4.2. Костная пластика нижней челюсти как метод реабилитации детей после удаления костных новообразований

После успешного удаления костного новообразования че­люстных костей ребенка нельзя считать здоровым, так как удаление любого костного новообразования связано с образо­ванием дефекта растущей кости. Успешно леченного ребенка с онкологическим заболеванием переводят в другую группу боль­ных,— детей с дефектами челюстных костей, которым необхо­димо длительное комплексное лечение.

В этом разделе обобщен наш многолетний опыт использо­вания костнопластического материала при восстановительных операциях нижней челюсти после удаления опухолей и опухо-леподобных образований у детей.

Детский хирург-стоматолог и ортодонт используют большой арсенал средств для восстановления формы и функции повреж­денных отделов челюстно-лицевой области после удаления но­вообразований. В активе хирургии и ортодонтии пластический метод: реплантация, аутотрансплантация и аллотранспланта-ция костной ткани, использование костно-пластмассовых эндо-протезов, неагрессивных металлов и протезов сложных конст­рукций из полимеров. Все это можно объединить в емкое по­нятие «реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области».

Показаниями к костной пластике нижней челюсти у ребен­ка являются послеоперационные дефекты с нарушением непре­рывности кости.

При наличии костного дефекта в процессе роста лицевого скелета оставшаяся часть нижней челюсти как бы распрямля­ется под действием жевательных мышц и теряет свойственный ей изгиб в подбородочном отделе. Кроме того, вторично де­формируется верхняя челюсть за счет развития зубоальвео-лярного удлинения в месте, противоположном дефекту нижней челюсти. Альвеолярный отросток растет вниз до соприкоснове-

267

70.

(продолжение)

70.

Реабилитация больного с гигантоклеточной опу­холью после резекции верхней челюсти.

а — томограмма костей лица больного К., 13 лет, до опе­рации; б — больной после резекции: в — послеопера­ционный дефект.

г — съемный полый пластмассо­вый Функциональный аппарат восполняющий дефект кости и зубного ряда.

н

ния с мягкими тканями дна рта. Если реконструктивное вме­шательство не проводится в течение несколнышх лет, то на сто­роне дефекта нижней челюсти меняет свойе положение и де­формируется скуловая кость.

Помимо костных деформаций лицевого оскелета, развивают­ся стойкая дисфункция жевательных и мимических мышц, ат­рофия мягких тканей лица и шеи в областей рубца, устранить которые после отсроченной костной пластинки оказывается не­возможным. Нарушаются функции жеваЫ'ия и артикуляция звуков речи. Изменение внешнего облика Дребенка вырабаты­вает у него чувство собственной неполноценнности, что приводит к патологической реакции поведения в деэтском коллективе. Эти обстоятельства способствуют расширению показаний и реконструктивным операциям на нижней 'челюсти в детском возрасте. Наш опыт подтверждает, что костгная пластика ниж­ней челюсти должна быть проведена ребеШку независимо от возраста.

С 1954 по 1963 г. в клинике кафедры хирургической стома­тологии ММСИ детям проведено 5 восстанОовительных опера­ций аутотрансплантатом (ребром во всю птолщу или гребнем подвздошной кости). Основной причиной маалого числа таких операций было несогласие родителей на дополнительную тя­желую операцию, проводившуюся под местНной анестезией, по­скольку в то время в практике хирургичесиких стоматологиче­ских клиник (даже ведущих) общее обезбо-оливание не приме­нялось, а также не было опыта использования и возможностей получения консервированной аллокости.

После организации кафедры детской стооматологии с 1964 по 1986 г., т. е. в течение 22 лет, по поводу заболеваний и по­вреждений нижней челюсти нами произведеено детям 186 ал-•лопластических операций с применением кхостных аллотранс-

269

71. Реабилитация больного с об­ширной кавернозной гемангио-мой лица.

а — больной В., 1 год 1 мес, в процес­се лечения; б — через год после лече­ния гемангиомы.

плантатов, из них 86 после-удалении опухолей и опухо-леподобных образований нижней челюсти. Ауто-трансплантация кости не проводилась.

