4. Завдання для самостійної роботи.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які студент повинен засвоїти.

Термін	Визначення
Афонія	Патологічний стан гортані, коли зникає голос (напр. при дифтерії).
Синдром крупу (круп справжній або хибний)	Синдром, який спостерігається при ураженні гортані. Характеризується інспіраторною задишкою, гавкаючим кашлем, сиплим голосом, аж до афонії. Справжній круп обумовлений механічною закупоркою гортані діфтерітичними плівками. Хибний характерний для лярінгиту, обумовлений набряком підзв'язкового простору.
Задишка	Порушення частоти і ритму дихання. Задишка з порушенням вдиху називається інспіраторною, Задишка з порушенням видиху називається експіраторною. Задишка з порушенням вдиху та видиху називається змішанною.
Опосередкована перкусія	Перкусія пальцем по пальцю. Плесиметром є фаланга середнього пальця лівої руки, який щільно прикладають до досліджуваного місця.
Безпосередня перкусія	Виконують шляхом вистукування зігнутим пальцем (вказівним або середнім). Застосовують при дослідженні дітей раннього віку.
Алергологічний анамнез	Відомості про алергічні реакції на щеплення, медикаменти, продукти харчування в сім'ї хворого, а також про алергічні захворювання у пацієнта і його кровних родичів.
Сімейний анамнез	Відомості про захворювання в сім'ї хворого і у його кровних родичів. Мають значення не тільки захворювання респіраторної системи, а і інших органів і систем (наприклад, позалегеневий туберлульоз, кишкова форма муковісцидозу і ін.), які були або є у родичів пацієнта.

4.2. Питання до заняття.

1. З яких етапів складається обстеження дихальної системи у дітей?

2. Які особливості є при обстеженні дихальної системи у новонародженого?

3. Які особливості є при обстеженні дихальної системи у дітей молодшого віку?

4. Які особливості є при обстеженні дихальної системи у дітей старшого віку?

5. Чим обумовлений загальний стан хворого із захворюваннями дихальної системи?

6. Особливості збирання анамнезу у дітей із захворюваннями респіраторної системи?

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Збирання анамнезу у дітей із захворюваннями дихальної системи.

2. Бесіда з родичами хворої дитини.

3. Збирання сімейного анамнезу у родичів хворої дитини.

4. Збирання алергологічного анамнезу у родичів хворої дитини.

5. Загальний огляд дитини з урахуванням його вікових особливостей.

6. Опрацювання практичних навиків пальпації, перкусії, аускультації органів респіраторної системи у новонародженого.

7. Опрацювання практичних навиків пальпації, перкусії аускультації органів респіраторної системи у дитини молодшого віку.

8. Опрацювання практичних навиків пальпації, перкусії, аускультації органів респіраторної системи у дитини старшого віку.

Зміст теми.

Дослідження органів дихання включає збір анамнезу, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, лабораторні і інструментальні методи дослідження.

АНАМНЕЗ. Необхідно з'ясувати наступне:

• Наявність у дитини утрудненого носового дихання, а також характер виділень з носу (серозне, слизове, слизово-гнійне, гнійне, геморагічне);

• Чи вільно дитина смокче материнські груди;

• Наявність і характер кашлю (кашель може бути гавкаючим, хриплий, нападоподібний, сухий або вологий), а також час доби, коли переважно дитина кашляє;

• Наявність мокротиння та його характер (слизовий, гнійний);

• Чи буває блювота під час кашлю;

• Наявність болючості в грудях, животі, в боці;

• Чи були напади утрудненого дихання;

• Тривалість захворювання, кашлю;

• Якими захворюваннями органів дихання дитина хворіла раніше;

• Чи був контакт з хворими гострими інфекційними захворюваннями, хворим туберкульозом.

Важливий також сімейний, алергологічний анамнез

ОГЛЯД.

Починають з оцінки стану хворого, стану свідомості, положення в ліжку, поведінки. Важливо оцінити колір шкірних покривів, забарвлення носогубного трикутника.

Зів у дитини оглядають в кінці дослідження, оскільки неспокій дитини може перешкодити подальшому обстеженню.

Голос дитини має велике значення в оцінці стану верхніх дихальних шляхів. Гучний крик при народженні свідчить про перший глибокий вдих. Слабкий перший крик або його відсутність свідчить про загальну слабкість або асфіксію новонародженого, або дихальну недостатність. Охриплий голос, або його відсутність (афонія) свідчить про гострий ларингіт, а також про круп 2-3 ступеню.

