Хирургия ответы!

деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;2)длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);3)повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;4)каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде кватном консервативном лечении в течение 4—6мес.5)рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;6)множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;7)социальные показания (нет средств для

регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо лезни хирургическим способом;8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Виды операт вмешательств.1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви ды ваготомии получили название органосберегающих операций.2. Резекция.2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа:чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка .3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка . При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или с дуоден о пластикой ; б) ваготомию с антрумэктомией и анастамозом по Бильрот-1 или Ру,в)селективную проксимальную ваготомию,г)резекцию желудка,Д)гастрэктомию.

71) Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника,иагностика, принципы лечения.

Наиб. частыми ослож. язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5—10%), 2) перфорация (у 10 %), 3) стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки(10—40%), 4) пенетрация язвы (5 %). Кровотечения. Клиника-

. Ранними признаками острой мас сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Диагноситика. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4л). ЭФГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:I стадия — активно кровоточащая язва.II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке. III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3. Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа тивности.

Лечение. При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ ное введение альбумина, протеина, плазмы.

При кровоточащейязве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I.У ослабленных больных пред¬ почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­ шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка. Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. Клиническая картина, главными симптомами которой являются острая боль в верхней половине живота, напряжение брюшной стенки, внезапная слабость. Внезапно возникшая боль в верхнем отделе живота характеризуется очень высокой интенсивностью, такую боль сравнивают с ударом кинжалом. Больной покрывается холодным потом, бледнеет. Сила боли обусловлена раздражением брюшины, излившимся содержимым желудка и ДПК. В первый момент боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, затем распространяется по всему животу. В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы: 1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации; 2) период мнимого благополучия - 6-12 часов; 3) период разлитого перитонита - после 12 часов.

Стеноз привратника-Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. В

клиническом течении стеноза раз личают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке. В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возможности восстановления моторноэвакуаторнойфункции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота.

Лечение. 1.Нормализация водно-электролитныхнарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.2.Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.3.Противоязвенное лечение по полной программе.4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со держимого через зонд).

Пенетрация язвы-проникновение и распростронение язвы за пределы стенки желудка или 12типерстной кишки. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночнодвенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночнодвенадцатиперстнуюсвязку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующиязвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото рый она пенетрировала.

72) Рак желудка. Этиология, клиника, диагностика. Радикальные и паллиативные операции.

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Этиология. Группу повышенного риска возникновения рака желудка составляют больные с хроническим гастритом, особенно атрофической формой гастрита, болезнью Менетрие (так называемый опухольсимулирующий гастрит, или складчатый гастрит), с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, страдающие пернициозной анемией, лица с резецированным желудком (спустя 10-15 лет), с семейной предрасположенностью к раку.

Различают четыре типа роста опухоли (по классификации Бормана): Полипозный – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5% случаев. Язвенный – с блюдцеобразными приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка.Инфильтративно-язвенный с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием – 50%.Скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, которая часто оставляет интактным поверхностный слой слизистой оболочки (растет в подслизистой основе), составляет 10% заболеваний раком желудка, прогноз неблагоприятный. Классификацией рака желудка по макроскопической форме роста:Полипоидный рак — солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления.Изъязвленная карцинома, или «Ракязва» — изъязвлённый рак с блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями.Частично изъязвленная карцинома с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от здоровых тканей.Диффузно-инфильтративный рак (скирр) — растет эндофитно, инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка.Неклассифицируемая опухоль.

Классификация по системе TNMT — первичная опухольTx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;Tis — carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастаниябазальной мембраны;T0 — первичная опухоль не определяется;T1 — поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;T2 — поражение мышечного слоя и субсерозного (Т2а — инфильтрация мышечной пластинки, Т2b — инфильтрация субсерозного слоя);T3 — поражение всех слоев, включая серозный;T4 — прорастание за пределы желудка;N — метастазы в регионарные лимфатические узлыNx — недостаточно данных для оценки пораженности

лимфоузлов;N0 — лимфоузлы не поражены;N1 — поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;N2 — метастазами поражены более удаленные узлы;M — отдаленные метастазыMx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;M0 — нет признаков отдаленных метастазов;M1 — имеются отдаленные метастазы

Клиника. На ранних стадиях не выражена (диспепсия, снижение аппетита). Синдром «малых признаков» — немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе), явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота), беспричинное прогрессирующее похудание, стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов, психическая депрессия, чаще наблюдаются при распространённых формах процесса.

