Предпосылки и цели исследования.

Эта диссертация является частью крупного междисциплинарного исследования, касающегося различных аспектов ожоговой травмы, проведенного в Ожоговом центре города Упсала в сотрудничестве с Упсальским университетом. Ожоговый центр города Упсала является одним из двух национальных ожоговых центров, и полностью включает северную часть Швеции, приблизительно три миллиона жителей как обслуживаемую им площадь.

Согласно концепции на которой основан проект, «груз» человека с ссылкой на предшествующие данные психиатрической истории болезни, черты личности, копинг стратегии, другие факторы среды и генетическую предрасположенность, взаимодействует с воздействием травматического стресса и ответом на такой стресс, и это взаимодействие является главным определяющим фактором в процессе адаптации (Рисунок_1).

Ожог

Генетические факторы

Психиатрическая и соматическая истории болезни

Особенности личность и копинг стратегии

Психосоциальные факторы

Неисследованные факторы

Адапта-ция

Факторы среды

Повторяющийся стресс и боль во время/ часть лечения

Рисунок 1. Предполагаемые взаимодействия, влияющие на адаптацию после ожога.

Данное исследование основано, в частности, на предшествующих результатах исследовательской группы. В ранней диссертации Willebrand (168) разработала конкретный инструмент для оценки копинг-поведения при ожогах, и, применяя его, она отметила, что избегающее копинг-поведение было связано с ограниченным восприятием состояния здоровья, более дезадаптивными чертами личности, и был устойчивым предиктором психологических симптомов после ожогов. В другой диссертации Kildal (77) разработал «Специальную метрическую шкалу здоровья при ожогах» и во время применения ее он показал, что вопросы, связанные с кожей, работой и образом тела были важными проблемными сферами у предыдущих пациентов, но и, что личность и копинг-поведение влияют на результат восприятия здоровья.

Основной целью данной диссертации было получить дополнительные знания о влиянии психологических факторов и психических расстройств на кратко- и долговременную адаптацию после ожога. Более конкретно были поставлены следующие цели:

1. Описать появление зуда после выздоровления от ожогов, а также изучить возможное влияние черт личности и копинг стратегий.

2. Исследовать долговременный статус здоровья и работы после ожогов, связанных с работой.

3. Изучить личностные предикторы возвращения к работе после ожога, и исследовать исход здоровья после ожога у тех, кто вернулся к работе по сравнению с теми, кто ее не имел.

4. Оценить продолжительность жизни, пред- и послеожоговую распространенность психиатрических расстройств с помощью точных критериев DSM-IV у субъектов с ожогами и оценить частоту депрессии и посттравматического стрессового расстройства через один год после ожоговой травмы.

Методология.

Испытуемые и методики исследования.

Данные, входящие в данную диссертацию, основаны на трех отдельных выборках больных с ожогами в Ожоговом отделении больницы Упсальского университета. Данные I и II являются исследованиями, проведенными в группе бывших больных с ожогами, которые лечились в период между 1980 и 1995. Данные III основаны на исследовании бывших больных с ожогами, получивших травмы в период между 1996 и 2000. Наконец, данные IV являются проспективным исследованием больных с ожогами, поступивших в Ожоговый центр в период с марта 2000 по январь 2005. Социально-демографические характеристики и связанные с ожогом даты относительно различных групп больных представлены в Таблице 1. В 1996 году, все больные, проходившие лечение в Ожоговом центре больницы Упсальского университета с 1980 по1995, были госпитализированы в целях оценки состояния здоровья (78). Критериями включения в данное исследование были: возраст на момент обследования от 18 лет и старше, общая площадь ожога (ОПО)>10%; или срок пребывания (СП)>7 дней независимо от ОПО. В целом подошло 334 бывших больных, и в общей сложности 248 бывших больных (74,3%) вернули медицинское обследование, включающее 94 пункта из различных вариантов «Специальной метрической шкалы здоровья при ожогах» (78) и вопросы, касающиеся их текущего трудоустройства. Эти 248 респондентов составили главную группу больных по данным I и основу для отбора испытуемых в данные II. Для оценки черт личности и копинг-поведения всех бывших больных, которые достигли на момент телесного повреждения 15 лет или старше были опрошены во второй раз в 1999 (174). Лица, моложе 15 лет на момент получения телесного повреждения, были исключены с целью повышения вероятности того, что испытуемые имели воспоминания о периоде времени после выписки из больницы. Данный отбор предоставил выборку из 227 бывших больных. Информация о целях исследования, опросники и оплаченные отправителем конверты были посланы по почте бывшим больным. Письма-напоминания и опросники были отправлены на один месяц позже. Из 227 больных, отвечающих требованиям, ответили 161 (70,9%). Эти больные составляют подгруппу в данных I.

Изучение выборки по данным II включает тех больных из вышеупомянутой выборки, которые пострадали от ожогов, связанных с работой. Из исходных 248 бывших больных, 97 (39%) были определены как вовлеченные в связанный с работой несчастный случай. Одиннадцать больных достигли пенсионного возраста на момент обследования состояния здоровья и вследствие этого были исключены. Таким образом, изучение выборки по данным II включает 86 бывших больных.

