Граница головы проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее - по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa (inion).
При положении головы, когда нижняя точка входа в орбиту и верхняя точка наружного слухового прохода находится на одной горизонтали, передняя носовая ость соответствует уровню сочленения черепа с позвоночником - articulatio atlantooccipitalis, а подбородок - уровню тела IV шейного позвонка. Различают мозговой и лицевой отделы головы, костную основу которых образуют соответствующие отделы черепа.
Мозговой отдел головы
Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги (что соответствует crista infratemporalis клиновидной кости), основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.
Свод черепа, fornix cranii
В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну - лобно-теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis, ограниченную спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.
Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхностной фасции других областей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью.
Рис. 1. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область (схема по С.Н. Делицину, с изменениями). 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 - диплоическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка: 8 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальнои артерии (10); 11 - твердая мозговая оболочка: 12 - паутинная оболочка; 13 - спинномозговая жидкость подпаутинного пространства; 14 - мягкая мозговая оболочка; 15 - кора полушарий большого мозга; 16 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 19 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - вены мозга; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство; 21 - внутренняя ("стекловидная") пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество; 23 - наружная пластинка той же кости; 24 - венозный выпускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом).
С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.
Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.
Надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, а., v. et n. supratrochleares, проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глазной щели.
Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auruulotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируется по вертикали кпереди от козелка (tragus). Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.
Затылочная артерия, a. occipitalis, на своде черепа проецируется на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Вместе с затылочными сосудами выходит большой затылочный нерв, n. occipitalis major. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, - чувствительная ветвь из шейного сплетения - проецируется на 3,0-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.
Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) проецируются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.
Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают мышцы, сухожильный шлем и подкожную клетчатку.
Кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка находятся a., v. et n. supratrochleares, которые на 1,0-1,5 см выше верхнеглазничного края делятся на внутренние и наружные ветви. В подкожной клетчатке лобной области на 2,0-2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и кверху проходят передние ветви поверхностной височной артерии и ушновисочного нерва, а также височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочнолобной мышцы).
В заднем отделе лобно-теменно-затылочной области соответственно их проекциям под слоем подкожной клетчатки и затылочным брюшком m. occipitofrontalis в восходящем направлении идут затылочная артерия и большой затылочный нерв.
Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, нередко имеются дополнительные. Например, лобная вена - одиночная или двойная - располагается выше надпереносья, glabella, по срединной линии, где артерии не проходят.
Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.
Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области - в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parodidei superficiales et profundi; из теменной области - в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.
Подапоневротическое клетчаточное пространство под galea aponeurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широко распространяется на своде черепа: кпереди - до прикрепления лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади - до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхностную фасцию височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмиссарные вены, связывающие верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа.
Поднадкостничные пространства располагаются между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа и ограничены пределами каждой кости. В области швов, соединяющих кости черепа, надкостница прочно сращена с костью.
Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикрепления сухожильного шлема), в поднадкостничнои клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.
Строение черепных костей имеет свои особенности. Чешуя лобной и затылочной костей и медиальные части теменных костей, составляющие основу regio frontoparietooccipitalis, состоят из прочной наружной lamina ехterna и менее эластичной, хрупкой внутренней ("стекловидной") lamina interna (s. vitrea, BNA) пластинок компактного костного вещества. Между ними находится губчатое вещество - диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены: vv. diploicae frontales, temporales anterior et posterior et occipitalis.
В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.
Височная область, regio temporalis
Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.
Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. Кожа менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.
В клетчатке выше ушной раковины нередко встречается рудиментарная m. auricularis superior. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции, являющейся продолжением сухожильного шлема, проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis el zygomaticus.
Рис. 2. Топография височной и лицевой областей; вид сбоку. 1 - r. parietalis a. temporalis superficialis; 2 - r. frontalis a. temporalis superficialis; 3 - n. supraorbitalis; 4 - a. angularis; 5 - v. facialis; 6 - rr. zygomatici n. facialis; 7 - a. facialis; 8 - rr. buccales n. facialis; 9 - r. marginalis mandibulae; 10 - r. superior n. transversi colli (plexus cervicalis); 11 - n. auricularis magnus; 12 - m. masseter; 13 - gl. parotis; 14 - ductus parotideus; 15 - a. transversa faciei; 16 - a. et v. temporales superficiales; 17 - n. auriculotemporalis; 18 - rr. temporofrontales n. facialis.
Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв выходят из толщи околоушной слюнной железы и поднимаются прямо вверх кпереди от козелка. На уровне надглазничного края сосуды делятся на лобную и теменную ветви. Лобная ветвь поверхностной височной артерии (из наружной сонной артерии) анастомозирует с надглазничной артерией (из внутренней сонной артерии). Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией (из наружной сонной артерии). Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.
Чувствительная иннервация височной области, кроме n. auriculotemporalis, обеспечивается ветвью от II ветви тройничного нерва n. zygomaticotemporalis, который идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области.
Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается r. frontalis, а к круговой мышце глаза - r. zygomaticus - ветвь лицевого нерва.
Фасция височной области имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. На 3-4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхностный и глубокий листки, которые, соединившись внизу в один, прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка.
Под височным апоневрозом находятся височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка. На наружной стороне височной мышцы располагается слой рыхлой подапоневротической клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель. Под височным же апоневрозом, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы, находится височный отросток жирового тела щеки.
Височная мышца начинается от надкостницы (planum temporale) и от глубокой поверхности височного апоневроза. Волокна ее конвергируют книзу, кпереди и переходят в и мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височной мышцы настолько прочно, что при операции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отросток.
Передние и задние височные cосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores, поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкостнице. Глубокие височные артерии отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной артерии, нервы - от n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва).
Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatici parotideae profundi.
На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media.
Под твердой мозговой оболочкой находятся лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. О проекции этих борозд и a. meningea media, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кровотечений с образованием эпи- и субдуральных гематом, можно судить по специально составленной схеме черепно-мозговой топографии.
Схема черепно-мозговой топографии
Эта схема предложена Крепленном и позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. meningea media. Схема и соответственно проекции образований изменяются при различных формах головы.
Рис. 3. Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренлейну и С.С. Брюсовой). 1 - gyrus postcentralis; 2 - sulcus centralis; 3 - gyrus precentralis; 4 - a. cerebri anterior; 5 - a. cerebri media; 6 - r. frontalis a. meningeae mediae; 7 - r. parietalis a. meningeae mediae; 8 - sinus cavernosus; 9 - a. meningea media; 10 - a. carotis externa; 11 - a. carotis interna; 12 - a. carotis communis; 13 - a. vertebralis; 14 - a. basilaris; 15 - a. cerebri posterior.
Вначале проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносится основная - нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край.
К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка.
Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.
Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, т.е. у верхнего края скуловой дуги на 2,0- 2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.