Диагностика: Фиброгастроскопия с биопсией, рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка, потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки, локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли, изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли, изменение формы и размеров желудка. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторовшейно-надключичной области. КТ, лапароскопия Лечение: радикальное, паллиативное и симптоматическое. Вид и объем хирургического вмешательства определяется

локализаций и распространенностью опухоли. Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение). Виды: гастростома, ГЭА, паллиативные резекции, еюностома. Радикальное лечение направлено на полное удаление первичной опухоли и метастатических очагов.

73) Острый холецистит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Медикаментозное и хирургическое лечение.

Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии. В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи. Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита ( острый рецидивирующий холецистит). I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клиника острого холецистита: начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами.У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского). Лечение. Для уменьшения болей применяют ненаркотиче ские анальгетики. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен терального питания назначают инфузионную терапию. Оперативное:Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями:

1)от шейки; 2) от дна.Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. Холедохотомия - операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Холедоходуоденостомия - образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока.

74) Осложнения острого холецистита. Клиника, диагностика и лечение.

Эмпиема желчного пузыря — это протекание в желчном пузыре гнойного воспалительного процесса, при котором в полости происходит скопление большого количества гноя. При условии наличия в протоке камней эмпиемия может осложняться эндоскопической папиллосфинктеромией. Основными симптомами такого осложнения является лихорадочное состояние больного, нахождение мышечной ткани передней брюшной стенки в постоянном напряжении, а также сильные болезненные ощущения. Перфорация желчного пузыря — такое осложнение может отмечаться при остром калькулезном холецистите, развитие которого вызывает трансмуральный некроз стенки желчного пузыря с его перфорацией. В тяжелых случаях отмечается выделение содержимого желчного пузыря в полость брюшины в результате ее прорыва, а в большинстве случаях происходит формирование спаек с рядом расположенными органами и абсцессы.С имптоматика такого осложнения выражается в тошноте, рвоте и сильных болезненных ощущениях в области правого верхнего квадранте живота. Околопузырный абсцесс — сопровождается нагноением желчного пузыря и тканей, которые его окружают.

Пациент находится в тяжелом состоянии, при котором отмечается высокий озноб тела, резкая слабость всего организма и сильная потливость. Помимо этого отмечаются сильные болезненные ощущения в правом подреберье, а при пальпации прощупывается увеличение желчного пузыря.

Гнойный разлитой перитонит развивается в том случае, когда происходит прорывание в брюшную полость гноя из абсцесса.В этом случае состояние больного значительно ухудшается, характерными признаками становиться повышенная напряженность и сильные боли в области передней брюшной стенки, при этом отсутствуют четкие границы ее локализации. Дополнительными симптомами этого заболевания являются проблемы со стулом и сухие кожные покровы.Панкреатит – это заболевание, при котором отмечается воспаление поджелудочной железы. Циркуляция крови вызывает переход воспалительного процесса с желчного пузыря на поджелудочную железу.В таком состоянии пациент жалуется на наличие сильных опоясывающих болей, очаг локализации которых преимущественно находится в левом подреберье. Помимо этого отмечается сильная слабость организма, тошнота, рвота и изменение показателей в анализах крови. Гангрена желчного пузыря является одним из самых сложных и тяжелых осложнений острого холецистита, которое редко встречается в медицинской практике.

При таком осложнении ткани в желчном пузыре начинают отмирать, причиняя пациенту невыносимую боль. Отмечается повышенная температура тела с потерей сознания, а также летальный исход.Желтуха развивается в том случае, когда происходит закупорка желчных протоков и желчь не находит выхода в кишечник. При таком осложнении наблюдается высокий билирубин в крови, что вызывает желтушную окраску кожи и слизистых оболочек. Помимо этого, пациент жалуется на сильный зуд кожи.Желчные свищи представляют собой длительно существующие каналы, через которые происходит вытекание наружу желчи из желчевыводящих путей , а также ее попадание в соседние органы и полости.При такой патологии у больного отмечается снижение аппетита и веса, тошнота и рвота, повышенная кровоточивость и трофические кожные расстройства.Холангит-это развитие воспалительного процесса во внутричерепных и внепеченочных желчных протоках.Развитие такого осложнения острого холецистита сопровождается лихорадочным состоянием пациента с ознобами, желтухой, болевыми ощущениями в области правого подреберья, а также проблемы с кишечником.

Диагн: изучение анамнеза пациента;проведение пальпации брюшной стенки;УЗИ органов брюшной полости;использование компьютерной томографии;общий и развернутый анализ крови;биохимическое исследование мочи и крови.

