43. Операции при абцессах и флегмонах шеи

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результатезаноса инфекции притонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и егоприда- точных полостей.

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие вос- палительные очаги шеиопасны тем, что могут распространяться поклетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вы- звать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их рас- плавлению и тяжёломукровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточнополное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожныхпокровов следуетприменять по возможности тупые инструменты(жело- боватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

44. Отличие резекции желудка при язве и раке. Обработка культи 12пк при резекции желудка по Гофмейсеру-Финстереру

Техника резекции желудка при раке желудка и язвенной болезни имеет свои отличия. Если диагноз - язвенная болезнь, то удаляются 2/3 — 3/4 тела желудка с пилорическим отделом. При раке желудка проводится более обширная операция, с удалением большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

45. Область предплечья. (передняя и задняя поверхности)

Границы области предплечья: верхняя– круговаялиния, проводимая на4 см ниже линиилоктевого сгиба; нижняя – кру-

говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.

Передняя область предплечья

Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение. Поверхностная фасция тонкая, образует вме- стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кож- ный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволыv. basilica antebrachii.

Собственная фасция представлена плотным, тонким лист- ком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует2 мышечных ложа: наружное и переднее.

Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцыотделены другот друга тонкими фасциальными перегородками.

Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяютмежмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глу- боким фасциальным листком делится на поверхностный и глу- бокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в

четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:

• 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, луче- вой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локте- вой сгибатель запястья;

• 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;

• 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;

• 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.

Сосуды инервы предплечья представлены4 пучками: на- ружным, внутренним, срединным и передним межкостным. На- ружныйпучок расположен междуплечелучевой мышцей и лу- чевым сгибателем запястья вsulcus radialis. В этой борозде на- ходятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от арте-

рии. На границе средней и нижней третей предплечья этаветвь переходит на заднюю поверхность области.

Медиальный пучок (локтевая артерия с двумявенами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запя- стья и поверхностным сгибателем пальцев вsulcus ulnaris. Лок- тевой нервотносительно артерии занимает медиальноеположе- ние.

Срединный пучок включаетn. medianus и сопровождаю- щую егоa. mediana (из передней межкостной артерии). В верх- ней трети предплечья срединный нерв проходит между голов- ками круглого пронатора, в средней трети– в пространствеме- жду поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Внижней трети предплечьяn. medianus проходит между сухожилиями лу- чевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучок пред- ставлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноимен- ным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети за- пястья.

Между 3-м и4-мслоями мышц в переднем отделе пред- плечья располагается глубокоеклетчаточное пространствопредплечьяПирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, авниз продолжается вканал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ло- жа ладони черезcanalis carpi, из лучевого и локтевогосинови- альных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.