- •Тема 10. Клиника неврозов неврастения нервно-психические нарушения
- •Нарушения функций внутренних органов
- •Нарушения вегетативных функций возникшие как сопутствующие проявления общих нарушений нервной деятельности
- •Нарушения вегетативных функций, возникшие по механизму внушения и самовнушения
- •Нарушения вегетативных функций, вызываемые индифферентными до того раздражителями по механизму условного рефлекса
- •Нарушения половой функции
- •Нарушения половой функции женщины
Нарушения вегетативных функций, вызываемые индифферентными до того раздражителями по механизму условного рефлекса
Экспериментальные исследования Н. А. Подкопаева, В. А. Крылова, А. О. Долина и др. показали, что различные патологические состояния организма, совпав по времени с действием индифферентного раздражителя, могут в дальнейшем воспроизводиться этим раздражителем по механизму условного рефлекса. Так, например, может вызываться рвотная реакция, одышка, тахикардия, лейкоцитоз и т. д. Этот механизм играет роль и в некоторых случаях описываемой формы.
У женщины, находившейся в комнате соседки и услышавшей рассказ, содержащий неприятное для нее известие, возник приступ angina peсtoris vasomotorica. Приступы стили is дальнейшем повторяться в легкой форме каждый раз, когда она оказывалась в этой комнате.
Очевидно, до того индифферентный раздражитель (комната) приобрел новые свойства — стал для этой женщины патогенным условнорефлекторным раздражителем. Аналогичен механизм и следующего заболевания.
Девочка проглотила муху, когда пила молоко из чашки. У нее была рвота. В дальнейшем тошнота стала появляться при виде не только молока, но и той чашки, из которой она его пила. Другие чашки такой реакции не вызывали.
А. Г. Иванов-Смоленский указывает, что патологические вегетативные реакции иногда возникают по механизму условной связи, но в отличие от нормальных физиологических связей такая патологическая условная связь, кроме своей неадекватности внешним условиям, обычно характеризуется особой фиксированностью, неугасаемостью, происходящими от лежавшей в ее основе застойности, инертности раздражительного процесса. Сюда относятся, например, некоторые случаи психогенной рвоты, ряд спазматических явлений в желудочно-кишечном тракте, вазомоторных нарушений и т. д. Сюда же относятся и некоторые навязчивые задержки вегетативных реакций, например акта мочеиспускания (патологические инертные условные торможения различных вегетативных функций).
П. К. Булатов, рассматривая бронхиальную астму как аллерго-инфекционное заболевание, указывает, что приступ бронхиальной астмы может возникнуть или как безусловный рефлекс в ответ на внешние и внутренние патогенные раздражители, или как условный рефлекс. Так, у одной из описываемых им больных приступ бронхиальной астмы мог быть вызван условным раздражителем— словом «Ялта». С Ялтой у больной связано начало заболевания бронхиальной астмы, в Ялте у нее был первый приступ. Morawitz наблюдал больную, у которой приступ астмы наступал, когда она нюхала розы. При этом приступ мог быть вызван, если больной внезапно подносили бумажную розу так быстро, что она не успевала распознать, что эта роза из бумаги.
Однако не только индифферентный раздражитель, совпав по времени с каким-либо соматическим процессом, может начать его вызывать по условнорефлекторному механизму. Это может сделать еще легче индифферентный раздражитель — условнорефлекторный раздражитель, сигнализирующий о неприятных для человека событиях.
Молодая женщина во время приступа болей в животе, вызванного пищевой интоксикацией, узнала, что была обманута мужем. Через полгода, когда муж задержался на работе, у нее появились идеи ревности, повторился приступ болей в животе. С этого времени боли стали повторяться каждый раз, когда муж задерживался на работе или когда она получала неприятное известие.
Пребывание в психотравмирующей ситуации, совпав по времени с соматическим заболеванием, например с заболеванием сердца, печени или желудка, может в дальнейшем воспроизводить картину этого страдания по условнорефлекторному механизму каждый раз, как только человек попадает в подобную ситуацию. Нарушения функции внутреннего органа будут держаться до тех пор, пока человек на работе или дома находится в неблагоприятной обстановке, и исчезнут, когда он из нее выйдет. Характерно в этом отношении следующее наблюдение.
Больная Б., 33 лет, энергичная, активная, несколько тревожно-мнительная, быстро переключающаяся с одного вида деятельности на другой, обладающая артистическим дарованием.