Хорошим заменителем, аутокости оказалась консер­ вированная аллокость, кото­ рая неограниченно расширя­ ет возможности костно-пла- стических восстановитель­ ных операций. Клинически и экспериментально установ­ лено, что пересаженная ал­ локость всегда рассасывает­ ся, замещаясь новой кост­ ной тканью. Интенсивность процесса зависит от свойств пересаживаемой ткани,, условий, в которые она по­ падает, и общей реакции ор­ ганизма на аллотрансплан- тацию. Активная перестрой­ ка костной ткани при явном преобладании процессов ко- стеобразования над резорб­ цией обеспечивает успешный исход при использовании аллотрансплантатов для костной пластики у детей [Волков М. В., Бизер В. А., 1969]. В детском возрасте аллотрансплантаты перестраиваются медленнее, чем аутотрансплантаты, и не рассасываются до появления новооб­ разованной кости (регенерат).

Об использовании аллокости в детской стоматологической клинике сообщается в ряде работ отечественных авторов [Плотников Н. А., Колесов А. А., 1964; Колесов А. А. и др., 1968; Колесов А. А. и др., 1975; Сысолятин П. Г, 1976; Плот­ников Н. А., 1979; Соловьев М. М. и др., 1979].

Относительно сроков проведения костной пластики нет еди­ного мнения. В нашей клинике пластику называют первичной или одномоментной, если ее проводят сразу после удаления опухоли, отсроченной — через 1 год и более после удаления опухоли, вторичной, или повторной, — после первичной или от-

270

72. Реабилитация больного Д. с лим-фангиомой языка, дна полости рта и шеи.

а — до операции; б — через 6 лет в про­цессе хирургического и ортодонтического лечения.

сроченной операции, которая была безуспешной вследствие отторжения или рассасывания ранее пересаженного транс­плантата.

Первичная, или од­ номоментная, костная пластика нижней челюсти имеет преимущества перед от­ сроченной, ибо при ней ребе­ нок избавлен от дополнитель- i ной травмы — повторной one- -Ш: ] рации.

Воспринимающее ложе трансплантата имеет достаточное количество хорошо васкуляризованных мягких тканей, способ­ствующих приживлению и перестройке аллотрансплантата. Создаются благоприятные условия для раннего протезирова­ния, а следовательно, и функциональной нагрузки. Все это со­кращает сроки перестройки трансплантата и лечения больного. Первичная костная пластика в детском возрасте показана после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, т. е. в тех случаях, когда отсутствует опасность рецидива опухоли и имеется до­статочно мягких тканей и слизистой оболочки рта для свобод­ного (без натяжения) укрытия трансплантата. При недостатке мягких тканей и особенно слизистой оболочки рта лучше вы­полнить отсроченную костную пластику.

271

При значительном дефиците мягких тканей после удале­ния обширных доброкачественных или злокачественных опу­холей для создания ложа трансплантата приходится использо­вать филатовский стебель.

Отсроченная костная пластика проводится по­сле удаления обширных доброкачественных новообразований, иссечение которых связано с образованием дефицита слизистой оболочки рта, и злокачественных опухолей. В отдельных случа­ях отсроченная костная пластика проводилась детям, направ­ленным в клинику из других лечебных учреждений, где была произведена резекция нижней челюсти без замещения дефекта кости трансплантатом.

При отсроченной костной пластике биологические условия для приживления трансплантата менее благоприятны. Транс­плантат помещают в рубцовый массив между склерозирован-ными концами фрагментов челюсти. Если при одномоментной пластике неизбежно возникает сообщение ложа трансплантата с полостью рта, то при отсроченной такое сообщение крайне нежелательно.

Оптимальные сроки для отсроченной костной пластики сле­дующие: 1) после удаления доброкачественных опухолей — через 3—4 мес, в период наиболее активных репаративных процессов, когда еще нет грубых Рубцовых изменений в мяг­ких тканях и склерозирования концевых фрагментов челюсти; 2) после удаления злокачественных опухолей — не ранее 1,5— 2 лет (в отсутствие рецидива и метастазов). При необходимо­сти подготовки воспринимающего ложа для трансплантата за счет местных тканей или филатовского стебля указанные сро­ки следует увеличить.

Вторичная (повторная) костная пластика

•осуществляется в тех случаях, когда ранее произведена пер­вичная или отсроченная костная пластика, закончившаяся от­торжением трансплантата или его рассасыванием. После от­торжения трансплантата пластика показана через 6—8 мес, когда снижается иммунологическая активность, вызванная

•трансплантацией аллокости. При вторичном (повторном) за­мещении дефектов нижнечелюстной кости у детей создаются

•особенно тяжелые условия, существенно влияющие на исход

•операции.