Леч: При лечении осложнений острого холецистита основной акцент делается на прием антибиотиков, которые помогают подавить бактериальную флору, а также являются хорошим средством профилактики инфицирования желчи. Для того чтобы избавить пациента от болевого синдрома и расширить желчные протоки назначают прием спазмолитиков, а к помощи дезинтоксикационной терапии прибегают при сильной интоксикации организма.

Нехирургические методы лечения предполагают соблюдение диетических предписаний по неупотреблению в пищу продуктов, оказывающих механическое и химическое раздражение. Необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд, а для профилактики запоров рекомендуется избегать употребления продуктов с большим содержанием клетчатки.

75) Острый панкреатит. Этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате разрушения тканей поджелудочной железы.

Основной этиологический фактор — разрушение паренхимы поджелудочной железы. Часто причиной острого панкреатита является алкоголь и прием жирной пищи. К более редким причинам относятся открытые и закрытые травмы живота, интраоперационные повреждения ткани железы, атеросклеротическая окклюзия висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты, портальная гипертензия, некоторые лекарственные препараты.

Класс: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз,4) смешанный. Алкогольный,билиарный.

Клин: резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, рвоту. Иногда боли распространяются по всему животу. Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Пальпация в левом ребернопозвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При перкуссии и аускультации грудной клетки выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости. При очень тяжело протекающем панкреатите развивается синдром системного ответа на воспаление, нарушаются функции жизненно важных органов. Для острого панкреатита характерно повышение амилазы и липазы в сыворотке крови.

Диагн: Диагностика острого панкреатита основывается на данных анамнеза, физикально-го, инструментальных и лаб исследований. УЗИ позволяет выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. КТ с усилением позволяет выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке,а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентгенологическое исследование выявляются признаки паралитической непроходимости кишечника, выпот в плевральной полости.

Леч: Первой задачей является снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, хо-линолитики. Одной из основных задач в комплексном лечении острого панкреатита является угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для предотвращения гормональной стимуляции экзокринной функции железы необходимо полностью исключить прием пищи через рот. Показана также постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Парентеральное питание является обязательным компонентом лечения, так как питание через рот прекращают на 3 — 5 дней. Для дезинтоксикации часто применяют форсированный диурез. Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола, который избирательно воздействует на неклостридиальную микробную флору. С этой же целью применяют лаваж тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда, вводимого в просвет кишечника с помощью эндоскопа. Кишку промывают охлажденным изотоническим раствором. Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы.

76) Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика и лечение.

Рак поджелудочной железы представляет собой группу первичных злокачественных опухолей, которые локализуются в протоках и ацинусах поджелудочной железы.

Факторы: курение, алкоголизм, хронический пан-креатит , чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров, кофе, сахарный диабет, ожирение, экзогенные канцерогены, отягощенная наследственность.

Клин: в начале слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер. У многих больных первым и зачастую единственным симпто-мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом. Снижение массы тела. Тошнота и рвота. Иногда первым клиническим признаком рака поджелудочной железы, особенно у пожилых больных, является приступ острого панкреатита без каких-либо очевидных провоцирующих факторов. У 15—20% больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию. В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Диагн: Значительно более информативным является определение уровня опухолевых маркеров в крови. Наиболее информативными из инструментальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для верификации диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новообразования под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, применяя эндоскопическое ультразвуковое исследование. У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитологическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при компьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить новообразование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. Леч: На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних — паллиативные. При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию. При раке головки и тела поджелудочной железы, а также диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продливает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки.

77) Острый аппендицит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и стариков.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры.

Этио: Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко. Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы.

Пат: В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40—50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа.

Клин: Боль в животе.Боль в эпигастрии (начало заболевания),Миграция боли в правый нижний квадрант живота,Анорексия,Тошнота,Рвота,Лихорадка,Диарея,Задержка стула. Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная последовательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;2) анорексия, тошнота, рвота;3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области;4) повышение температуры тела;5) лейкоцитоз. Диагн: аппендикулярные симптомы (Ровзига, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

Ровзига - при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Ситковского - при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Воскресенского - при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Образцова – при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку усиливается болезненность.

Щеткина-Блюмберга - после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает пациентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе. ри перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью. Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90% больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более.

Леч: Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка. В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или лапароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений . Особен: у детей: Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе.Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. У берем: беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.У стариков: Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области.

Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры.

