Методические руководства кафедры / Пульмонология / Легочносерд недостат. 4 курс практика (Бельтюков)

Клинические признаки легочной гипертензии

Все клинические признаки легочной гипертензии, выявляемые при расспросе и осмотре больных, не являются патогномоничными, что часто затрудняет раннюю диагностику.

Клинические симптомы – одышка (60% случаев), слабость, повышенная утомляемость (19%), боли в области сердца (7%), головокружения (5%), сердцебиение (5%) и синкопальные состояния (8%) – обусловлены, главным образом, двумя основными причинами: нарушенным транспортом кислорода и снижением сердечного выброса.

Болезнь возникает исподволь, сначала с 1-2-х симптомов, постепенно прогрессируя.

На начальном этапе ЛГ может протекать бессимптомно, тем не менее одышка при физических нагрузках является наиболее частым симптомом дебюта заболевания.

Одышка инспираторного характера выражена в различной степени: от минимальной при значительной нагрузке, до одышки, возникающей в покое.

Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступов удушья обычно не наблюдается.

Боли в груди у пациентов с легочной гипертензией обычно имеют неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие; без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина.

У ряда пациентов с легочной гипертензией отмечаются типичные приступы стенокардии

– интенсивные приступообразные боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иногда иррадиирующие в левую лопатку и руку.

Головокружения и обмороки, провоцируются физической нагрузкой. Обычная продолжительность обмороков от 2-5 минут, иногда до 20-25 минут.

Кашель отмечается у трети больных с легочной гипертензией, связан с застойными явлениями и/или с воспалительными изменениями в легких и бронхах.

Кровохарканье (до 10% больных с легочной гипертензией) обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней, связано как с тромбоэмболиями в мелкие ветви легочной артерии, так и с разрывом мелких легочных сосудов в связи с высокой легочной гипертензией.

Несмотря на неспецифический характер большинства симптомов, наличие одного или нескольких из них может свидетельствовать о ЛГ.

Нередко первые симптомы или усиление имеющихся симптомов ЛГ провоцируются ОРВИ, стрессом, инсоляцией, родами, абортами, обострением тромбофлебита

Анамнез

Для исключения генетической предрасположенности к легочной гипертензии у пациента необходимо уточнить наличие характерной для ЛГ клинической симптоматики у его родственников и случаи преждевременной смерти.

Следует учитывать потенциальный риск развития легочной гипертензии при применении лекарственных препаратов, токсинов (аноректики, рапсовое масло), химиотерапии (циклофосфан, блеомицин и др.).

Диагноз высоко вероятен у больных с симптомами легочной гипертензии, возникающими на фоне системных заболеваний соединительной ткани, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, врожденных пороков сердца со сбросом крови слева направо, венозных тромбозов.

При осмотре пациентов с легочной гипертензией наиболее часто выявляется цианоз кожных покровов и видимых слизистых; при длительном течении болезни – изменение фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», изменение формы грудной клетки у больных с эмфиземой легких («бочкообразная» грудная клетка).

При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности у больных отмечаются набухшие шейные вены, эпигастральная пульсация, гепатомегалия, периферические отеки, асцит; расширение перкуторных границ сердца вправо

При аускультации с большой долей вероятности можно установить наличие патологии легких и сердца, а также выраженность легочной гипертензии. Характерными аускультативными признаками легочной гипертензии являются акцент II тона над легочной артерией, систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности, диастолический шум при относительной недостаточности клапана легочной артерии Грэхема Стилла.

Для оценки динамики течения заболевания и эффективности проводимой терапии необходимо количественно оценивать толерантность к физическим нагрузкам (функциональный класс, тест 6-минутной ходьбы).

Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями

Ортопноэ и пароксизмальное нарастание одышки в ночные часы указывает на повышение венозного давления и застойные явления в малом круге кровообращения вследствие поражения левых отделов сердца.

Артралгии, кожные проявления, лихорадка, синдром Рейно указывают на связь легочной гипертензии с системными заболеваниями соединительной ткани.

Наличие храпа и ночного апноэ требует проведения полисомнографического исследования.

Клиника острого легочного сердца

В клинической картине при остром легочном сердце у людей появляются внезапные жалобы на одышку, боль в груди, повышенную возбужденность и синюшность. Выслушивается большое количество различных хрипов (сухих и влажных), пульс учащен, очень характерно резкое набухание шейных вен. Появление кровохарканья является признаком развивающегося отека легких. Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, как правило, в течение нескольких минут заканчивается развитием шока, отека легких и смерти.