При первичной, отсроченной и вторичной костной пластике дефектов нижней челюсти у детей аллотрансплантат выпол­няет следующие функции: 1) анатомическую — восстанавлива­ет непрерывность нижней челюсти и ее форму, что улучшает

•функцию жевательного аппарата и эстетический вид больного; 2) механическую — удерживает костные фрагменты в пра­вильном анатомо-физиологическом взаимоотношении, пре­дупреждая деформацию прикуса и костей всего лицевого ске­лета; 3) биологическую — стимулирует остеопластические про­цессы, способствуя более быстрой консолидации его с воспри-

272

нимающим ложем, а также образованию регенерата в области дефекта.

В период с 1964 по 1986 г. костная пластика дефектов ниж­ней челюсти после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов произведена у 81 ребенка, злока­чественных— у 5 детей: по поводу фиброзной дисплазии — у 13, гигантоклеточной опухоли — у 30, фибром — у 21, амело-бластомы (адамантиномы)—у 3, миксомы — у 2, обширных костных кист — у 4, ангиофибромы — у одного, костной формы гемангиомы — у 4, гемангиоэндотелиомы — у 4, саркомы — у 5 детей.

По возрасту больные распределялись следующим образом: от 1 года до 4 лет—11, от 4 до 7 лет — 9, от 7 до 12 лет — 39, от 12 до 15 лет — 27 детей. Большинство больных были в возрасте 7—12 и 12—15 лет, что совпадает с наиболее высокой частотой костных опухолей в детском возрасте.

Первичная костная пластика произведена 68 детям, отсро­ченная— 18, вторичная — 9 (из них у одного 3 раза, у одно­го— дважды). Всего выполнено 98 трансплантаций.

В качестве пластического материала использовали 29 лио-филизированных трансплантатов, полученных в лаборатории консервации тканей МОНИКИ, 51 трансплантат, консервиро­ванный методом глубокого замораживания, заготовленный на­ми и полученный в лаборатории консервации тканей ЦИТО, 27 трансплантатов, консервированных другими методами (в слабых растворах формалина и полиэфирных смолах), один костно-пластмассовый эндопротез (рис. 73). При замещении дефектов нижней челюсти использовано 37 ортотопических трансплататов, 58 — кортикальной кости, 2 — гребня подвздош­ной кости и один костно-пластмассовый эндопротез.

4.2.1. Особенности костной пластики у детей

В реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области у •детей особое значение имеют выбор вида пластического мате­риала, размеры трансплантируемой ткани, расположение алло-|трансплантата в костной ране, способы его фиксации, иммоби­лизация челюстных костей, а также реабилитация при диспан­серном наблюдении в возрасте до 15 лет.

I Анализ отдаленных результатов лечения 186 детей на про-ггяжении 22 лет, которым реконструктивные операции на ниж­ней челюсти с применением аллотрансплантатов были выпол­нены по поводу различных патологических процессов, позволя­ет выделить некоторые особенности костной пластики в дет­ском возрасте.

Как известно, наилучшие условия для формирования репа- эативного регенерата создаются при аллотрансплантации ко- Ьтной ткани одинакового анатомического строения с костью реципиента [Надеин А. П., 1969; Плотников! Н. А., 1979]. В этом Г18—901 273

73. Реабилитация больной после резекции нижней челюсти по поводу осси-фицирующей фибромы левой ветви с одномоментным замещением дефекта костно-пластмассовым эндопротезом.

а — ортопантомограмма больной К-, 12 лет, до операции; б— через 30 дней после опе­рации; в, г — больная через 3 года после операции.

плане костные ортотопические трансплантаты более приемлемы для замещения дефектов нижней челюсти. Однако значитель­ные различия в детском возрасте таких параметров нижней челюсти, как мыщелковый отросток, ветвь и угол челюсти, не позволяют использовать этот вид трансплантата у детей младшего возраста. Необходимость уменьшать размеры такого трансплантата приводит к обнажению губчатого веще­ства, нарушению его архитектоники, следствием чего является активная резорбция аллотрансплантата, часто без построения полноценного репаративного регенерата.

Анализ нашего клинического материала показал, что орто­топические аллотрансплантаты целесообразно использовать

274

при костной пластике обширных дефектов нижней челюсти у детей старше 7 лет, а при пластике подбородочного отдела — в любом возрасте. При дефектах любой другой локализации, независимо от возраста ребенка, могут быть успешно приме­нены не только ортотопические, но и кортикальные трансплан­таты, смоделированные по форме замещаемого дефекта.

Экспериментальное обоснование достоинств неортотопиче-ских аллотрансплантатов, которые приобретают анатомическое строение, характерное для костной ткани реципиента, дано А. П. Надеиным (1969).