Испытуемые данных III были набраны из тех больных, которые были приняты в Ожоговое отделение между январем 1996 и мартом 2000, и достигли в октябре 2001 восемнадцати лет или старше на момент исследования. Этот критерий имел результат в случае 147 прежних больных, из которых девятнадцать умерли на момент исследования, четверо не были гражданами Швеции и не жили в Швеции, шесть не имели юридический адрес, и двое не смогли участвовать из-за деменции, как сообщили родственники.

Обследование, охватывающее здоровье, черты личности, копинг-поведение, удовлетворение в связи с уходом, а также социально-демографические переменные, в том числе предшествующий и текущий статус работы, было отослано остальным 116 прежним больным вместе с информационным письмом и оплаченным заранее конвертом для ответа. Письма-напоминания и опросники были отправлены через один месяц, а также еще раз через три недели. Восемьдесят шесть прежних больных (74,1%) вернули опросник, и 51 из них была предоставлена работа на момент ожога. Три больных на момент исследования вышли на пенсию в связи с возрастом. Остальные 48 прежних больных составляют выборку исследования данных III.

Испытуемыми данных IV были больные, поступившие на лечение в период между мартом 2000 и январем 2005, отвечающие следующим критериям: 1) возраст восемнадцать лет и старше, 2) говорят на шведском, 3) отсутствие подтвержденной документами умственной отсталости или деменции, 4) ОПО>5% или СП в ожоговом отделении – более одного дня. Больные, которые были временно госпитализированы и имели основной уход, предоставленный в других местах (22 человека) не были включены. Восемьдесят шесть больных соответствовали критериям включения. Тринадцать из них решили не участвовать (10 человек) или были пропущены по техническим причинам (три человека), оставляя в окончательной выборке 73 больных (85%). Тринадцать больных, исключенных из исследования, были старше 18 лет, но не отличались от включенных в него касательно пола, ОПО, общей площади ожога всей толщи кожи (ОПО-ВТК) или СП. Шестьдесят четыре из первоначально включенных 73 больных приняли участие в последующем посещении в течение одного года (88%). Из девяти исследуемых, которые оставили исследование ранее, чем через год, пять отказались от дальнейшего участия, с двумя не смогли связаться, один перешел в другую больницу региона и один умер. После осознанного согласия больные были дважды обследованы (во время оказания первой медицинской помощи как можно скорее после включения и спустя двенадцать месяцев после ожога). В Ожоговом отделении интервью не были проведены до тех пор, пока больные не были лишены когнитивной дисфункции, тщательно проверенной с помощью «Краткого психического государственного экзамена (КПГЭ)¹ (56).

Таблица 1. Социально-демографические и связанные с ожогом характеристики испытуемых по данным I-IV.

Данные выборки	Общая выборка	Число испытуемых	Скорость реагирования, %	M/Ж	Возраст на момент поражения	Возраст на момент обследования	Общая площадь ожога	Общая площадь ожога всей толщи кожи	Срок пребывания, дни	Годы после поражения
1980-1995
Все	334	248	74.3	199/49	36.8(16.1)	46.1 (15.6)	23.1 (16.2)	7.4 (9.3)	30.8 (29.4)	9.2 (4.7)
I Подгруппы	227	161	70.9	127/34	38.4(14.2)	47.7(14.2)	24.0(16.0)	7.2 (9.4)	29.8 (25.0)	9.2 (4.7)2
II Повреждение, связанное с работой	248	86	не доступно	83/3	34.9(10.4)	43.9(11.3)	24.1 (17.5)	6.8 (8.2)	28.6 (27.5)	9.0 (4.6)
1996-2000
Все	1 16	86	74.1	63/23	43.3 (17.2)	47.0(17.2)	17.1 (14.4)	8.0(10.6)	21.8(22.7)	3.6(1.2)
III Профессионально активные	116	48	не доступно	37/11	40.8(10.2)	44.4(10.2)	17.5(15.3)	7.9(11.2)	19.7(21.8)	3.6(1.1)
2000-2005
IV Все	86	73	85	53/20	43.4(15.6)	43.4(15.6)	24.6(19.8)	10.5 (14.4)	25.2 (28.5)	не доступно
Подгруппы	73	64	88	48/16	44.0(15.9)	44.0(15.9)	25.2 (20.7)	10.7(14.7)	27.2 (29.9)	не доступно

Оценки и измерения.

Черты личности.

Черты личности (данные I и III) были измерены с помощью «Шведской универсальной шкалы личности» (ШШЛ)³ (63). ШШЛ состоит из 91 пункта, сгруппированных в 13 шкал по семь пунктов в каждой: характерные соматические черты тревоги, характерные психические черты тревоги, чувствительность к стрессу, отсутствие уверенности в себе, независимость (беспристрастность), ожесточение, недоверие, черты раздражительности, импульсивность, поиск приключений, социальная желательность, проявления вербалльной агрессии и проявления физической агрессии. Каждый пункт представлен как утверждение с четырьмя пунктами ответа, начиная с 1=«совсем не является приемлемым» до 4=«полностью применимо». Т-баллы были рассчитаны для каждого пола в отдельности. ШШЛ был стандартизирован на репрезентативной национальной выборке и внутренне согласован в пересчете на коэффициент альфа-Кронбаха, колеблющийся между 0,66 и 0,85. Представленные данные также учитывали возраст (172).