78) Осложнения острого аппендицита. Профилактика и лечение.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распр. гнойный перитонит, пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены).

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного аппендикса, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Причины: из-за не выполненного своевременно хир. лечения. Развив-ся через 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе снижается, в покое почти исчезает или становится тупой, нечетко локализованной, усил. при ходьбе. Темп. тела нормализуется или сниж. до субфебрильной. В брюш. пол. прощуп-ся воспалит-ый инфильтрат. Сначала нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры с четкой формы, сам инфильтрат становится плотным. Над ним тонус брюш. ст. чуть повышен. Лейкоцитоз умеренный с нейтрофильным сдвигом. Исход: рассасывание инфильтрала (за 1,5-2,5 нед), либо абсцендирование (темп. до 38,5—39°С, с ознобами и потливостью) Лечение. Консерв.: физиотерапия (УВЧ, электрофорез), антибиотики, холод местно, механически щадящую диету. Через 2-3 месяца - плановая аппендэктомия. При абсцедировании - вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, антибиотикотерапия. Для окончательного выздоровления - удаление аппендикса через 6 месяцев после вскрытия гнойника. Если обнаруж. инфильтрат во время операц., то - дренирование брюш. пол., вводят в неё антибиотиков. Профилактика. Профилактикой возникновения аппендикулярного инфильтрата является своевременное хирургическое лечение острого аппендицита.

Абсцессы брюшной полости могут образ. в других местах брюш. пол. из-за осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный). Клиника: 1. Развитие на 5-7 сутки от начала заболевания (послеоперационного периода). 2. Малоинтенсивная боль (незначительное симметричное вздутие). 3. Преобладание проявлений системного ответа на воспаление: - лихорадка более 38°С; - тахикардия (> 90 в мин.); - тахипноэ (ЧД > 20 в мин.); - изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз). 4. Проявления пареза кишечника: - метеоризм; - умеренное симметричное вздутие живота; - задержка стула и газов. 5. Периаппендикулярный абсцесс. Лечение: 1. периаппендикулярный абсц. - абсолют. показ. к дренированию. 2. При абсц. в рез-те деструктивного аппендицита - вскрытие и дренировани. 3. При клинике периаппендикулярного абсц. в послеоперационном периоде – малоинвазивная технология - пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ (обнар. наличие объемного жидкостного образования в правой подвздошной области) или КТ.

Распр.гнойный перитонит: Клиника: боли в животе, рвота не принос. облегчение (после приобретает фекальный запах, обусловл. застоем содерж. кишечника). Увелич. пульс и ЧД, t не > 38оC, сухой язык и рот п., огранич. брюш. ст. при дых., наиб. бол-ть в подвздош. обл., тимпанит, с. Щеткина-Блюмберга (быстр. снятие после надавл. – боль). Лечение: При местном перит. адекватный доступ - разрез над источником перитонита; Ревизия брюш. пол. - опред. источник перитонита, оценивается распространенность поражения брюшины и характер выпота, устанавливается адекватность выбранного доступа., Аспирация экссудата, аппендэктомия, наложение швов на перфорационное отверстие, промывание брюш. пол., установка дренажа для оттока экссудата.

Пилефлебит - инфицированный тромбоз воротной вены в результате гематогенного распространения инфекции из вен червеобразного отростка. Причина: гангренозный аппендицит (инф. из тромбированных вен брыжейки отростка распр. по подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены). Клиника: с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине. Возникают желтуха, гепатомегалия, печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. Лечение: значение имеет хир. профилактика пилефлебита. При выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену.

79) Острая кишечная непроходимость. Классификация, этиопатогенез, диагностика. Тактика лечения.

Непроходимость кишечника — заболевание, хар-ся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у муж чаще. Классиф.: I. Механическая непр.: обтурационная; странгуляционная; сочетанная (обтурация и странгуляция). II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. При механ. в зав. от уровня препятствия: высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная). По степени закрытия просвета кишки: полная и частичная. Этиопатогенез: СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ возник. при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками. При странгуляционной непрох. нар. кровообразование. ОБТУРАЦИОННАЯ ЧАЩЕ всего вызвана опухолью локализованный в толстой кишке (левой половине ободочной)!!! м.б. вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой (обтурация каловыми "камнями", безоарами, желчными камнями, инородными телами). Обтурация м.б. при сдавлении ее снаружи, Просвет кишки м.б. закрыт патологическими образованиями.