Аллотрансплантаты губчатого строения для замещения де­фектов нижней челюсти в детском возрасте применять неце­лесообразно, так как они быстро резорбируют без построения регенерата.

Вторая важная особенность костной пластики у детей — размер аллотрансплантата. В связи с возрастными изменения­ми строения челюстных костей и окружающих тканей, их не­прерывным и неравномерным ростом, сопровождающимся ин­тенсивной дифференцировкой тканей, размер используемого аллотрансплантата должен значительно превышать размеры дефекта. Это необходимо для создания гиперкоррекции разме­ров нижней челюсти в области восстанавливаемого участка, благодаря которой в последующие периоды роста ребенка обес­печивается равномерное развитие здоровой ее половины и по­степенное выравнивание оперированной. Чем в более раннем возрасте ребенку производится костная пластика нижней че­люсти, тем больших размеров должен быть аллотрансплантатг У всех оперированных нами больных костная пластика произ-'

ЛОЛ

18

275

I

.водилась с использованием аллотрансплантата больших раз­меров, а эффект выравнивания длины челюсти проявлялся в течение 2—3 лет (рис. 74, 75).

Особенности анатомического строения нижнечелюстной ко--сти (тонкий и мало минерализованный слой кости, наличие в "теле челюсти зачатков постоянных зубов) предопределяют един­ственно возможный способ расположения трансплантата в ко­стной ране — «внакладку».

Из-за малых размеров челюсти ребенка площадь восприни­мающего ложа на концах костных фрагментов редко составля­ет 1x1 см. Чаще приходится формировать воспринимающее ложе более экономно.

Способы фиксации трансплантата в ране в детском возра­сте также имеют особенности. Фиксация трансплантата в кост­ной ране производится чаще одинарным, реже двойным швом кости, проволочной лигатурой марки 1Х18Т9Ю, диаметр кото­рой не более 0,6 мм.

Особенности строения молочного и сменного прикуса (тре-мы и диастемы, наличие зубов с резорбирующимися или не­сформированными корнями) существенно затрудняют иммоби­лизацию челюстей. Как показал наш опыт, в период молочно­го и сменного прикуса прочную иммобилизацию костных фраг­ментов челюсти обеспечивают назубные капповые аппараты из рластмассы с зацепными петлями. Для иммобилизации челю­стей после 98 костных пластик по поводу опухолей использо­вались назубные шины: каппы с зацепными петлями — у 71, аппарат Рудько —у 9, проволочные шины с зацепными петля­ми— у 8, шина типа Ванкевич в сочетании с пращевидной по­вязкой— у 10 детей.

Накостные аппараты у детей практически неприменимы, по­скольку травмируют зоны роста кости и зачатки зубов. Кроме того, постоянное давление крючков накостных аппаратов на мало минерализованную костную ткань приводит к появлению вокруг них очагов деструкции, в результате чего возникает патологическая подвижность фрагментов челюсти и аллотран-

еплантата.

Ортодонтическое лечение после костной пластики необхо­димо проводить до окончания роста костей лицевого скелета. Это возможно только при диспансерном наблюдении хирурга и ортодонта за ребенком до достижения им 15 лет. При необ­ходимости лечение продолжают и в более старшем возрасте.

Предоперационная подготовка ребенка к костной пласти­ке— один из факторов, определяющих исход лечения. Наибо­лее подробное описание предоперационной подготовки к рекон-структивно-восстановительной операции опорно-двигательного аппарата ребенка приводят М. Д. Дмитриев и соавт. (1974).

Специфика челюстно-лицевой области в возрастном аспек­те, особенности местных изменений при свежих и старых де­фектах нижней челюсти потребовали разработки системы об-

276

74.

Реабилитация больной после резекции по поводу фиброз­ной дисплазии нижней че­люсти и первичной костной пластики аналогичным ал-лотрансплантатом. а — больная М., 5 лет, до опе­рации; б-через 23 года после операции (лечилась у ортодон­та, протезирована); в — рентге нограмма тон же больной через 4А года после операции.

щих и специальных мероприятий, которые мы считаем необхо­димыми при подготовке ребенка к первичной, отсроченной и вторичной костной пластике нижней челюсти.

Общая подготовка ребенка предусматривает:

1) тщательный анализ анамнеза, определение давности пе­ренесенных заболеваний;

277

75.

Реабилитация больной после резекции нижней челюсти по поводу пер­вичной (примордиаль-ной) нагноившейся кис­ты нижней челюсти с.пер-вичной костной пласти­кой аналогичным алло-трансплантатом.

