3. Фиброматоз десен.

Фиброзное разрастание может локализоваться на любом участке слизистой оболочки полости рта и является след­ствием постоянного раздражения этого участка. У детей, имею­щих привычку кусать губы, щеки, язык («самоедство»), фиброз­ные разрастания имеют различную форму, покрыты гладкой слизистой оболочкой.

Фиброзные разрастания могут появиться па десне при разд­ражающем действии неправильно наложенной пломбы, травме острыми краями зубов и т. д. Длительное время фиброзные раз­растания такой локализации описывали как «фиброзный эпу­лис».

При гистологическом исследовании патологически изменен­ных тканей выявляют их хорошую васкуляризацию вследствие присоединения воспаления. Часто обнаруживают коллагеновые волокна.

Лечение заключается в устранении раздражающего фактора и иссечении разрастаний.

Фиброматоз десен — это опухолеподобное бугристое разрастание плотной фиброзной ткани, иногда захватывающее значительные участки десны, покрывающей альвеолярный от­росток с наружной и внутренней стороны (рис. 3).

Одни авторы относят фиброматоз десен к хроническим вос­палительным процессам, другие считают его истинным новооб­разованием. А. И. Евдокимов и Г. А. Васильев (1959), В. Ф. Ер­молов (1967) и др. относят фиброматоз к фибромам. Многие ^авт°ры указывают на наследственный характер этого заболева­ния. Я. М. Биберман (1959) описал больную 15 лет с фиброма-

43

4. Периферическая гигантоклеточная гранулема переднего отдела нижней челюсти.

пространяющиеся с поверхности в глубину и по форме напоми­нающие неправильный треугольник, обращенный вершиной в сторону основания альвеолярного отростка челюсти. Контуры участка деструкции нечеткие, смазанные, периостальная реакция отсутствует.

А. И. Евдокимов (1964) считал, что основной зоной роста эпулиса являются ткани периодонта, поэтому зуб, расположен­ный в зоне разрежения кости, подлежит удалению. Сохранение зуба ведет к рецидиву новообразования.

Лечение хирургическое — иссечение эпулиса в пределах здоровых тканей с разрушением зоны роста и сохранением по возможности стоящих рядом зубов.

2.4. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухоли слюнных желез в детском возрасте встречаются редко и составляют 5% опухолей челюстно-лицевой области [Колесов А. А., 1970].

Предложенная ВОЗ Международная гистологическая клас­ сификация опухолей слюнных желез (МГКО, серия № 7) [Thackrey А. С., 1972]! апробирована во Всесоюзном онкологи­ ческом научном центре АМН СССР (ВОНЦ АМН СССР). От­ мечено, что она может служить рабочей схемой, отражающей современное состояние проблемы опухолей слюнных желез, и может быть использована в практической работе [Белоус Т. А., 1978]. «к

46

Международная гистологическая классификация ВОЗ (серия №7)

I. Эпителиальные опухоли.

А. Аденома

^ы 1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).

2. Мономорфные аденомы: а) аденолпмфома; б) оксифильная аде-

нома; в) другие типы. R. Мукоэпидермоидная опухоль. В. Ацинозно-клеточная опухоль. Г. Карциномы.

.

_

. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).

. _ Эпидермоидная карцинома.

4._ Недифференцированная карцинома.

5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли. А. Доброкачественные.

1. Гемангиома.

2. Гемангиоперицитома.

3. Неврилеммома.

4. Нейрофиброма.

5. Липома. Б. Злокачественные.

1. Ангиогенная саркома.

2. Рабдомиосаркома.

3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).

III. Неклассифицированные опухоли.

IV. Сходные опухолеподобные поражения — доброкачественное лимфоэпите-лиальнос поражение, сиалоз, онкоцитоз.

В этом разделе рассмотрены в основном эпителиальные опу­холи слюнных желез. Неэпителиальные новообразования, лока­лизованные в слюнных железах (главным образом гемангиома и лимфангиома), описаны в разделе «Опухоли мягких тканей различных анатомических областей», так как по генезу и клини­ческой картине они идентичны подобным новообразованиям дру­гих локализаций.

Наряду с этим в раздел включены кисты больших и малых слюнных желез (согласно МГКО, серия № 4 — слизистая, или ретенционная киста), что объясняется сходством клинической картины кист и опухолей и необходимостью проведения диф­ференциальной диагностики. •-

Эпителиальные опухоли слюнных желез. Подобные опухоли У детей встречаются редко. Так, из 231 наблюдавшегося нами больного детей в возрасте до 10 лет было только 2 и от 12 до 16 лет— 12.

