Лекция 15.9.11

Лежнев Дмитрий Анатольевич

Контрастные вещества для лучевой диагностики

Самый мощный МР томограф в России 7Тл. Сейчас качество повышается за счет улучшения ПО.

Контрастные в-ва

Рентгенконтрастные средства(РКС)

Контрастные сред для МРТ

Контраст сред для УЗИ

В развитых странах используются, например, протокол «политравма», которая часто несет в себе избыточные исследования, в том числе с контрастными сред.

Цель контрастирования получение дифференцированного изображения тканей, одинаково поглощающих р-гр излучение.

- визулизация сосудов

-…

-…

Способы контрастирования

-прямое

-непрямое

С прямым контрастированием проводится:

- артерио и венография

-бронхография

-полостные исслед

- ретроградная цисто , уретрография

- гинекология

…

С непрям контрастир проводится:

- сосудист исслед

- экскретор урография

…

Требования к контрастным средствам

- эффективность

- безопасность

Классифик РКС:

- рентгенегативные (газы: СО2, иногда воздух)

- рентгенпозитивные: нейодсодерж (сульфат барий) и йодсодерж (ионные и неионные)

Воздух можно ввести в полость сустава, в брюшную полость для поднятия передней брюшной стенки, для искусственного пневмоторакса – вводится СО2 с целью уточнения локализации опухолей в плащевой зоне. Но есть МРТ, которое выполнить эти диагностич. задачи не инвазивно.

Двойное контрастирование ЖКТ используется при стенозах, когда нельзя провести эндоскопию. Пациент выпивает газообразующую смесь (сода+лимонная кислота+пеногаситель-антифоксилан) с барием.

Рентгенпозитивные контрастные средства

Йоднесодержащие

Бариевая взвесь BASO4 консистенция, как у жидкой сметаны.

Введение бария:

250Мл верхний этаж жкт

Средний этаж ЖКТ – ввод контраста при зондировании

Нижний этаж клизма с барием (аппарат Бобрового)

Показания: опухолевые образования ЖКТ и др.

Йодосодерж

Жирорастворимые(липиодол единственный жирорастворимый, консистенция по типу подсолнечного масла для бронхографии, показания бронхоэктазы, (но можно использ неинвазивную КТ для выявления бронхоэктазов), также для сиалографии(для визуализации протоков слюнных желез, выход контраста в паренхиму слюнной железы приводит к асептическому некрозу, минус также повышенная вязкость, нарушающая эвакуацию контраста. Но можно использовать для фистулографии.

Водорастворимые (ионные и неионные)

- Ионные появились первыми, дешевые (урографин(из мономеров) В РФ 70% рентгенконтрастных исследований с ним, в европе 10%), также мономеры: верографин, триомбраст, телебрикс, тразограф, а также димеры: гексабрикс(очень редко).

Лучше использ для полостных и протоковых исследований, но не для внутрисосудистого введения. Т.к. попадая в воду, диссоциируют на ионы, которые взаимодействуют с биологич жидк и тканями,а высокая осмолярность тянет жидкость из тканей в сосуды, увеличивая ОЦК.

- Неионные йодсодержащие преп: мономеры (содерж 3 атома йода): ультравист, омнипак, оптирей, ксенетикс, йопамиро, оксилан. Низко осмолярны, высокогидрофильны, низкая вязкость.

Димеры(6 атомов йода): визипак засчет большего кол-ва йода улучшается визуализация, но повышается вязкость и осмолярность, что плохо.

Контрастные препараты должны проходить лицензирование, как лекарствен преп.

Сферы применения ркс

Внутрисосудистое (неселективная ангиография) видим много сосудов, но недостатки, качество контрастирования низкое – размывание болюса, невозможно определить фазу введения, требуется использовать больш кол-во РКС

Селективная

Суперселективная (коронарография+лечебные манипуляции, бужирование, микрохирургич пособие для острого коронар синдр)

Экскретор урография

Использование контрастных веществ при КТ (МСКТ-коронарография) дает: низкая лучевая нагрузка, лучшая визуализация в.т.ч. прилеж тканей.

Недостатки: невозможность проводить в то же врем хирургич. вмешат (исключение combin)

При этом скорость сканирования все время растет, что возможно решит эту проблему в будущем.

Внутрисосудистое введение: МСКТ – определение характера накопления КС (накапливается больше в образованиях имеющих собственную сосудистую сеть).

Ретроградная холангиопанкреатография (контрастный препарат токсичен для паренхимы поджелудоч. Железы вызывает остр.панкреатит, требующий терапию) Достоинства дает возможность проведения литотрипсии.

Внутриполостное (внутрипротоковое введение): МСКТ сиалография, но сейчас с этим справляется УЗИ.

МСКТ дакриоцистография (контрастирование протоков слезных желез), показания травмы средней части лицевого скелета (сухость глаз, слезотечение)

МСКТ фистулография

Критерии выбора РКС при введении в сосудистое русло

Качество контрастир

-безопасность

-влияние на гемостаз и реологию

-…

Побоч реак: токсич (кардио-, нефро-, нейро-,) аллергич реак

Токсическое действие из-за

- высок осмоляр

- связь с белками крови

- раздраж действ

Пациенты гр риска

- дети и особенно до 1 года

- пациенты в преклонном возраста (пенсионеры)

- пациенты с факторами риска (в т.ч. изменения на щ.ж, менее 5 дней м\у контрастными исслед)

Исслед повышен риска это:

- слож технич

- амбулатор исслед

-длительн процедуры

- больш кол-во контраста

Противопоказ

Абсолютные

-Йодсинкразия

- Тиреотоксикоз

- БА

- декомпенсация (почечная, легочная, печеночная, серд-сосуд)

Относит:….

Проявл осложнений

Легкая степень ослож: чувство жара, субфибрилитет, тошнота, зуд, привкус во рту, легкая гиперемия кожи. Нужно остановить введение через катетер, но возможно потом дальнейшее введение, при устранении симптомов.

Средней тяж осложнения требуют лечение

Тяжелые осложнения: треб госпитализацию, контрастный препарат должен вводить анестезиолог и должна быть противошоковая аптечка. Рентгенолог и рентгенлаборанты не должны вводить сами т.к. не умеют проводить реанимационное пособие.

Подготовка пациента перед контрастированием

- 1.5 -2л воды за 2 ч для исслед

- при наруш функц почек спец подготовка

- при введении большого кол-ва контраста спец подготовка

-для пациентов с СД2 типа, принимающ метформин.

Концентрация йода в контрастном веществе:

160-400мг/мл (в основном используют 300-320мг/мл)

Перерыв

МРТ контрастирование

Гадолиний дает увеличение контрастности, за счет уменьшения времени релаксации (например гадовист)

Классификация контрастных средств

Внеклеточ

Внутриклеточ (органоспецифич)

Гадолиний с 1988г.

Внеклеточ

- выявл патологии

- опред хар-ра васкуляризации.

Позволяет дополнительно к выявленным при нативном исслед, выявить другие очаги. Также определить границы процесса(опухоли).

МР ангиография (пример -выявлен тромбоз поперечного синуса)

Гепатоспецифичные МРКС (примавист) (МР холангиография MRCP) существует фазы распределения контраста, что снизило ценность ретроградной холангиопанкреатографии, но не до конца (т.к. при МРТ нельзя проводить хир.вмешат). Поэтому показания для этого исследования это желтухи неясного генеза, не определенные по УЗИ.

Лимфоспецифические (ризовист)