а — рентгенограмма больной в возрасте 6 лет до опера­ции; б — через 20 лет после операции;

2) выделение группы заболеваний, при которых проведение костной пластики нецелесообразно (активные формы туберку­леза, сахарный диабет, системные костные заболевания, болез­ни крови, хронические заболевания паренхиматозных органов в стадии декомпенсации);

3) выявление заболеваний, требующих обязательного лече­ния в предоперационном периоде (воспалительные заболева­ния ЛОР-органов, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, гиповитаминозы, анемии и др.).

В связи с анатомической и функциональной незрелостью ряда органов и систем (ЦНС, паренхиматозные органы, тер-

278

75. (продолжение)

морегуляция, водно-солевой ба­ланс и т. д.) при подготовке к операции необходимо учитывать высокую чувствительность ребен­ка к воздействию внешней и внутренней среды. Чем моложе ребенок, тем ярче проявляются эти особенности. В противном случае в послеоперационном пе­риоде общие симптомы любого заболевания начинают преобла­дать над местными, что сказыва­ется на исходе костной пластики. Общие санационные меро­приятия желательно проводить не позднее чем за 1—2 мес до костной пластики. Это осущест­вимо при планировании отсро­ченной и вторичной пластики. Однако при первичной пластике, когда операцию' нельзя отклады­вать из-за интенсивного роста доброкачественной опухоли или

опухолеподобного процесса, вы- • полнить указанные мероприятия

в полном объеме не представляется возможным. В таких слу­чаях санацию осуществляют во время специальной подготовки и в послеоперационном периоде.

В зависимости от того, будет ли пластика первичной, от­сроченной или вторичной, специальная предоперационная под­готовка различна по продолжительности и объему мероприя­тий.

К специальным мероприятиям, проводимым независимо от вида костной пластики, относятся:

1) санация рта: лечение кариеса зубов, его осложнений,

снятие зубных отложений, удаление молочных зубов с резор-

бированными корнями, лечение заболеваний и травматических

' повреждений слизистой оболочки не менее чем за 3—4 нед до

первичной костной пластики;

2) клиническое и рентгенологическое исследование костей лицевого скелета и нижней челюсти для определения протя­женности будущего или имеющегося дефекта;

3) изготовление контрольных гипсовых моделей, по кото­рым также можно определить величину дефекта, степень де­формации челюстей, зубных рядов, положение зубов и устано­вить степень требуемой «гиперкоррекции» трансплантата;

4) фотографирование больного до операции, что позволяет проследить динамику восстановления контуров лица;

5) выбор способа фиксации трансплантата в костной ране;

279

6) выбор конструкции иммобилизирующего аппарата и его изготовление;

7) подбор аллотрансплантата по структуре ткани, виду и размеру.

До проведения отсроченной и вторичной костной пластики обязательны обследование и ортодонтическое лечение. По­следнее должно предшествовать хирургическому и не может быть перенесено на послеоперационный период.

Конструкцию ортодонтического аппарата выбирают в зави­симости от результатов рентгенологического исследования и контрольных моделей челюстей.

Совместная работа хирурга, ортодонта и терапевта-стомато­лога— обязательное условие на всех этапах проведения ребен­ку костной пластики: в предоперационном, послеоперационном периодах и в дальнейшем.

Планируя лечение, детей с послеоперационными дефектами и деформациями нижней челюсти после удаления опухолей можно разделить на три группы.

1. Дети, которым костная пластика проводится одновре­менно с удалением опухоли нижней челюсти. Этих детей гото­вит к операции группа в составе хирурга-стоматолога, орто­донта, терапевта-стоматолога, педиатра, анестезиолога и по показаниям других специалистов. Время подготовки не более 3—4 нед, иногда меньше, что зависит от темпов роста опухо­ли, давности ее обнаружения, общего состояния ребенка.

2. Дети, которым по показаниям костная пластика не пла­нируется как одномоментная. С момента выписки их из лечеб­ного учреждения этих больных должен лечить ортодонт. Ре­бенку изготовляют функциональный ортодонтический аппарат, удерживающий фрагмент или фрагменты челюсти в правиль­ном анатомическом положении до проведения реконструктив-но-восстановительной операции и предупреждающий вторич­ную деформацию челюстей. В зависимости от характера про­веденного ранее лечения период диспансерного наблюдения до операции продолжается от 4—8 мес до 1,5 года. В остальном объем предоперационной подготовки не отличается от таково­го в первой группе.