Аденомы. Полиморфная аденома, или так на­зываемая смешанная опухоль, наиболее часто встреча­ется в слюнных железах, преимущественно в околоушных и поднижнечелюетных, а также малых железах мягкого и твер­дого неба. Обычно опухоль развивается _ в. вяде одного узла, Растет медленно, не прорастает "окружающие ткани, имеет фиб­розную капсулу, не дает метастазов, не склонна к рецидивам. Постепенно увеличиваясь, опухолевые разрастания иногда мо-

47

гут достигать весьма значительных размеров. В типичных случаях диагностика смешанной опухоли не представляет трудностей. Такие опухоли наблюдаются у детей старшего возраста и подростков, но иногда встречаются у детей грудного возраста. Описаны единичные случаи врожденных полиморфных аденом. Ряд авторов относят полиморфные аденомы к тератоидным об­разованиям, т. е. возникшим из двух зародышевых листков — эк-то- и мезодермы.

Макроскопически (на разрезе) эти опухоли или довольно однородные, плотные, белого цвета, или в них отмечаются уча­стки ослизнения мягкой, студневидной, а иногда хрящеподобной консистенции с островками костной ткани.

Лечение полиморфных аденом хирургическое. Они нечувст­ вительны к лучевой терапии [Алексеева С. И. и др., 1977; Солнцев А. М., Колесов В. С., 1981]. ^J

Мономорфная аденома, или аденолимфома,— дизонтогенетическое новообразование слюнных желез— локали­зуется преимущественно в околоушной слюнной железе, харак­теризуется сочетанием железистого и лимфоидного компонен­тов. Эти опухоли выявляют исключительно редко у детей в воз­расте 12—16 лет. Их клиническая характеристика мало чем отличается от таковой так называемых смешанных опухолей или кист этой локализации. В нашей клинике на лечении нахо­дилось только 2 подростка с аденолимфомой.

Диагноз аденолимфомы может быть установлен на основа­нии обнаружения в лимфоидном компоненте опухоли фоллику­лов со светлыми центрами размножения. Последние слабо вы­ражены при опухолевидных доброкачественных лимфоэпите-лиальных поражениях слюнных желез. Опухоль имеет соеди­нительнотканную капсулу, которая редко достигает значитель­ной толщины. Оперативное удаление опухоли дает хорошие от­даленные результаты.

Мукоэпидермоидная опухоль является своеобраз­ным вариантом новообразований слюнных желез. Она развива­ется у детей в возрасте 5—12 лет. Мукоэпидермоидная опу­холь выделена из общей группы опухолей слюнных желез в свя­зи с особенностями клеточного строения и клинического тече­ния. Она характеризуется способностью эпителия через/проме­жуточные формы дифференцироваться как в слизистые, так и в < обладающие эпидермоидными свойствами клетки. По микроскок * пич'ескому строению мукоэпидермоидные опухоли подразделя­ются на низкодифференцированные, умеренно дифференциро­ванные и высокодифференцированные. Чаще встречаются два последних типа. Тем не менее во всех случаях при микроскопи­ческом исследовании обнаруживают их инфильтративный рост. Нами оперированы 12детей в возрасте 10—14лет с мукоэпи-дермоидными опухолями. Операция заключалась в удалении опухоли вместе с железой, но без лицевого нерва.

При хорошо дифференцированных формах прогноз благо-

48

приятен. При низкодифференцированных формах у 4 детей на­блюдался рецидив опухоли. Повторное вмешательство сочета­лось с лучевой терапией.

Аденокистоз н ая карцинома (цилиндрома) чаще возникает на твердом и мягком небе, в области корня языка и больших слюнных железах.

В ранних стадиях развития цилиндрома напоминает смешан­ную опухоль, в поздних приобретает черты злокачественного роста. Локальные или иррадиирующие боли являются основным симптомом этих новообразований. Цилиндрома имеет тенден­цию к многократным рецидивам после удаления и позднему, преимущественно гематогенному метастазированию. В нашей клинике цилиндрома была обнаружена у 5 девочек в возрасте 12—13 лет.

Дифференциальная диагностика опухолей околоушной слюн­ной железы, обладающих инфильтрирующим ростом, в ряде случаев сложна. Опухоли этой локализации следует дифферен­цировать от воспалившейся лимфангиомы, опухолей, исходящих из ветви и угла нижней челюсти, и опухолей мягких тканей око-лоушно-жевательной области (гемангиома, лимфангиома — см. разделы 2.5.4.1 и 2.5.5.1).

Лечение мукоэпидермоидных опухолей (низкодифференци­рованный тип строения) и аденокистозных карцином (цилинд-ромы) целесообразно проводить комбинированным методом. В предоперационном периоде проводят гамма-терапию. Умерен­но дифференцированные и высокодифференцированные муко­эпидермоидные опухоли ввиду их радиорезистентности подлежат только хирургическому лечению [Пачес А. И., 1983].

