3.3.7.1. Амелобластома

( Амелобластома (адамантинома) 'представляет собой одонто-генную эпителиальную опухоль, строение которой, как считают многие исследователи, сходно со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка. Обычно различают две формы адаман-тином — плотную и кистозную. Однако некоторые авторы воз­ражают против такого разделения, считая, что плотные участки почти всегда чередуются с кистозными в каждой опухоли.

Амелобластома — довольно редкое явление у детей/Обнару­живается в основном после 10 лет; но может встречаться и в более раннем (даже грудном) возрасте. W. I. Onuigbo (1978) отмечает, что у жителей Африки это наиболее часто встречаю­щийся вид опухоли нижней челюсти, причем заболевают дети в раннем возрасте [Shigera V., Kozo M., Rikiga Sh., 1989].

По данным кафедры хирургической стоматологии ММСИ за 1926—1961 гг., из 96 больных с амелобластомой детей в возрас­те 11 и 12 лет было только 4, 13 лет — 2 ребенка.

В нашей клинике наблюдалось 9 детей (3 мальчика и 6 де­вочек), что составило 3,3% больных с доброкачественными опу­холями челюстных костей [Рогинский В. В., 1980]. В возрасте от 7 до 12 лет было 2, от 13 до 16 лет — 7 детей. В нижней челюсти опухоль локализовалась у 8, в верхней — у одного больного.

С__£-^л иническая картина. Проявления амелобластомы мало характерны. Больные обычно обращаются к врачу с теми же жалобами, которые имеют место при одонтогенной кисте, .однако чаще отмечается деформация челюсти. Иногда в области амелобластомы возникает воспалительный процесс. Длитель­ность заболевания с момента проявления первых клинических симптомов до установления диагноза нередко составляет не­сколько лет."}

212 /

Многие из клинических признаков при амелобластоме встре­чаются при различных опухолях и опухолеподобных образова­ниях челюстей(Вначале амелобластома развивается бессимп­томно, затем участок челюсти утолщается. Изменение кожных покровов происходит только в случаях воспалительных процес­сов или при опухолях больших размеров/ХПальиаторно чаще определяется веретенообразное выбуханиекоСти с гладкой или бугристой поверхностью ;(этот клинический признак часто на­блюдается и при ячеистых формах гигантоклеточной опухоли нижней челюсти).(Позднее в результате резкого истончения кости может наблюдаться пергаментный хруст или даже флюк­туация.

Регионарные узлы при амелобластоме могут быть увеличе­ны только в случае нагноения кистозных полостей опухол^ У больных с небольшими опухолями при обследовании полости рта отмечается сглаженность переходной складки свода пред­дверия рта. i Альвеолярная часть тела нижней челюсти соответ­ственно расположению опухоли увеличена, зубы в зоне пораже­ния смещены, несколько подвижны. Перкуссия зубов, как правило,безболезненна,но отмечается четкое укорочение перку-торного звука, что свидетельствует о поражении околоверху-щечных тканей.

При поражении верхней челюсти амелобластома прорастает в верхнечелюстную пазуху, полость носа и глазницу, смещая глазное яблоко, вызывая деформацию альвеолярного отростка и твердого неба. Возникают жалобы на затрудненное носовое дыхание, слезотечение, диплопию, при сдавлении нервных окон­чаний отмечаются парестезии, снижение чувствительности в зо­не разветвления нервов^При разрушении коркового слоя паль-па_хторно определяется мягкая консистенция опухоли. ( В отдельных случаях амелобластома может явиться случай­ной находкой при рентгенологическом исследовании до другому поводу. Описаны случаи прорастания опухоли из Нижней челю­сти в верхнюю и даже в основание черепа [Wustrow F., 1965]. Мы наблюдали прорастание опухолевой ткани в полость рта.

Больная К., 12 лет, поступила в клинику 29.08.77 г. с жалобами на на­личие деформации в области нижней челюсти слева, которую заметили в мае 1977 г. Челюсть резко деформирована в области тела, безболезненна. На альвеолярной части нижней челюсти соответственно |4—7 зубам вы-бухания мягкотканной консистенции с язычной стороны. Гистологическое заключение: амелобластома.

Операция: резекция тела нижней челюсти слева с одномоментной кост­ной пластикой кортикальным аллотрансплантатом. Последний осмотр через-3 года, рецидива нет (рис. 55).

Происхождение амелобластом до настоящего времени оста­ется неясным.(^Некоторые авторы считают, что в большинстве случаев опухоль" возникает на почве нарушения развития зуб­ного зачаткауБольшое число сторонников имеет гипотеза о про­исхождений' амелобластом из эпителиальных элементов сли­зистой оболочки рта (покровный эпителий, эпителий желез).

213

55. Амелобластома (адамантинома) у больной К., 12 лет.

а — ортопантомограмма до лечения; б — через 3 года после резекции левой половины нижней челюсти с первичной костной пластикой.

