(Обязательное)

НПС _____________________                                                 Утверждаю

наименование                                                              Начальник НПС

__________________

подпись

«___» ___________ 200_ г.

АКТ № _________ на выполненную очистку резервуара № ______

«____» __________ 200 г.                                                                                         (НПС)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта)

Комиссия в составе представителя НПС

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

ответственных лиц по очистке

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела осмотр

_________________________________________________________________________

(тип и номер резервуара)

после очистки из-под

_________________________________________________________________________

для заполнения, обследования, ремонта и т.д.

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

(оценка)

Председатель комиссии ____________________

(подпись)

Члены комиссии:

представитель резервуарного парка ____________________

(подпись)

представитель пожарной охраны ______________________

(подпись)

ответственный представитель ремонтной организации ______________________

(подпись)

НПС _______________________                                             Утверждаю

Наименование                                                   Начальник НПС

____________________

подпись

«___» _________ 200_ г.

АКТ № _________ «____» __________________ 200_ г. готовности резервуара к огневым работам

Основание:

________________________________________________________________________

(приказ, распоряжение и т.д.)

составлен комиссией:

председатель: главный инженер НПС

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

члены комиссии:

представитель резервуарного парка

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

представитель пожарной охраны

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

ответственный представитель ремонтной организации

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

В период с _________ по __________ комиссия провела проверку готовности

________________________________________________________________________

(наименование и номер резервуара)

к производству нижеследующего ремонта с ведением огневых работ:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(перечислить работы, которые будут произведены)

В процессе подготовки

________________________________________________________________________

(наименование, номер резервуара)

к производству ремонта с ведением огневых работ выполнено:

1. Резервуар очищен

________________________________________________________________________

(указать качество очистки, соответствие ее ведению огневых работ)

2. Соединены все трубопроводы с установкой диэлектрической прокладки, поставлены металлические заглушки и составлена схема их установки, которая приложена к разрешению.

3. Проведен анализ воздуха для определения возможности ведения огневых работ внутри резервуара

________________________________________________________________________

(тип и номер резервуара)

после отглушения всех трубопроводов (см. справку лаборатории № _________

от _______________)

(дата)

4. Все задвижки на соседних резервуарах и трубопроводах, водоспускные краны,

колодцы, канализация и узлы задвижек (во избежание загорания паров нефтепродуктов) прикрыты войлоком (в жаркое время войлок смачивается водой).

5. Подготовлены пожарный инвентарь и средства пожаротушения (песок, лопаты, кошма, огнетушители).

Председатель комиссии ___________________

(подпись)

Члены комиссии:

представитель резервуарного парка ___________________

(подпись)

представитель пожарной охраны ___________________

(подпись)

ответственный представитель ремонтной организации _____________

(подпись)