Кашель - необхідно з'ясувати його характер, частоту, час виникнення. Інформацію про кашель необхідно збирати у матері, а також при об'єктивному обстеженні. Кашель можна викликати роздратуванням зіву шпателем.

При огляді грудної клітини звертають увагу на її форму, участь мускулатури в диханні, синхронність руху обох половин грудної клітини.

Дуже важливо оцінити глибину дихання, його частоту і ритм. Підрахунок частоти дихання краще проводити під час сну дитини за допомогою фонендоскопа протягом не меньше 1 хв.

Частота дихання - важливий показник, який може свідчити про задишку. Частота дихання змінюється з віком. У новонародженого дихання поверхневе, газообмін енергійніший, ніж у дорослих, що компенсується частішим диханням.

Нормальна частота дихання:

Новонароджений 40 - 60 в 1 хв.

Дитина 1 року 30 - 35 в 1 хв.

Дитина 5 - 6 років 20 - 25 в 1 хв.

Дитина 10 років 18 - 20 в 1 хв.

Дорослий 16 - 18 в 1 хв.

Ритм дихання у дітей мінливий. Нестійкість ритму, короткі (до 5 с) зупинки дихання (апное) можуть бути у здорових новонароджених. У віці до 2 років ритм дихання може бути неправильним, особливо під час сну.

Тип дихання: у дітей раннього віку спостерігається черевний тип дихання. У хлопчиків він зберігається, а у дівчаток з 5 - 6 річного віку тип дихання стає грудним.

ПАЛЬПАЦІЯ.

Виконується обома руками над симетричними ділянками. Здавлюючи грудну клітку спереду назад і з бокам, визначають її резистентність. Пальпаторно визначається також голосове тремтіння, при цьому дитина повинна вимовляти слова, що викликають вібрацію голосу (наприклад, «тридцять три», «сорок чотири»). У дітей раннього віку голосове тремтіння досліджують під час крику.

ПЕРКУСІЯ.

Необхідно проводити при положенні дитини, яке забезпечує симетричність розташування обох половин грудної клітки. При неправильному положенні дитини перкуторна картина може спотворюватися.

Перкутувати дитину можна в положенні лежачи, сидячи. Маленьких дітей необхідно тримати на руках. Дитину, що не уміє тримати голову, можна перкутувати, поклавши його на живіт або узявши на ліву руку.

Перкусія буває безпосередня або опосередкована.

При перкусії здорових легенів визначається ясний легеневий звук. Проте легеневий звук не скрізь однаковий. Справа в нижніх відділах із-за близькості печінки перкуторний звук укорочений, зліва із-за близькості шлунку приймає тимпанічний відтінок (т.н. простір Траубе).

Верхня межа легенів у дітей дошкільного віку не визначається, оскільки верхівки легенів у них не виходять за ключицю. У старших дітей верхівки легенів визначають шляхом перкусії над ключицею по зовнішньому краю грудино-ключично-сосцевидного м'язу до появи вкорочення звуку. В нормі ця ділянка знаходиться на відстані 2-4см від середини ключиці. Ззаду перкусію ведуть від spina scapulae у напрямку до остистого відростка VII шийного хребця. Укорочення перкуторного звуку в нормі наступає на рівні остистого відростка VII шийного хребця, там знаходиться висота стояння верхівок легенів.

Нижні межі легенів

Лінія тіла	Праворуч	Ліворуч
Lin. medioclavicularis	VI ребро	-
Lin. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
Lin. axillaris medium	VIII - IX ребро	VIII-IX ребро
Lin. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
Lin. scapularis	X ребро	X ребро
Lin. paravertebralis	на рівні остистого відростка XI грудного хребця	на рівні остистого відростка XI грудного хребця

Екскурсія нижнього краю легенів.

Знаходять нижню межу легенів по lin.axillaris medium або по lin.axillaris posterior. Потім просять хворого глибоко вдихнути і затримати дихання, визначаючи при цьому стояння нижнього краю легені. Відмітку проводять по тій стороні пальця, яка звернена до ясного перкуторного звуку. Також визначають нижню межу легенів на видиху, для чого просять хворого видихнути і затримати дихання.

При перкуторному визначенні меж легенів, межа розташована по тій стороні пальця, яка звернена до ясного перкуторного звуку.