Кисты слюнных желез. Полость рта ребенка — место частого возникновения ретенционных кист слюнных желез и их вывод­ных протоков. Препятствием, вызывающим полную задержку или затруднение слюноотделения, являются рубцы (после трав­мы, воспаления и др.) как в стенках протоков, так и в их окруж­ности. В отдельных случаях отток слюны затруднен вследствие •врожденных пороков развития протоков.

Кисты подъязычной области типа ранула. Рану­лой называют вистозную опухоль, расположенную в переднем" отделе подъязычного пространства. В типичных случаях киста находится непосредственно под слизистой оболочкой, растяги­вая ее. Она прозрачная, с голубоватым оттенком. Свое название опухоль получила вследствие сходства с раздувающимся во вре­мя кваканья гортанным пузырем лягушки.

Из кист дна полости рта чаще встречаются ретенционные 'кисты слюнных и слизистых желез и кисты, возникшие на поч­ве пороков развития (бронхиогенные, тиреоглоссальные, дермо-идные, эпидермоидные), реже — опухолевые (железистые, сосу­дистые), травматические и очень редко — паразитарные кисты. Ретенционные кисты делятся на кисты слюнных желез и кис­тевидное расширение выводных протоков. По локализации сле-

4—901 49

5. Ретенционная киста подъязычной слюнной железы.

дует различать ретенционные кисты: 1) большой подъязычной слюнной железы; 2) малых подъязычных (слюнно-слизистых) желез; 3) поднижнечелюстных слюнных желез, а также кистоз-ное расширение их выводного протока.

Кисты большой подъязычной слюнной же­лезы располагаются чаще в переднем отделе, на гребне подъ­язычного валика, реже в стороне от него, ближе к языку или внутренней поверхности нижней челюсти, а иногда рядом с уз­дечкой языка. Киста проявляется в виде мягкого безболезнен­ного выбухания округлой формы, с гладкой поверхностью, си­нюшного или голубоватого цвета (рис. 5). Чаще кисты данной локализации встречаются у детей 4—5 лет, реже — в грудном возрасте.

Киста растет медленно. Увеличиваясь, она из подъязычной области может опускаться в подподбородочную или поднижне-челюстную, раздвигая или огибая челюстно-подъязычную мышцу. Эти кисты бывают различной величины — от еле заметных до 5 см в диаметре. Маленьким детям киста больших размеров ме­шает сосать и глотать, а иногда затрудняет дыхание. У детей старшего возраста нарушается речь. По мере роста кисты вниз выпячивание ее видно под подбородком или в поднижнечелюст-ной области. Ощупывание опухоли безболезненно, при этом четко определяется «зыбление».

Кисты большой подъязычной слюнной железы следует диф­ференцировать от лимфангиом (кистозно-кавернозная форма), гемангиом, дермоидных кист, врожденного расширения подниж-нечелюстного протока. В неясных случаях пункция и цитологи­ческое исследование пунктата позволяют установить правиль­ный диагноз.

Выбор метода лечения кист большой подъязычной слюнной

50

железы зависит от размеров образования и возраста ребенка: 1) небольшие кисты (диаметром до 1,5 см) устраняют путем цистэктомии. Эта операция, которую производят в поликлинике, особенно эффективна, если киста локализуется на гребне подъ­язычного валика; 2) при кистах среднего размера (диаметром до 5 см) требуются вмешательства типа цистотомии или удале­ние кисты вместе с подъязычной железой; 3) при кистах боль­ших размеров (диаметром более 5 см) эффективной операцией является только цистэктомия с одномоментным удалением подъ­язычной слюнной железы. Оперативные вмешательства по по­воду кист средних и больших размеров, особенно если планиру­ют удалить их с подъязычной слюнной железой, проводят в ста­ционарных условиях независимо от возраста ребенка.

Кисты малых подъязычных (слюнно-слизи­стых) желез могут локализоваться в переднем отделе подъ­язычного пространства и в других отделах этой области в виде небольшого выпуклого образования диаметром до 1 см, округ­лой формы, мягкой консистенции с гладкой голубоватой по­верхностью. Именно эти кисты некоторые авторы выделяют как «ранулу» в отличие от кисты подъязычной слюнной железы.

Наилучшие отдаленные результаты лечения наблюдаются после полного вылущивания кисты.

Кисты передних язычных слюнных желез располагаются на нижней поверхности языка ближе к его кон­чику. Эти образования диаметром от 0,3—0,5 до 2—3 см, с глад­кой поверхностью, округлой формы и мягкой консистенции иног­да встречаются у грудных детей, затрудняя сосание.

Лечение — цистэктомия, которая исключает рецидив обра­зования.

Кисты и кистозное расширение выводного протока поднижнечелюстных желез возникают в результате травмы этой области и воспалительных заболеваний. Нередко кистозное расширение протока носит врожденный ха­рактер. Кисты чаще образуются в заднем отделе, а кистозное расширение протока бывает главным образом в передних отде-делах подъязычной области.

