Ранні гестози вагітних проявляються у вигляді форм, що часто зустрічаються (блювота вагітних і супутній птіалізм), і рідкісних форм (дер­матоз вагітних, хорея, тетанія, гостра жовта дистрофія печінки, остеомаляція вагітних).

Блювота вагітних являє собою складний клінічний синдром. Акт блювоти — один із проявів захворювання, при якому розвиваються диспептичні, мо­торні, секреторні, чутливі, судинні та інші розлади. За ступенем важкості розрізняють легку (до 5 разів на добу), середню (від 5 до 10 разів) і важку (більше 10 разів на добу) блювоту вагітних. Слід відмітити, що у 50% вагітних в ранніх строках відмічається "ранкова блювота", яка не має токсич­ного характеру і не потребує медикаментозної корекції. При визначенні тяж­кості захворювання визначають частоту блювоти, загальний стан хворої, кри­ву маси тіла, температуру, ступень обезводнення, пульс, артеріальний тиск, питому вагу сечі, діурез, наявність ацетонурії, картину крові та ін.

При легкому ступені блювоти нормалізація режиму вагітної жінки дозво­ляє уникнути госпіталізації в стаціонар. Рекомендується корекція харчового раціону (дробне — 5—6 разів на добу — харчування, рясне пиття, "суха дієта" — круті яйця, піджарений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.

Госпіталізація показана при блювоті вагітних середнього і тяжкого ступенів. За наявності показань до медикаментозного лікування на тлі нейролептичних і протиблювотних засобів проводиться відповідна корекція обезвожування, порушеного електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін. Оцінка ступеню тяжкості блювоти вагітних включає в себе клінічні прояви і результати лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту, салівація, нудота, блювота та її інтенсивність, частота пульсу, систолічний артеріальний тиск, утримання від їжі, зниження ваги: тіла, сухість шкіри, величина діурезу, наявність ацето­ну в сечі, жовтяничність склер та шкіри, субфебрильна температура.

Лікарські засоби вводяться тільки парентерально, до появи стійкої здат­ності затримувати їжу. Найбільш поширеними нейролептичними і протиблювотними препаратами є аміназін (1 мл 2,5% розчину 1—2 рази на добу внутрішньом'язево або внутрішньовенно крапельно), дроперидол (0,5—1 мл 0,25% розчину 1—З рази на добу внутрішньом'язево). Інфузійна терапія включає в себе полікомпонентні лікарскі суміші (5% розчин глюкози — 400,0 мл, фізіологічний розчин кухонної солі, 100 мг нікотинової кислоти, 100 мг тіаміну, 50 мг рибофлавіну, 50 мг піридоксину, 300 мг аскорбінової кислоти). Ці лікарські суміші вводять через 2—3 дні. В перервах між ними щоденно призначають внутрішньовенно ін'єкції глюкози (20 мл 40% розчи­ну) разом з вітаміном С (2—4 мл 5% розчину).

Одним з ефективних засобів, що застосовується при блювоті вагітних, є церукал, крім того, цей препарат є регулятором функції шлунково-кишкового тракту, вводиться внутрішньом'язево або внутрішньовенно по 10—20 мг (1—2 ампули) на добу. Рекомендується включати в комплекс лікування альфа-токоферол (віт. Є) у вигляді 30% олійного розчину по 1,0 мл внутрішньом'язево впродовж 3—6 днів.

Як засіб зменшення або усунення зневоднення і інтоксикації вагітних за­стосовують солеві і розчини амінокислот. Кількість розчину повинна співпадати з об'ємом рідини, втраченої з блювот­ними масами і сечею. Терапію продовжують до стійкого покращання самопо­чуття, припинення блювоти, підвищення маси тіла. Як правило, частота блю­воти зменшується вже на 2—3 день лікування. Після припинення блювоти медикаментозну терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають ще на 2—3 доби в стаціонарі, повністю припинивши лікування.

З успіхом використовують фітопрепарати. Останніми роками у лікуванні гестозів використовують хофітол — рослинний препарат, який є гепато-протектором, антиоксидантом, діуретиком.

Поряд з фармакологічними методами лікування застосовують і інші не­традиційні методи впливу: голкорефлексотерапія, гіпноз, центральна електроаналгезія, гомеопатична терапія та інші.

У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в інтересах матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від лікування протягом 7— 10 днів, загрозливі стани життю матері: наявність жовтяниці та ацетону в сечі невпинне блюван­ня, тривалий субфебрилітет, значна тахікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, циліндрурія.

Слинотеча досить часто супроводжує блювання вагітних, але може бути самос­тійним проявом раннього гестозу вагітних. Салівація буває помірною і знач­ною. Помірна слинотеча мало позначається на загальному стані вагітної. При виділенні за добу 1 л слини і більше виникає мацерація шкіри та слизової оболонки губ, знижується апетит, погіршується самопочуття, хвора худне, порушується сон, розвивається зневоднення.

Лікування. Полоскання рота настоями шавлії, ромашки або розчином ментолу. При сильній слинотечі можна застосовувати атропіну сульфат по 0,0005 г усередину або по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину підшкірно двічі на день. Шкіру навколо рота змащують вазеліном. Слинотеча піддається лікуванню, вагітність розвивається нормально.

Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок з ризиком щодо розвитку раннього гестозу, їх оздоровлення, лікування супут­ньої патології, рання постановка на облік по вагітності.

Пізні гестози вагітних (ПГВ) — це симптомокомплекс поліорганної та полісистемної недостатності, який виникає під час вагітності, здебільшого в II її половині. Характеризуються тріадою симптомів (ЕРН-гестоз):

• артеріальна гіпертензія (Н — hypertensia);

• протеїнурія (Р — proteinuria);

• набряки (Е — edema).