Диагностика и клиника: 1) схваткообразная боль (утих на 3 мин), рвота (при высокой непрох. – многократная, при низкой

– редко), усиленная перистальтика, задержка стула, газов. Сочетается с симпт. злокач. опух. (истощение, кровотечение, интоксикация). Резкое вздутие ободоч. к. при опухоли -> выраж. нарушения микроциркуляции в стенке кишечника,

изъязвление, перфорация раздутой кишки. Язык сухой, желтый налет (в тяж. ст. трещины, обезвоживание – перитонит). 2) Пальпируется фиксированная петля кишки (симпт. Валя), при перкуссии тимпанический звук с металлическим оттенком (с. Кивуля). При аускультации: усил. перистальтика (урчание, переливание, булькание), симп. Склярова -плеск при сотрясении. 3) В крови: Эритроцитоз (из-за дегидратации), гемоглобин >., позднее при воспалении: лейкоцитоз, СОЭ >. 4) Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюш. пол (выяв. петли киш. заполненные газом и жидкостью, в норме газ, только в ободочной кишке., Газ имеет вид чаш – симпт. чаши Клойбера)., 5) Ирригография с контрастированием толст. и тонк. киш.

Лечение: Консерв.: постоянная аспирация желуд и киш содержимого (для восстан. моторной ф-ии); сифонная клизма (вывести газы и жид. выше места перпятствия, ликвидировать заворот сигмовид. ободоч. киш.); колоноскопия с проведением тонк. катетера для декомпресии и отмывания проксим. отд. кишки; спазмолитики. В случае отсутствия эффекта – Хирургическое лечение.: используют широкую срединную лапаротомию., анестезия брыжейки тонк и толст кишки и области чревного сплетения., место препятствия опред. по стостоянию кишечных петель (выше места – петли раздуты)., опорожнение раздутых петель с пом. двухпросветного зонда. Оперативные приемы: резекция кишки (после наклад. межкишечный анастомоз) при опухолевом поражении; расправление заворота или узла при странгуляции; энтеротомия при инород. теле в просвете; колоностомия (наложение противоестественного заднего прохода при неоперабельной опухоли; обходные анастомозы между кишечными петлями). Послеоперации: восстановление водносолевого, белкового, углеводного обмена., активизация кишечной перистальтики, дезинтоксикация. Проводят постоянную (3-4 сут) аспирацию желудочного содержимого.

80) Обтурационная кишечная непроходимость. Причины, диагностика. Лечение. Показания к наложению кишечных свищей.

Этиопатогенез: ЧАЩЕ всего вызвана опухолью локализованный в толстой кишке (левой половине ободочной)!!! м.б. вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой (обтурация каловыми "камнями", безоарами, желчными камнями, инородными телами). Обтурация м.б. при сдавлении ее снаружи: кистами, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тяжами и спайками. Просвет кишки м.б. закрыт патологическими образованиями.

Диагностика и клиника: 1) схваткообразная боль (утих на 3 мин), рвота (при высокой непрох. – многократная, при низкой

– редко), усиленная перистальтика, задержка стула, газов. Сочетается с симпт. злокач. опух. (истощение, кровотечение, интоксикация). Резкое вздутие ободоч. к. при опухоли -> выраж. нарушения микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвление, перфорация раздутой кишки. Язык сухой, желтый налет (в тяж. ст. трещины, обезвоживание – перитонит). 2) Пальпируется фиксированная петля кишки (симпт. Валя), при перкуссии тимпанический звук с металлическим оттенком (с. Кивуля). При аускультации: усил. перистальтика (урчание, переливание, булькание), симп. Склярова -плеск при сотрясении. 3) В крови: Эритроцитоз (из-за дегидратации), гемоглобин >., позднее при воспалении: лейкоцитоз, СОЭ >. 4) Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюш. пол (выяв. петли киш. заполненные газом и жидкостью, в норме газ, только в ободочной кишке., Газ имеет вид чаш – симпт. чаши Клойбера)., 5) Ирригография с контрастированием толст. и тонк. киш.

Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации – резекция кишки с первичным межкишечным анастомозом, при раке слепой и восходящей ободоч. киш. – гемиколэктомия. При неоперабельной опухоли наклад. противоестественный задний проход. Используют широкую срединную лапаротомию., анестезия брыжейки тонк и толст кишки и области чревного сплетения., место препятствия опред. по стостоянию кишечных петель (выше места – петли раздуты)., опорожнение раздутых петель с пом. двухпросветного зонда. Оперативные приемы: резекция кишки (после наклад. межкишечный анастомоз) при опухолевом поражении. Послеоперации: восстановление водно-солевого, белкового, углеводного обмена., активизация кишечной перистальтики, дезинтоксикация. Проводят постоянную (3-4 сут) аспирацию желудочного содержимого.