При різних патологічних станах спостерігаються такі зміни перкуторної картини:

• вкорочення перкуторного звуку (при зменшенні порітряності тканини легені);

• тимпанічний відтінок (при виникненні в легких порожнин, що містять повітря, або зниженні еластичних властивостей легеневої тканини);

• коробочний звук - гучний перкутроний звук з тимпанічним відтінком (при збільшенні повітряності тканини легені).

АУСКУЛЬТАЦІЯ.

Положення пацієнта при вислухуванні таке ж як при перкусії. Вислуховують симетричні ділянки обох легенів.

У новонароджених і дітей у віці 3 - 6 міс. прослуховується декілька ослаблене дихання, з 6 мес до 5 - 7 років - пуерільне. Пуерільне дихання являє собою дихальний шум гучніший і триваліший в обидві фази дихання. Його виникнення у дітей пояснюється особливостями будови органів дихання:

• коротша відстань від голосової щілини до місця вислухування з-за малих розмірів грудної клітки, що сприяє домішці лярінгеального дихання;

• вузький просвіт бронхів;

• велика еластичність і тонка стінка грудної стінки, що збільшує її вібрацію;

• значний розвиток інтерстиціальної тканини, що зменшує легкість легеневої тканини.

У дітей старше 7 років дихання поступово набуває характеру везікулярного. При цьому видих чутний ще досить добре перед тим, як майже зникнути при везікулярному диханні.

Бронхофонія - проведення звукової хвилі з бронхів на грудну клітку, визначуване за допомогою аускультації. Пацієнт вимовляє слова, що містять букви «ш» або «ч» (наприклад, «чашка чаю»). Бронхофонію досліджують над симетричними ділянками легенів.

Ті ж слова, вимовлені пошепки, вислуховують уподовж хребта з низу до верху для визначення нижньої межі збільшених лімфатичних вузлів середостіння (симптом Д'Еспіна).

При різних патологічних станах спостерігаються такі зміни аускультативної картини:

• бронхіальне дихання (при ущільненні легеневої тканини). Бронхіальне дихання можна почути у здорової людини при аускультації над трахеєю. Бронхіальне дихання в цьому місці обумовлене наявністю щільних анатомічних утворень (трахея, грудина);

• амфорічне дихання (виникає над повітряними порожнинами з гладкими стінками - каверна, пневмоторакс);

• ослаблене дихання (виникає при зменшенні надходження повітря в легені);

• посилене дихання;

• жорстке дихання.

Патологічні процеси в легенях часто супроводжуються хрипами. Хрипи бувають сухими (свистячими і дзижчачими, вологими (дрібнопухирчастими, середньопухирчастими, крупнопухирчастими). Від хрипів слід відрізняти крепітацію. При ураженні плеври, можна почути шум тертя плеври. При захворювання дихальної системи може мінятися характер бронхофонії, може зустрічатися посилення або послаблення бронхофонії.

Аускультативний феномен		Механізм виникнення
сухими	свистячими	утворюються при звуженні дрібних бронхів за рахунок бронхоспазму, набряку слизової
	дзижчачими	утворюються від коливання густого мокротиння в крупних бронхах, що дає звуковий резонанс
вологими	дрібно-пухирчастими	виникають при проходженні повітря через рідину в бронхах різного калібру
	середньо-пухирчастими
	крупно-пухирчастими
шум третя плевры		виникає при терті вісцелярного і парієнтального листків плеври, вислуховується ТІЛЬКИ при патологічних станах
бронхофонія	посилення	виникає при ущільненні легеневої тканини, якщо не закупорений приводячий бронх
	посилення	виникає за наявності рідини або повітря в плевральній порожнині, може спостерігатися при значному розвитку м'язів плечового поясу або надлишку жирової клітковини

При дослідженні респіраторної системи використовуються наступні параклінічні методи:

• рентгено- і радіологічні: рентгенографія, томографія, бронхографія (після введення контрасту в бронхіальне дерево), легенева артеріографія, аортографія, радіологічне сканування легенів;

• ендоскопічні методи дослідження: ларингоскопія, бронхоскопія;

• мікробіологічні методи: бактеріоскопічне, бактеріологічні дослідження мазків з зіву, носа, мокроти, бронхіального секрету;

• алергологічна діагностика: проведення шкіряних проб з різними алергенами, визначення загального і специфічного Ig E;

• дослідження функції зовнішнього дихання: визначення дихальних об'ємів і швидкісних показників різних фаз видиху;

• гази крові: визначення парціальної напруги О₂ і СО₂ в капілярній крові.

