Больная Савинова Дарья Сергеевна
Находилась на лечении с 31.08 по 05.09.11.
Клинический диагноз: левосторонняя косая вправимая паховая грыжа.
Лечение:Оперативное: 31.08.11 с согласия больного произведена операция – Грыжесечение слева. Пластика местными тканями по Постемпскому. Операция прошла без особенностей. В послеоперационном периоде осложнений нет.
Консервативное: Промедол, 2% - 1мл; Анальгин, 5% - 2 мл + Димедрол, 1% - 1 мл.
Течение заболевания в период пребывания в клинике без осложнений.
Состояние при выписке: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 84 в минуту. АД – 130/80. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
St. localis: Послеоперационная гранулирующая рана чистая,без признаков воспаления, зажвает первичным натяжением.
Результаты исследований:
Общий анализ крови: без патологии.
Анализ мочи: без патологии.