Показания к наложению свищей(анастомозов): в случае нерезектабельной опухоли – обходной анастомоз. При удалимых новообразованиях в лев. отделах ободоч. киш.: 1. резекция ободоч. к. с формированием колостомы; 2. через 4- 6 мес – наклад. межкишечный анастомоз.

81) Странгуляционная кишечная непроходимость. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Этиопатогенез: Предрасполагающие причины: а) чрезмерно длинная брыжейка кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, спайки между петлями кишечника врожд. или приобрет.; в) резкое похудение. Производящие причины: а) внезапное повышение вн.брюш. давления; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с перегрузкой тяжелой пищей.

Классификация: 1) заворот тонкой киш., 2) заворот слепой киш., 3) заворот сигмовидной киш. Диагностика и клиника: 1) Боли – интенсивные, постоянный острый хар-р, нестерпимые в период бурной перистальтики. Рвота: при высокой непрох.

– многократная, при низкой – редко. Стул м.б. в первые часы однократный, при низкой непр.(сигмов, прям. к.) стула нет. Язык сухой, желтый налет (в тяж. ст. трещины, обезвоживание – перитонит). Вздутие при непрох. нижних отделов симметричное, ассиметрия при толстокишечной непрох. 2) Пальпируется фиксированная петля кишки (симпт. Валя), при перкуссии тимпанический звук с металлическим оттенком (с. Кивуля). При аускультации: усил. перистальтика (урчание,

переливание, булькание), симп. Склярова -плеск при сотрясении. 3) В крови: Эритроцитоз (из-за дегидратации), гемоглобин >., позднее при воспалении: лейкоцитоз, СОЭ >. 4) Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюш. пол (выяв. петли киш. заполненные газом и жидкостью, в норме газ, только в ободочной кишке., Газ имеет вид чаш – симпт. чаши Клойбера)., 5) Ирригография с контрастированием толст. и тонк. киш.

Лечение: Консерв.: постоянная аспирация желуд и киш содержимого (для восстан. моторной ф-ии); сифонная клизма (вывести газы и жид. выше места перпятствия, ликвидировать заворот сигмовид. ободоч. киш.); колоноскопия с проведением тонк. катетера для декомпресии и отмывания проксим. отд. кишки; спазмолитики. В случае отсутствия эффекта – Хирургическое лечение.: используют широкую срединную лапаротомию., анестезия брыжейки тонк и толст кишки и области чревного сплетения., место препятствия опред. по стостоянию кишечных петель (выше места – петли раздуты)., опорожнение раздутых петель с пом. двухпросветного зонда. Оперативные приемы: расправление заворота или узла при странгуляции; энтеротомия при инород. теле в просвете и декомпрессия (опорожнение) через задний проход. при омертвении участка кишки – резекция. Послеоперации: восстановление водно-солевого, белкового, углеводного обмена., активизация кишечной перистальтики, дезинтоксикация. Проводят постоянную (3-4 сут) аспирацию желудочного содержимого.

82) Перитонит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиническая картина острого перитонита. Принципы комплексного лечения гнойного перитонита.

Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Классификация: I. По клиническому течению: Острый и Хронический. II. По ЭТИОЛОГИИ, характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость: А. Первичный перитонит - результат гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров (Спонтанный перитонит у детей, взрослых, туберкулезный перитонит). Б.

Вторичный перитонит - проникновение микрофлоры вследствие развития острых хир. заб-ий или травм (Инфекционно-

воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный). В. Третичный перитонит