Пізні гестози вагітних зустрічаються від 7 до 16% серед усіх вагітних. Головними ланками патогенезу пізніх гестозів є:

1. генералізований спазм судин;

2. гіповолемія;

3) порушення реологічних властивостей крові (зміна в'язкості крові, агрегаційних властивостей клітин крові — гемоконцентрація);

4. розвиток синдрому внутрішньосудинного згортання крові;

5. постгіпоксичні метаболічні порушення;

6) синдром поліорганної функціональної недостатності. Результатом цих змін є гіпоксія, що призводить до порушення функцій життєво важливих органів (мозок, печінка, нирки). Ці ж зміни сприяють зменшенню матково-плацентарного кровообігу, що є головною причиною розвитку плацентарної недостатності.

Класифікація

ГПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ:

Хронічна гіпертензія

Гестаційна гіпертензія

Транзиторна

Хронічна

Прееклампсія/еклампсія

Легка

Середньої тяжкості

Тяжка

Еклампсія

Поєднана прееклампсія

Гіпертензія неуточнена

Хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або ви­никла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнуріею аж до пологів.

Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у по­єднанні з протеїнуріею.

Протеїнурія - вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з ін­тервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу

Поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія - нормалізація артеріа­льного тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів ваі ітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія - судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією

Гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів ва­гітності. Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за сту­пенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об'єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії також використовують діастолічний тиск.

У літературі наводяться дані ще про одну клінічну фюрму гестозу — HELLP-синдром. HELPP-синдром — це (Н)-мікроангіопатична ге­молітична анемія, elevated liver ferments — підвищена концентрація фер­ментів печінки в плазмі крові; Low platelet (LP) — зниження рівня тром­боцитів. Частота захворювання в перинатальних центрах становить 1 ви­падок на 150—300 пологів. При цьому материнська смертність досягає 3,5%, а перинатальна — 79%. Патофізіологічні зміни при HELLP-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінці і розстягнення глисонової капсули (болі у верхній ділянці живота). Гепатоцелюлярний некроз обумовлює підвищення трансаміназ.

ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Класифікація

1. За рівнем артеріального тиску

   Артеріальна гіпертензія	Систолічний АТ	Діастолічний АТ
   1 ступень (м'яка)	140- 159	90 -99
   2 ступень ( помірна)	160- 179	100- 109
   3 ступень (тяжка)	> 180	> 110
   Ізольована систолічна	>140	<90

2. За ураженням органів мішеней

І стадія

Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутня

II стадія

Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

• гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рент­генографії);

• генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;

• мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л)

IIІ стадія

Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

• серця - інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище;

• мозку - мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;

• сітківки - крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;

• нирок - концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;

• судин - розшаровуюча аневризма аорти

Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:

• анамнестичних даних щодо підвищення АТ > 140/90 мм рт. ст. до вагітності та/або

• визначення АТ > 140/90 мм рт. ст. у стані спокою двічі з інтервалом не ме­нше 4 год. чи > 160/110 мм рт. ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а та- кож інших материнських та перинатальних ускладнень.

Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обсте- ження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

1) тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) - АТ > 180/110 мм рт. ст.;

2) спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:

• серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),

• мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпер-тензивна

енцефалопатія);

• сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);

• нирок (ниркова недостатність);

• судин (розшаровуюча аневризма аорти);

3. злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ > 130 мм рт. ст., зміни оч­ного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні:

• злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

• розшаровуюча аневризма аорти;

• гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після ста­білізації стану хворої);

-раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.

Профілактика розвитку прееклампсії .

Ацетилсаліцилова кислота 60 - 100 мг/доб., починаючи з 20 тижнів вагі­тності. Препарати кальцію 2 г/доб. (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот. Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

Показання до госпіталізації:

• приєднання прееклампсії;

• неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

• поява або прогресування змін на очному дні;

• порушення мозкового кровообігу;

• коронарна патологія;

• серцева недостатність;

• порушення функції нирок;

• затримка росту плода;

• загроза передчасних пологів.

Лікування артеріальної гіпертензії.

Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медика- ментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препара- ти, яким притаманний синдром відміни (3-адреноблокатори, клонідин), відміня- ють поступово. У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про не­обхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск > 100 мм рт. ст. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності - стійке під­тримання діастолічного АТ 80 - 90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка хара­ктеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є ста­білізація останнього на рівні 120 - 140 мм рт. ст. (не нижче 110!).

Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають

• охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, під­тримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочи­нок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30тижнів);

• раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500 - 2800, після 20 тижнів - 2900 - 3500 ккал, підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);

- психотерапію (за показаннями);

• лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Не рекомендується:

• обмеження споживання кухонної солі та рідини,

• зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,

• фізичні навантаження.

Медикаментозне лікування

Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є а- метилдофа через доведену безпечність для плода, у т. ч. і у І триместрі. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрі­шньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам'ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м'язової функції.

Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та но­вонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, бра­дикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з'являється все більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених (тромбоцито­пенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії, особливо у разі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти - тахікардія, біль голови, на­бряк слизової оболонки носа, вовчакоподібний синдром. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини - процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшен­ня ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично.

Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої пре еклампсії, розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів

Розродження.

Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольова- ною, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяж­кості. У переважній більшості випадків розродження проводять через приро­дні пологові шляхи. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої ді­яльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну анітигіпертензивну терапію починають, якщо АТ > І60/110 мм рт. ст., причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт. ст.

Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та II періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення епідуральна анестезія. У разі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності: - пеконтрольованої тяжкої гіпертензії;

• ураження органів-мішеней;

• затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.

За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагіт­ності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами.

Застосування ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано.

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта, щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, Дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лі- куншіня. Лактацію не виключають.