3. Дети, которым после удаления опухоли не проводились костная пластика и ортодонтическое лечение. Длительное вре­мя перед операцией они должны подвергаться ортодонтиче-скому лечению для нормализации соотношения зубных рядов и прикуса. Результат лечения зависит от времени, прошедшего после удаления опухоли нижней челюсти, возраста больного и состояния прикуса. Сроки костной пластики у таких больных планируются строго индивидуально и зависят от результатов ортодонтического лечения. В дальнейшем подготовка ведется так же, как в первой группе.

К первичной костной пластике все 68 детей были подготов­лены по данной схеме.

280

Из 18 детей, которым выполнена отсроченная костная пла­стика, 4 оперированным в нашей клинике и 2 оперированным в-других клиниках в течение всего периода подготовки к .операт-ции проводилось ортодонтическое лечение. Десяти детям, ко­торые обращались в нашу клинику через 2—3 года и более по­сле удаления опухоли нижней челюсти, ортодонтическое лече­ние раньше не проводилось, в результате чего были выявлены значительные изменения костных фрагментов и вторичная де­формация верхней челюсти. У них обнаружены уменьшение размеров дефекта за счет рубцов, деформация прикуса, анома­лии положения зубов, обнажение корня зуба, расположенного-по краю дефекта, с резорбцией альвеолы зуба, значительное изменение внешнего вида. Ортодонтическое лечение в предопе­рационном периоде полного эффекта не дало.

Из 9 детей, которым проведена вторичная костная пласти­ка, 7 детей, ранее лечившихся в нашей клинике, в период до-повторной операции систематически получали ортодонтическое лечение.

Лечение после реконструктивно-восстановительных опера­ций предусматривает:

1) послеоперационную терапию и профилактику инфекции;

2) иммобилизацию челюстей, наблюдение за послеопера­ционной раной;

3) клинико-рентгенологический контроль за репаративной регенерацией и качеством формирования регенерата;

4) ортодонтическое лечение и рациональное протезирование;

5) диспансерное наблюдение до окончания роста костей ли­цевого скелета с постоянной ортодонтической коррекцией при­куса.

Всем больным после костной пластики на 12—14 дней на­значали курс антибактериальной, десенсибилизирующей, об-щеукрепляющей терапии и при необходимости повторяли его.

Окончательную иммобилизацию челюстей проводили на вто­рой день после операции и продолжали 50—56 дней, т. е. до> наступления прочной консолидации фрагментов с транспланта­том, что контролировали серией рентгенограмм. Особенности-детского возраста исключают возможность сокращения сроков-, иммобилизации, так как недостаточная минерализация костной ткани, даже при условии более быстрого образования костной мозоли, чем у взрослых, под влиянием функциональной на­грузки может быть причиной неполного формирования регене­рата или его резорбции.

В течение всего послеоперационного периода проводили-тщательный уход за полостью рта (многократное орошение полости рта слабыми растворами антисептиков), контролиро­вали степень фиксации иммобилизующих аппаратов. После снятия швов назначали охранительный режим.

После снятия иммобилизующей аппаратуры всем детям из­готавливали шины типа Ванкевич или ее модификации, в ре-

28В

зультате чего, начиная с периода прекращения неподвижной

•фиксации, частично разгружалась оперированная нижняя че­люсть.

Дозировать функциональную нагрузку на оперированную нижнюю челюсть очень трудно: и избыточная, и недостаточная

•функциональная нагрузка могут быть причиной неполной пере-

•стройки трансплантата или его резорбции. Этот вопрос требу­ет изучения.

После первичной костной пластики при условии полноцен­ного восстановления длины нижней челюсти гиперкоррекцией эстетические результаты операции у детей в возрасте 10— 12 лет и старше всегда хорошие. У детей более раннего воз­раста (до 10 лет) за счет значительной гиперкоррекции в здо­ровую сторону поначалу эстетический вид лица неудовлетво­рительный. Однако после выравнивания нижней челюсти, ко­торое происходит в течение последующих лет, создается хоро­шая форма лица, вполне удовлетворяющая требованиям, предъ­являемым к анатомической форме костей лицевого скелета.

После отсроченной и вторичной костной пластики, незави­симо от возраста ребенка, оперированная сторона остается не­симметричной, что особенно заметно при дефектах половины нижней челюсти и подбородочного отдела. Чем больше време­ни прошло между основным оперативным вмешательством (удаление опухоли) и костной пластикой, тем труднее устранить эти изменения.

Результаты наших исследований позволяют утверждать, что показания к первичной костной пластике у детей независимо

•от возраста должны быть максимально расширены.