(распространенный) вызванный грибами или УП микроорганизмами. IV. По микробиолог.: Микробный: неспецифический (микрофлорой ЖКТ) и специфический (гонококки, пневмококки, гемолит. стрептококк, микобакт. туберкулёза): Асептический, особые формы перитонита: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулёматозный. V. По хар-ру содержимого брюшной полости: Экссудаты: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный перитонит. Пат. примеси: каловый, желчный, геморрагический, химический перитонит. VII. По фазам течения процесса: Реактивная (первые 24 ч, 12 ч для перфоративных перитонитов), Токсическая (24–72 ч, 12–24 ч для перфоративных перитонитов), Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24 ч для перфоративных перитонитов). Клиника: 3 стадии: 1) реактивная – перв. часы бол. синдр., тошнота, задержка стула и газов., брюш. ст. напряж., симпт. раздраж. брюш., тахикард., повыш. tо 38., язык сухой., лейкоцитоз с нейтрофил. сдвиг. влево; 2) токсическая (на 2-3 дн) - беспокойство, одышка, язык сухой., призн. пареза кишеч. - живот вздут, напряж. брюш. ст. меньше, симпт. раздраж. брюшины (ЩеткинаБлюмберга), Раздольского (болезненность в правой подвздошной области); Воскресенского (ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу); Куленкампфа (При ректальном исследовании определяется болезненность Дугласова пространства), не прослуш. перистальтика киш., задержка стула, газов., рвота усил., рвот. массы кофейн. оттенка., увел. лейкоцитоз с нейроф. сдвигом. Интоксикация - нар. ф-ий др. орг. (печ-поч недост.). Увелич. нар. электролит. и белк. обмена, ацидоз. Диурез уменьш, в моче белок, цилиндры, эритроциты; 3) терминальная - после леч. к 3-6 дн - отграничение воспал-го проц. с уменьш. интоксикации. При прогрессир. проц. на 4-5 день, наступ. мнимое улучш. сост. больн. Боли в жив. уменьш., но признаки тяж. интоксикации. Черты лица заостр., глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зелен/корич жидкости. Живот вздут, мягкий, язык сухой, налет, пульс >, дых. поверхн., брюш. ст. в дых. не участвует. Смерть на 4-7 сутки. Инструмент. диаг.: рентген (газ под диафр.), УЗИ, КТ, Лапароскопия. Лабораторн.: лейкоцитоз, анемия, лейкоцитарный индекс интоксикации. Лечение: Операция на 1-2 ст. Лапароскопическим методом (На 3 ст. открытым методом): за 1 ч до ревизии вводят АБ шир. спктр., метронидазол, карбапенемы. 1) Ликвидируют источ. перитонита -удал. пор. орган, ткани, зашивают перфоратив. отверстия, резекция нежизнеспособ. кишки., 2) Санация брюш. пол. 5-10 л хлоргексидина с добавл. перекис. водорода, до чистой воды. 3) Декомпрессия киш. – в тонк. к. вводят через носовой ход двухпросветный зонд и аспирируют жидк. и газы. Послеоперац.: ч/з зонд вводят АБ, сорбенты, промывают киш., аспирируют.

83) Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и методы лечения.

Вар. расш. хар-ся образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов.

Этиопатогенез: причина – недостаточность клапанов и повышение из-за этого венозного давления в поверхностных венах. С учетом факторов к развитию вар. б.: Первичное вар. расш. вен (глубокие вены нормальные), Вторичное вар.

расш. вен – осложнение заболевания глубоких вен, наличие артериовенозных фистул, врожденное отсутствие/недоразвити клапанов (наслед. хар-р). Производящие факторы – повышение гидростатического давления в венозных стволах, рефлюкс крови из субфасциальных вен в эпифасциальные поверхностные вены, связанный с недостаточностью клапанов вен. Имеют знач. наруш. интенс. кровотока в капиллярах, истончение венозной сетки. Это

приводит к узлообразному расширению, извитости и удлинению вен. Заключительное звено в патоген. – образ. целлюлита, дерматита и в итоге – трофической венозной язвы.

(80% пор. ствол и ветви большой подкожной вены, 10% пор. малая подкож. в.)

Клиника: 1) Жалобы на расшир. вены (косметич. неудобства), тяжесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические изменения на голенях.; быстрая утомляемость, чувство распирания в ногах, парастезии, отеки стоп и голеней. Расшир. бывают от сосудистых звездочек и внутрикожных узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. 2) Пальп.: упругоэластическая консистенция, легкосжимаемы, t кожи над вар. узлами выше (из-за сброса арт. крови из анастомозов). В горизонт. положении узлы уменьшаются. 3) Осложнение варикоза – острый тромбофлебит поверхн. вен – краснота, уплотнение по ходу расшир вены. 4) Разрыв узла может произойти от любого повреждения, что может привести к массивной кровопотери. Диагностика: УЗИ - определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен; оценка проходимости глубоких вен – допплеровским сканированием с цветным картированием, чтобы опред. направление кровотока. Клинические функциональные пробы: 1. Проба ТрояноваТренделенбурга (б. лежа, ногу подн. на 45о. Врач поглаживает от стопы к паху, опорожняет вены. На верхнюю треть наклад. жгут. Б. встает. В норме наполнение вен не происходит в теч. 15 сек. Снимают жгут. Быстрое наполнение – недостаточность остиального клапана и клапанов ствола больш. подкож. вены)., 2. Трехжгутовая проба Шейниса, 3. Проба Тальмана.