Матеріали для самоконтролю:

Завдання 1.

При об'єктивному обстеженні дитини молодшого віку студенти 5 курсу після огляду шкіри, оглянули зів, після чого дитина негативно сприйняла молодих лікарів і подальший огляд став неможливий. Що неправильно зробили студенти 5 курсу?

Відповідь: Огляд зіву у дітей потрібно проводити в самому кінці об'єктивного обстеження.

Завдання 2.

Лікар оглядає здорову 2-х літню дитину. При перкусії лікар чує вкорочення перкуторного звуку над нижніми відділами легенів праворуч. Чим можна пояснити цей феномен?

Відповідь: Вкорочення перкуторного звуку над нижніми відділами легенів праворуч виникає із-за близькості печінки.

Завдання 3.

У поліклініку звернулася мати 8-річної дитини, яка страждає важкою формою бронхіальної астми. В останні дні у дитини почастішали напади. При перкусії лікар чує тимпанічний відтінок перкуторного звуку над легенями з двох боків. Чим можна пояснити цей феномен? Що повинен зробити лікар?

Відповідь: Тімпанічеській відтінок перкуторного звуку над легенями виникає при збільшенні повітряності легеневої тканини. В даному випадку це свідчить про посилення набряку і бронхоспазму. Такий стан дитини з бронхиальною астмою вимагає госпіталізації.

Тести для самоконтролю:

1.	На підставі яких даних можна встановити попередній діагноз?
А.	Даних анамнезу;	В.	Даних пальпації, перкусії, аускультації;
Б.	Огляду;	Г.	Всього перерахованого.

2.	Що таке афонія?
А.	Утруднене дихання;	В.	Відсутність голосу;
Б.	Порушення носового дихання;	Г.	Сиплий голос.

3.	Причини утрудненого носового дихання:
А.	Наявність кірочок у носі;
Б.	Набряк слизової носа;
В.	Наявність виділень з носу;
Г.	Чужорідне тіло;
Д.	Все перераховане.

4.	Основне, що лікар повинен оцінити у хворого:
А.	Наявність задишки;
Б.	Вираженість ціанозу;
В.	Тяжкість стану;
Г.	Характер кашлю;
Д.	Характер мокроти.

5.	Частота дихання у новонародженого складає:
А.	40 - 60 в хв.;	В.	20 - 25 в хв.;
Б.	30 - 35 в хв.;	Г.	18 - 20 в хв.

6.	Що може утрудняти смоктання грудей у немовляти?
А.	Наявність в носі кірочок, які порушують носове дихання;	В.	Тривала жовтяниця новонародженого;
Б.	Гідроцефалія;	Г.	Анемія новонародженого.

7.	Охриплий голос у дитини раннього віку свідчить про:
А.	Гострий лярінгіт;	В.	Ангіну;
Б.	Хронічний тонзиліт;	Г.	Все перераховане.

8.	У дітей раннього віку голосове тремтіння досліджують:
А.	За допомогою фонендоскопа під час сну дитини;
Б.	Під час крику;
В.	Під час неспання дитини;
Г.	Під час спокійної гри дитини;
Д.	Не має значення.
9.	Які бувають варіанти перкуторного звуку?
А.	Вкорочення перкуторного звуку;
Б.	Тимпанічнипй відтінок;
В.	Коробочний звук;
Г.	Ясний легочний;
Д.	Все перераховане.

10.	Екскурсію легенів визначають по лінії:
А.	Lin. medioclavicularis;	В.	Lin. axillaris posterior;
Б.	Lin. axillaris anterior;	Г.	Lin. scapularis.

11.	Справжній круп обумовлений:
А.	Механічною закупоркою гортані діфтерітичними плівками;
Б.	Набряком підзв'язкового простору;
В.	Лярінгоспазмом;
Г.	Всім перерахованим.

12.	Сухі свистячі хрипи утворюються:
А.	При звуженні дрібних бронхів за рахунок бронхоспазму, набряку слизової;
Б.	Від коливання густої мокроти в крупних бронхах, що дає звуковий резонанс;
В.	При проходженні повітря через рідину в бронхах різного калібру;
Г.	При ущільненні легеневої ткані, якщо не закупорений бронх, що приводитьповітря до цієї ділянки легенів;
Д.	За наявності рідини або повітря в плевральній порожнині, може спостерігатися при значному розвитку м'язів плечового поясу або надлишку жирової клітковини.

18