Своевременное возмещение дефекта нижней челюсти алло-костью в сочетании с элементами гиперкоррекции транспланта­та приводит к полному восстановлению анатомо-физиологиче-ских свойств зубочелюстной системы и правильному формиро­ванию костей лицевого скелета с ростом ребенка.

Наши наблюдения подтверждают, что формирование репа-ративного регенерата продолжается 3—4 года. Скорость и ка­чество его формирования зависят от способа костной пласти­ки, местных условий, размеров трансплантата и в меньшей.

•степени от способа консервации аллотрансплантата. Наиболее активно процесс репаративной регенерации протекает после первичной костной пластики, особенно в тех случаях, когда аллотрансплантат располагается поднадкостнично, менее актив­но— при отсроченной и вторичной пластике.

строго индивидуальное больного [Виноградо-

полученных результа-

Костный аллотрансплантат, постепенно рассасываясь, за­мещается костным регенератом, исходящим из тканей воспри­нимающего костного и мягкотканного ложа. Образующийся репаративный регенерат приобретает строение, характерное для данного ва Т. П., Лаврищева Г. И., 1974J.

Клинико-рентгенологический анализ

282

тов позволяет различать характерные стадии формирования репаративного регенерата нижней челюсти при аллотрансплан-тации.

I стадия — через 50—60 дней после костной пластики на рентгенограмме определяется плотное спаяние воспринимаю­щего костного ложа с аллотрансплантатом. Трансплантат пол­ностью сохраняет первоначальную форму. По верхнему и ниж­нему краям определяется нежный остеопороз, в результате че­го края кажутся слегка неровными.

II стадия — через 120—180 дней (4—6 мес) в области спаяния трансплантата с воспринимающим костным ложем по­является участок структурной костной ткани, идентичной данно­му участку нижнечелюстной кости. По верхнему и нижнему краям трансплантата усиливаются явления остеопороза. Края трансплантата неровные, а на всем его протяжении появ­ляется множество очажков остеопороза: трансплантат стано­вится пятнистым и как бы фрагментируется.

III стадия — через 8—12 мес плотность трансплантата на всем протяжении постепенно увеличивается, но он остается фрагментированным. По верхнему и нижнему краям транс­плантата отчетливо определяется формирование замыкатель-ной кортикальной пластины кости.

IV стадия — через 14—18 мес по краю трансплантата чет­ко прослеживается кортикальная пластинка кости. Площадь фрагментированных участков по всей поверхности трансплан­тата становится меньше. Участки бесструктурной новообразо­ванной кости располагаются по всему трансплантату.

V стадия — через 1,5 года и более структура в области ре­паративного регенерата сходна со структурой губчатого веще­ства кости нижней челюсти больного. Окончательное модели­рование формы и внутренней архитектоники репаративного ре­генерата происходит под воздействием функции. Он приобре­тает изгибы и конфигурацию, свойственные возмещенному от­делу нижней челюсти.

Ортодонтическое лечение детей после костно-пластических реконструктивных операций в послеоперационный период на­правлено на коррекцию прикуса и должно завершиться рацио­нальным съемным протезированием.

Последовательность ортодонтических мероприятий зависит от возраста ребенка, способа костной пластики, локализации дефекта, степени перестройки аллотрансплантата.

В послеоперационном периоде в течение 4—6 мес дети поль­зуются аппаратами типа шины Ванкевич, которые удержива­ют нижнюю челюсть в правильном анатомическом положении и обеспечивают дозированную мышечную нагрузку на транс­плантат. Затем при условии прочного спаяния костного транс­плантата с воспринимающим ложем ортодонт приступает к ис­правлению прикуса, используя общепринятые методы лечения индивидуально для каждого больного.

283

Результаты экспериментального исследования [ЕрадзеЕ. ГЦ 1970] свидетельствуют, что консолидация кости реципиента и> трансплантата наступает раньше, чем это выявляется рентгеног-логически. Положительная динамика в перестройке трансплан­тата, выявляемая при рентгенологическом исследовании, поз­воляет расширить объем функциональных воздействий на опе­рированную нижнюю челюсть и своевременно приступить к ор-тодонтическому лечению и рациональному протезированию.

Исходы костной пластики нижней челюсти оценивались на­ми на основании результатов клинико-рентгенологического об­следования детей в разные сроки после лечения. Возможны следующие исходы формирования репаративного регенерата: •

1) аллотрансплантат полностью перестраивается, замещаясь регенератом, который приобретает структуру утраченного от­дела нижней челюсти; .