В течение нескольких лет на работе тяжелые конфликтные отношения с начальником. Осенью 1945 г. после неприятного разговора с ним и допущенной погрешности в диете в течение недели был жидкий стул 3—4 раза в сутки. С этого времени в течение года в связи с обострениями конфликтных отношений на работе (вне связи с погрешностями в диете) было 8 приступов диареи по нескольку дней каждый с жидким стулом 3—4 раза в сутки. Продолжала ходить на работу и не сообщала о своем заболевании. Подозревалась хроническая дизентерия. Диета, лечение бактериофагом и сульфаниламидами отчетливого эффекта не давали. Психогенная природа заболевания была установлена лишь после стационарного обследования больной в инфекционной клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, где тщательные лабораторные исследования и ректороманоскопия позволили исключить хроническую дизентерию или иное заболевание внутренних органов. Разрешение конфликтной ситуации (переход на другую работу) привело к полному выздоровлению. В 1951 г. больная поехала к родственнику, чтобы попытаться помирить его с женой. Была свидетельницей тяжелой семейной сцены между ними. На обратном пути к дому в трамвае почувствовала резкие непреодолимые позывы на дефекацию и по приезде домой был профузный жидкий стул. После этого без какого-либо лечения вновь установился нормальный стул.
В данном случае неприятный разговор совпал с диареей, вызванной нарушением диеты. Эта связь закрепилась и в дальнейшем диарея стала возобновляться после каждого неприятного разговора с начальником. Рецидив заболевания наступил через 3 года под действием условнорефлекторных раздражителей, которые, видимо, оживили следы патологической реакции.
Аналогичный механизм, как мы увидим при рассмотрении нарушений половой функции, может лежать и в основе некоторых случаев психической импотенции мужчин и половой холодности женщин.
К описываемым нарушениям относятся некоторые так называемые неврозы мочевого пузыря, выражающиеся в невозможности совершения акта мочеиспускания в присутствии посторонних лиц. При этом обычно задержка мочеиспускания, вызванная какой-либо причиной, например внешним торможением, обусловленным необычной обстановкой или ориентировочной реакцией, в дальнейшем воспроизводится по механизму условного рефлекса при наличии одного из компонентов той ситуации, в которой она возникла. Kraepelin относил такие нарушения функции к неврозу ожидания, считая причиной нарушения появление тревожного ожидания неудачи. Главную роль в возникновении задержки мочеиспускания здесь играет указанный выше условнорефлекторный механизм, который может вызывать задержку функции и без предварительного тревожного ожидания неудачи. Не только задержки, но и, наоборот, возникновение сильных непреодолимых позывов на мочеиспускание под влиянием до того индифферентного раздражителя могут явиться следствием возникновения патологической условнорефлекторной связи. Так, у одной нашей больной сильные позывы на мочеиспускание стали вызывать звуки воды, льющейся из крана, после того как однажды у нее произошло небольшое непроизвольное мочеиспускание, когда она, разгоряченная, подставила лицо и шею под холодную воду. Другие раздражители такого действия не оказывали.
Описанные нарушения функции внутренних органов могут наблюдаться у лиц с разными типологическими особенностями нервной системы. Особенно легко они возникают у лиц с высокой соматовегетативной переключаемостью, в частности у астеников, легко возбудимых и быстро истощаемых («неврастеников»), ипохондричных, обнаруживающих преувеличенную заботу о своем здоровье и легко фиксирующих внимание на малейших изменениях функции внутренних органов. Далее нередко наблюдаются они и у сензитивных астеников, тонко чувствующих, повышенно ранимых, легко смущающихся, эмотивно-лабильных. При повышенной соматовегетативной переключаемости у них легко возникают нарушения вегетативных функций под влиянием аффекта. К образованию связей, ведущих к нарушению, функции внутреннего органа, сравнительно склонны лица тревожно-мнительные, неуверенные в себе, педантичные, пунктуальные, с повышенно развитым чувством долга и вообще лица с инертностью, малой подвижностью нервных процессов. Последнее может являться не только следствием врожденных конституциональных особенностей нервной системы заболевшего, но и следствием различных неблагоприятных внешних воздействий (травмы мозга, инфекции).
Нарушения функции внутренних органов при неврастении приходится дифференцировать от различных органических заболеваний внутренних органов, аллергических состояний, эндокринопатий и органических заболеваний нервной системы, в том числе вегетативной, а также от истерии. В тех и других случаях могут наблюдаться такие симптомы, как сердцебиение и тягостные ощущения в области сердца, рвота, диарея, дисменорея. Патогенез этих симптомов различен. Отсюда неодинаков и терапевтический подход к этим больным. В патогенезе заболевания больных истерией играет роль механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненных симптомов. Висцеральные нарушения часто сочетаются с другими истерическими симптомами, такими, как припадки, анестезии, параличи и т. п. Много ценного для отграничения обеих форм может дать тщательно собранный анамнез, позволяющий установить условия возникновения заболевания, а также изучение взглядов, стремлений, идеалов больного, семейно-бытовой и служебной обстановки.