Ряд исследователей считают, что амелобластомы возникают из одонтогенных эпителиальных остатков (островки Малассе). Наконец, отдельные авторы допускают возможность возникно­вения их из эпителиальной выстилки фолликулярных кист. \

(Течение амелобластом принято считать доброкачественным./ Однако в литературе имеется немало работ, где сообщается об амелобластомах, обладающих признаками, присущими явно злокачественным опухолям: прорастание в окружающие органы и ткани, метастазирование в лимфатические узлы и легкие. Случаи истинного злокачественного превращения амелобласто­ мы не превышают 4%. ^с")

(^Рентгенологическая картина: амелобластом отли­чается вариабельностью. Наиболее (типичен поликистозный (многокамерный) вариант, реже встречается одиночная кистоз-ная форма. Поликистозный вариант представлен в виде множе­ства округлой и овальной формы очагов разрежения костной ткани, создающих картину «пузырей мольной пены». Контуры очагов деструкции, как правило, четкие) (см. рис. 55, а). При кистозной форме выявляется очаг деструкции костной ткани с неправильными полициклическими контурами.

214

^^ие ФОк

со смещец ^{Мы за счет} вздутия вызывают деформацию челюсти отдельных ^Нем. истончением и прерыванием коркового слоя в ны, корнц ^естах. Зубы, находящиеся в зоне опухоли, смеще-отсу_тствуе. их подвергаются резорбции. Реакция надкостницы несколько \ ^{В очаге} поражения можно обнаружить один или I М акр ,'^ггрфрезавшихся зубову

Р'еделяетсй скопически ^в различных участках опухоли оп-кистозным сочетание солидных участков (серовато-белые) с стьюЛВ А заполненными желтоватой или коричневой жидко-можно у_С|^исимости от преобладания тех или иных участков (^олидная ^!)вно различать солидную и поликистозную формы, плотную j, Амелобластома на разрезе имеет мягковатую или го цвета. кИсистенцию. Опухоль грязно-серого или красновато-светлой lijj р^и поликистозной форме видны кисты, заполненные

М и к р "i бурой жидкостью^

весьма p_a,^Q е ко п и ч еск а-я"к а р т и н а строения амелобластом личных у^Нообразна не только в разных опухолях, но и в раз-няет их и-|^11стках одной и той же опухоли, что крайне затруд-

(По -д_а>чение. гичёскбго ^ым ^В03, различают следующие варианты гистоло-

нее~~разро. ^лярный вариант) представлен в виде более или ме­женных Ценных островков, состоящих из центрально располо-клеток, оь''^огогР^анных клеток или звездчатых ретикулярных эпителий. ^У^женных кубовидными или напоминающими зубной разрежен'ь внутри островков, как правило, видны кистозные

вариант/строения — отдельные эпителиаль­ными звеи. окруженные по периферии столбчатыми и отдель-значител^ -^чатыми клетками. Количество звездчатых клеток Формиро^'о меньше, чем при фолликулярном типе строения. ^в строме ^чие кист обусловлено дегенеративными изменениями ^{не в} эпителии. \

вариант^дарактеризуется выраженной ме-^островко^ эпителия иногда с образованием кератина внутри на с так^к опухолевых клеток. Общая картина препарата сход-

rW ^и при фолликулярном варианте.

нают би^^ально-клеточном варианте)строения клетки напоми-сложность^1Г1ьно"^клеточный рак кожц;^В этих случаях возникают ^каР_/Диноц отличительного распознавания от аденокистозной

го-клеточный вариант)представлен в виде кубовидных Денной Цк^ой формы клеток-^ оксифильной зернисто перерож-

Соеди^оплазмой.

^Вергатьс$^Чтельная ткань на границе с эпителием может под-^Особенн'о гиалинизации при любом гистологическом варианте, ^странств Фолликулярном. Появление заполненных кровью про-бусловлено расширением кровеносных сосудов, воз-в результате дегенерации стромы опухоли.

215

Диагностика амелобластом представляет некоторые трудностиЛКлинико-рентгенологические данные позволяют уста-говить лишь предварительный диагноз. Цитологическое иссле­дование помогает только дифференцировать амелобластомы от соединительнотканных образований, имеющих сходную клини-ко-рентгенологическую картину. Основными являются данные гистологического исследования. Однако производя биопсию при подозрении на амелобластому, следует помнить, что при дли­тельно существующем воспалении вследствие метаплазии эпи­телия амелобластомы в многослойный плоский эпителий резуль­тат гистологического исследования может быть недостаточно убедительным для точной диагностики. В подобных случаях поставить правильный диагноз можно только после тщательно­го комплексного анализа анамнестических, клинических, рент­генологических и повторных гистологических данных.

(Л_е ч е н и е. ^(ирургическое удаление опухоли в пределах здоровой ткани^вляется методом выбора. Щадящие операции в виде выскабливания опухоли оставлены как не обеспечиваю­щие излечения.

Объем операции обусловлен распространенностью процесса и колеблется от резекции участка или половины челюсти до экзартикуляции с первичной костной пластикой. П. В. Наумов (1981) предложил щадящую операцию с оставлением корково­го слоя; при этом сохраняется непрерывность нижнечелюстной кости.