2) аллотрансплантат полностью перестраивается, но не до­стигает объема, соответствующего утраченному отделу;

3) аллотрансплантат частично рассасывается, в результате чего не восстанавливается непрерывность нижней челюсти, об­разуется ложный сустав;

, 4) аллотрансплантат полностью рассасывается или отторга­ется.

При оценке исходов костной пластики учитывали также эстетические и функциональные результаты лечения. Хорошим' результат считали тогда", когда наблюдали полное восстановле­ние непрерывности нижней челюсти за счет образовавшегося-регенерата, хороший эстетический вид ребенка и постепен­ное выравнивание размеров нижней челюсти к окончанию пе­риода детства, удовлетворительным — если также наблюдали* перестройку трансплантата и восстановление непрерывности' нижней челюсти, но из-за неполного объема регенерата и за­держки «роста» челюсти эстетический вид больного оставался-неудовлетворительным, неудовлетворительным — когда проис­ходило рассасывание или отторжение трансплантата, образо­вывался ложный сустав, возникал перелом трансплантата.

Отдаленные результаты (от 1 года до 20 лет) прослежены у 71 из 86 детей. В 59 случаях результаты первичной, отсрочен­ной и вторичной костной пластики были хорошими, в 8 — удов­летворительными, в 4 — неудовлетворительными. Поскольку условия первичной, отсроченной и вторичной костной пластики различны, мы проанализировали исходы лечения больных каж­дой из этих групп.

После 68 операций первичной костной пластики отторжение трансплантата произошло у 7 детей: у 6 в связи с развитием нагноения трансплантата и у одного ребенка 3 лет в результате иммунологического конфликта.

Анализ осложнений при первичной костной пластике пока­зал, что недостаточно развитая система иммунной защиты, осо­бенно у детей раннего возраста, играет решающую роль в раз-

284

I' витии и активном течении воспя

' возможность сохранения аллогенн.^{НИЯ> ЧТ}° ^{Часто ис}'^КЛ1°чает стентного к воздействию инфекции ^тР^ансплантата, нерези-

В 2 случаях после первичной 'кортнпй _п

плохой иммобилизации челюстей ^{тнои пла}стики вследствие трансплантата. В качестве иммобили™Г°^{ШеЛ пе}Р^{елом алл}°- детей была применена шина Ван!, эппарата у этих видной повязкой. Другие способ^ ^{В сочетании} с праще- вать не удалось из-за ранней Si ^{ИММобилиза}Ц^ии использо- результате кариеса и его осложнен^^{ЖесТВеннои поте}Р^{и 3}Уб°в в

После 18 операций отсроченной

перестройка трансплантата наблю1™_я^С™°^И _ч^{пластики} неполная его-у 3, перелом трансплантата^ п^У ' ^^{астичныи лизис} жекие трансплантата произошло у о J • ^{больного}- °^ТТОР-

После вторичной костной пляп ^етеи-

тата отмечено у 4 из 9 больных. ^Ики отторжение трансплан-Высокий процент осложнений пг^п„

ной костной пластики — следствие * ^отсР°^ченнои и вторич- рубцовых изменений в области л1 л неблагоприятного влияния ной регенерации. К такому же вк«Р^{еКТа Н3 п}Р^оцесс репаратив- [Кабаков Б. Д., 1968; Чаклин В Т" Ж™?! ^MH°™^e ^^ 1979J. Грубые рубцы и склеооз \Г" ^{70; Пло}™иков Н. А., фрагментов мешают развитию copv?¹^* ^{отделов} костных щей перестройке аллотранс^а^Зй Тт ?™' ^{Способств}У^ю- сплантата не становится полноценна РУ^бЦ°^в°е ложе тран- вания. В результате этого нарушЛ^ ^{источником} костеобразо- генерации, что и приводит к опирЛ ^РИ™ Р^епаР^ативной ре- Разработанные в настоящее вое».о ^{ВЫШе осложн}ениям. нижней челюсти у детей алло^ины/™" ^{костной пла}стики . ляют получить надежные результат трансплантатами позво- туров нижней челюсти и лица восотя_Н^Д°^биться У^лУ^чщения кон- люстной системы. Однако vcoBenmJ ^Ления ФУ^НК«^ИИ зубоче- ченной и вторичной костной пласта^"™"™^{6 МеТ}°^°^{В ОТСР}°' нейших проблем, требующей hhti»« ^является одной из важ-

j щ, ^пп^нсивного изучения.