Пальпация

В норме поджелудочная железа пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5—2 см.

Рис. 62. Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине и на правом боку.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота, что уже при осмотре дает возможность обнаружить ее изменения. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.

Пальпация селезенки

При пальпации селезенки (рис. 63) больной должен лежать на правом боку или на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему и левую руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее (необходимо ограничить подвижность грудной клетки при дыхании, чтобы усилить движение диафрагмы и селезенки вниз). Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее (если перкуторно селезенка не изменена) или полюса увеличенной селезенки. Затем на выдохе больного поверхностным движением этой руки оттягивает кожу по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья. Далее, не отпуская правой руки, врач просит больного сделать глубокий вдох. При этом край селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если ощутить селезенку не удалось, пальпацию повторяют, несколько смещая пальцы правой руки вверх от их первоначального положения.

Рис. 63. Пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д.), позволяет наличие характерных для нее вырезок (1—3) на переднем крае.

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки

Восходящая кишка пальпируется в начальной части, которая является непосредственным продолжением слепой кишки; нисходящая — в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку. Вначале пальпируют восходящую часть, затем нисходящую. При этом кисть левой руки ладонной поверхностью сначала подкладывают под правую половину поясницы, а потом под левую (для увеличения плотности задней брюшной стенки, так как пальпируемые отрезки ободочной кишки лежат на мягких тканях). Левая рука должна быть прижата к соответствующей половине поясничной области и направлена навстречу пальпирующей правой (это так называемая бимануальная пальпация). Полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в области правого и левого фланков, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места ее перехода в слепую (или сигмовидную) кишку. Во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время выдоха, в момент расслабления брюшного пресса, пальцы погружают в брюшную полость до задней брюшной стенки, пока не появится ощущение соприкосновения с левой рукой. Затем скользящим движением пальцев правой руки кнаружи перпендикулярно оси кишки их перекатывают через восходящий (или нисходящий) отрезок (рис. 55, д, е). По свойствам эти отрезки во многом напоминают слепую и сигмовидную кишку, так как являются их продолжением, только они более ограничены в подвижности.

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Поперечно-ободочная кишка пальпируется (рис. 55, ж) двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2—3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Затем поверхностным движением пальцев рук во время вдоха пациента отодвигают кожу вверх, а во время выдоха постепенно погружают пальцы в брюшную полость до соприкосновения с ее задней стенкой и скользят по ней сверху вниз, насколько позволяет величина кожной складки. При скольжении пальцы одной или обеих рук перекатываются через поперечно-ободочную кишку. Если кишку не удается прощупать, то пальпацию повторяют несколько ниже, постепенно смещая пальцы вплоть до гипогастральной области.

Рис. 55. Пальпация: ж — поперечно-ободочной кишки.

При резком опущении поперечно-ободочная кишка приобретает U-образную форму. Правая ее часть может прилегать к слепой кишке, а левая — к сигмовидной. В этом случае необходимо провести исследование в боковых частях живота.

В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в 70 % случаев. Она имеет форму цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2—2,5 см. Она легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

В отличие от большой кривизны желудка поперечно-ободочная кишка легче огибается пальцами сверху. При пальпации кишки можно проследить ее направление вправо и влево до перехода в печеночную или селезеночную кривизну толстого кишечника. Иногда при пальпации этого отдела кишечника слышно урчание, что свидетельствует о наличии в нем газов и жидкого содержимого. При язвенном колите, туберкулезном поражении кишки урчание сопровождается болезненностью и малоподвижностью ее. При спастическом колите поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде шнура, а при атонии — в виде мягкого цилиндра. В случае значительного скопления газов поперечно-ободочная кишка может достигать толщины в 3—4 пальца. Бугристость и деформация поперечно-ободочной кишки дает основание предполагать наличие в ней опухоли.

Рис. 55. Пальпация: д, е — соответственно восходящей и нисходящей частей ободочной кишки; ж — поперечно-ободочной кишки.

У здоровых людей, особенно у худощавых с тонкой и вялой брюшной стенкой, часто удается с помощью бимануальной пальпации прощупать восходящий и нисходящий отрезки ободочной кишки. Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии частичной либо полной непроходимости нижележащих отделов толстого кишечника, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляется урчание и болезненность.