Киста или расширенный проток, располагаясь непосредст­венно под слизистой оболочкой подъязычной области, обуслов­ливает клиническую картину, характерную для ретенционных кист этой локализации. Это образование лишь слегка припод­нимает подъязычный валик, не придавая ^слизистой оболочке синюшного оттенка, как при кистах, описанных выше.

В ряде случаев при дифференциальной диагностике с други­ми кистозными образованиями подъязычной области, для того чтобы выбрать рациональный вид операции, проводят сиало-^графию и цистографию.

Лечение: при изолированном расширении выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы нужно произвести цисто-томию, создавая новое устье протока.

⁴* 51

Кроме перечисленных, в полости рт^ на

_„

реже — щек.^ Ретенционная киста слизистой оболочки полости рта "представляет собой полостное образование, возникающее в малых слюнных железах в результате закрытия их выводного протока и задержки секрета. Причиной образования таких кист являются ушибы при падении, прикусывайте губы, длительная микротравма аномалийно расположенным зубом или постоян­ное ущемление слизистой оболочки вследствие привычки прику-сыва'ть губу. Клинически киста проявляется в виде синеватого, упругого на ощупь образования куполообразной формы диа­метром 0,5—2 см, с четко очерченными краями. При нагноении содержимого кисты в клинической картине преобладают при­знаки острого воспаления.

Лечение ретенционных кист хирургическое — полное удале­ние железы вместе с капсулой во избежание рецидива.

Работая с детьми более 25 лет, мы не встречали ретенцкон-ных кист поднижнечелюстной и околоушной слюнной желез. При дифференциальной диагностике (важное значение имеет анамнез заболевания — частые воспаления или увеличение но­вообразования в размерах) или гистологическом исследовании новообразования после его удаления во всех случаях были вы­явлены лимфангиомы поднижнечелюстной или околоушной об­ласти (см. раздел 2.5.5.1).

2.5. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБЛАСТЕЙ

2.5.1. Опухоли фиброзной ткани

Большинство опухолей и опухолеподобных процессов, исхо­дящих из фиброзной ткани, в детском возрасте встречаются в тканях полости рта и ротоглотки (см. раздел 2.3.2): фиброма плотная, фиброма мягкая, фиброматоз десен.

2.5.1.1. Фиброма десмопластическая

Десмопластическая фиброма (син.: десмоид, фиброма десмо-идная, фиброма инвазивная, фиброма агрессивная)—соедини­тельнотканное новообразование, развивающееся из сухожильных-и фасци^льнснапоневротических структур; у дгтей характеризу-ется~быстрым инфильтративным ростом. Неинкапсулирована, способна- прорастать окружающие ее мышцы, интимно связана с окружающими мягкими тканями. Склонна к рецидивированию.

Макроскопически десмопластическая фиброма — плотная бугристая опухоль, не имеющая оболочки, на разрезе серого цвета. Микроскопически состоит из зрелых клеточных и волок­нистых структур. Опухоль встречается редко. В нашей клинике оперированы 5 детей в возрасте от 1 года 8 мес до 9 лет. У од-

52

ного ребенка опухоль локализовалась в области нижней губы и подбородка, у 2 детей — в поднижнечелюстном треугольнике и у 2 — на боковой поверхности шеи. Редкую локализацию десмо-пластических фибром в области шги у взрослых отмечают А. И. Пачес (1971), Г. В. Фалилеев (1978), J. Masson и F, Soule (1966).

Главной особенностью десмопластических фибром Г. В. Фа­лилеев считает склонность к рецидивированию. Из 5 опериро­ванных нами детей рецидивы опухоли возникли у мальчика 9 лет, у которого опухоль локализовалась в области нижней гу­бы и подбородка. Десмонды не дают мгт-астадов_и относятся к опухолям местно-деструирующего роста. В^ачестве примера приводим одно из наблюдений.

Больная Д., 4 лет, поступила в клинику с диагнозом: саркома боковой поверхности шеи. Родители заметили опухоль за 5 мес до обращения в клинику. Опухоль овальной формы, с бугристой поверхностью, локализова­лась в области левой кивательной мышцы, мягкие ткани над опухолью по­движны, вся поверхность опухоли, прилегающая к кивательной мышце, не­подвижна. На операции установлено, что опухоль размером 7X4 см деревя­нистой плотности не имеет выраженной оболочки, инфильтрирована, прора­стает в толщу мышцы и плотно прилегает к фасциальному сосудистому ло­жу шеи. Опухоль удалена полностью с частью кивательной мышцы, фасци­ей, покрывающей сосуды шеи, и частью яремной вены. Ребенок находился под наблюдением около 3 лет, рецидива не выявлено.