Методические руководства кафедры / Пульмонология / Легочносерд недостат. 4 курс практика (Бельтюков)
.pdf
Прогноз ЛАГ
Прогноз при ЛАГ зависит от формы легочной гипертензии и течения основного заболевания.
В среднем в течение года при современных методах лечения смертность составляет 15%.
При идиопатической легочной гипертензии выживаемость пациентов через 1, 3, 5 лет составляет соответственно 68, 48, 35% (рис. 1).
Средняя выживаемость больных с ЛАГ в
зависимости от этиологии заболевания
Предикторы неблагоприятного прогноза при ЛГ
1.Высокий функциональный класс, низкую толерантность при тесте 6-минутной ходьбы (6-МХ) или кардиопульмональном нагрузочном тесте
2.Высокое давление в правом предсердии,
3.Значительная дисфункция правого желудочка
4.Высокий уровень мозгового натрийуретического пептида
5.Увеличенная концентрация в сыворотке норадреналина, эндотелина-1 и тропонина T
5.Случаи системных заболеваний соединительной ткани.
Ведение больных с легочной гипертензией
При любом варианте ЛГ показаны:
-ограничение изометрических нагрузок,
-исключение альфа-адреномиметиков,
-введение противопневмококковой вакцины
-ежегодная вакцинация против гриппа,
-активное лечение легочных инфекций,
-предупреждение беременности,
-психосоциальная поддержка,
-исключение перелетов самолетом и пребывания в условиях высокогорья,
– медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на три основных патофизиологических механизма: тромбоз, вазоконстрикцию и пролиферацию.
Основу лечения составляют антикоагулянты, вазодилататоры и препараты, воздействующие на пролиферативные процессы в интиме и адвентиции сосудов легких.
В случае развития острой правожелудочковй недостаточности в комплекс терапии добавляется добутамин.
Антикоагулянты
Антикоагулянты эффективны для лечения ЛГ на всех стадиях.
Все пациенты с первичной ЛГ должны получать антикоагулянтную терапию. Наиболее часто назначается варфарин, при этом необходимо поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) на уровне 1,7-2,2.
Варфарин увеличивает выживаемость, хотя на общее состояние больного обычно не влияет.
Возможно применение дезагрегантов.
Диуретики
При значительных проявлениях правожелудочковой недостаточности (отеки, асцит) используются диуретики.
Диуретики при лечении ЛГ не всегда способствуют уменьшению одышки.
Сердечные гликозиды
Эффективность сердечных гликозидов при лечении ЛГ не доказана.
Дигоксин при ЛГ назначается с особой осторожностью, только в случае декомпенсированной правожелудочковой недостаточности.
Гипоксемия и гипокалиемия на фоне диуретической терапии увеличивают риск гликозидной интоксикации.
Кислород применяют при выраженной гипоксемии в покое и во время физических нагрузок, тяжелой правожелудочковой недостаточности.
Наиболее часто кислородотерапия используется у пациентов с хроническими заболеваниями легких.
Длительная кислородотерапия (не менее 15 часов в сутки) снижает давление в легочной артерии
При лечении больных с легочной гипертензией нередко ограничиваются кислородотерапией, гликозидами и диуретиками.
Такой подход является паллиативным и недостаточно эффективным.
Вазодилататоры
Пациентам, у которых при проведении экспресстестов с вазодилататорами выявляются положительные результаты, дополнительно назначают постоянный пероральный прием антагонистов кальция (амлодипина, дилтиазема или нифедипина).
Лечение начинают с малых доз препарата с постепенным увеличением до оптимальных доз под постоянным контролем артериального давления.
Среди больных получающих антагонисты кальция пятилетняя выживаемость составляет 94%, тогда как у пациентов, не использующих эти препараты в схеме терапии пятилетняя выживаемость составляет 55%.
Только одна треть пациентов в достаточной степени отвечает на терапию антагонистами кальция.
В ответ на применение антагонистов кальция у пациентов с правожелудочковой недостаточностью может развиться выраженная гипотония, что связано с отрицательным инотропным действием препаратов на сердце и системной вазодилатацией.
Поэтому при наличии правожелудочковой недостаточности (III-IV ФК по NYHA (New York Heart Association)) в лечении ЛГ применяется длительная внутривенная инфузия простациклина или его аналогов.
Простациклин является вазодилататором, а также ингибирует коагуляцию посредством дезагрегации тромбоцитов.