Лечение: Консервативное: (если противопоказ. хир. леч. с недостаточ. клапанов глубоких вен). Бинтование (утром до подъема с кровати) пораженной конечности эластичным бинтом 1 класса компресии (до 20-30 мм.рт.ст), ношение эластичных чулок (для ускорения кровотока в глубок. венах, препятств. застою вен. крови и образ. отёка, улучш. микроциркуляцию). Спец. упражнения для стопы и голени. Носить обувь с жесткой подошвой на невысок. каблуке. Ограничить прием жид. и соли, нормализовать массу тела, периодич. диуретики, улучш. тонус вен (гесперидин+диосмин). Улучш микроциркуляцию, угнет. агрегацию тромбоцитов (салицил. кис). Хирургическое: удаляют стволы больш. и мал. подкож. вен и лигируют коммуникантные вены с несостоятельными клапанами - Операция по Троянову-Тренделенбургу. Склеротерапия: разруш. интимы вены введением 1-2 мл склерозирующего р-ра (натрия тетрадецилсульфат); добиться слипания стенок вены после введения; доводят до полной облитерации вен, накладывают эл. бинт, чтобы не было тромба.

84) Острое нарушение артериального кровотока. Причины. Принципы диагностики и лечения.

Причины: Травматические повреждения артерий; Закрытые повреждения артерий; Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей; Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов; Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

Травматические повреждения артерий. (раенния, ушибы, огнестрел, травмы). Повреждения: и закрытые. Открыт.: раневое отверстие в стенке сосуда непосредствен. продолж. раневого канала, начинающегося с кожных покровов. Различают колотые раны с минимальным повреждением стенки сосуда, резаные раны с полным или частичным нарушением целостности артерии и рваные раны со значительной зоной разрушения. Закрыт.: поврежд. арт., отсутст. наруж. раны и раневой канал (проявляться в повреждениях как интимы (контузия), так и всех трех слоев сосудистой стенки (разрывы, размозжения). Клиника: кровотечение, вслед. ишемии (сдавление сосуда гематомой) - боли в дистальных отд. конеч., кот. станов. бледными и холодными на ощупь, исчезает пульсация, нар. чувствит-ть. Закрытые повреждения артерий. У люд. с контузиями артерий кровоснабж. конеч. нар. вслед. тромбоза сосуда, в ответ на повреждение интимы. При разрыве арт. образ. пульсирующая гематома, заполненная по периф. тромботическими массами, в центре – жидк. кровью, постпающ. из повр. сос. Заметна пульсирующая припухлость, при ауск. выслушивается дующий систолический шум.

Лечение. Временная остан. кровотеч. на месте происшеств. (тампонада раны, пальцевое прижатие арт., наложение жгута). В ЛПУ (перелив. крови и плазмозамещающих растворов). Операция: При небольш. колотых/резаных ранах арт. накладывают боковой или циркулярный сосудистый шов., при расхождении между дистальной и проксимальной частями сосуда – пластическое замещение дефекта аутовенозным трансплантатом или синтетическим протезом. Реконструкция артерии малого калибра (пальцев, кисти, предплечья, голени) лишь при использовании микрохирургической техники. Наличие необратимой ишемии (при исчезн. глубок. чувствит-ти и контрактуры мышц дистал. отделов конеч.), - показание к ампутации.

Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей – Внезапно интенс. боли в ниж.

конечн. и гипогастральной области, иррадиирующие в пояснич. обл., кот. при эмболиях возникают внезапно и становятся невыносимыми., ч/з 2–4 часа спазм уменьш. и интенсивность болей снижается, чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности., кожа мертвенно-бледная, мраморная; пульсация арт. дистальнее эмбола отсутствует, выше эмбола – усилена; наруш. болевая, тактильная чувствительность. При этом вначале снижается поверхностная, а затем и глубокая чувствительность., ф-я наруш. до паралича и контрактуры. Три ст. ишемии конечности при остр. арт. недостаточности: Іа ст. появляются чувство онемения, похолодания, парестезии; Іб ст. + боли. II ст нар. чувстви. и активных движений в суставах конечностей вплоть от пареза (ІІа степень) и плегии (ІІб степень). III ст. некробиотические явления, субфасциальный отек - IIIa ст. и мышечная контрактура - ІІІб ст. Исход м.б. гангрена. Лечение: хир. леч. - удаление тромба/эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. При пор. арт. ниж. конеч. обнажают бифуркацию бедренной артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда,