Краснов - Травматология. Справочник

(при стабильных гемодинамических показателях и удовлетворительном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плановом порядке после сращения переломов костей таза. Переломы костей таза лечат способами, описанными в .соответствующих разделах справочника.

Глава 15

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

1.1. Определение понятая «медицинская реабилитация»

Термин «реабилитация», позаимствованный у юриспруденции и означавший «восстановление по суду или в административном порядке в прежних правах неправильно опороченного», в медицине стал употребляться с начала XX века. В 1903 году Франц Иозеф Раттер фон Бус впервые использует понятие «реабилитация» в книге «Система общего попечительства над бедными*, подразумевая при этом благотворительную деятельность. По отношению к лицам с физическими недостатками термин «реабилитация» начал употребляться с 1918 г., когда в Нью-Йорке был организован Институт Красного Креста для инвалидов. Как наука, отдельная медицинская дисциплина реабилитация стала развиваться после второй мировой войны в связи с проблемой «трудоустройства огромного числа инвалидов, оставшихся во многих странах в результате военных действий. В 1958 г. состоялось 1 заседание Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации, на котором была предпринята попытка создания точной терминологии и принято решение по изучению проблемы. В 1960 г. создано Международноеобщество пореабилитации — ИСРД, проводящее каждые 3 года конгрессы, между которыми функционирует Совет и исполнительный комитет Совета ИСРД, постоянно занимающиеся практическими вопросами реабилитации.

В последующих международных форумах (ВОЗ, 1963, 1966) обращалось внимание на необходимость дальнейшего развития реабилитационной службы и реабилитация рассматривалась как система мероприятий, направленных на профилактику инвалидности в период лечения заболевания и помощь больным в дос-

*При написании раздела использована работа О. Н. Щепетовой

иА. В. Беловой (1997).

тижении максимальной физической, психической, социальноэкономической и профессиональной полноценности, на которую они будут способны в рамках существующего заболевания.

Сложность и многоплановость задач, стоящих перед реабилитацией, определила, по мнению одних авторов (Шхвацабая И. К. и др., 1978), необходимость выделения внутри реабилитации нескольких аспектов (медицинский, физический, психологический, социальный, профессиональный, экономический); по мнению других (Каптелин А. Ф., 1967, 1979; Юмашев Г. С., Ренкер К., 1973; Кш1с Н., 1958; Ое§а У/., 1968; \№155 М., 1974, 1984) — целесообразность подразделения реабилитации на медицинскую, социальную и профессиональную. А. Ф. Краснов, Г. П. Котельников, В. В. Аршин (1993, 1995), подчеркивая первостепенную роль медицины в реабилитации и обосновывая необходимость сочетания медицинской, профессиональной и социальной реабилитации, считают, что тотальная реабилитация состоит из медицинской, интегрированной с социальной и профессиональной реабилитацией. Развитию реабилитации ортопедо-травмато- логических больных способствовали труды И. М. Гринвальда, О. Н. Щепетовой, Н. А. Шестаковой и многих других ученых.

Начало подключения и средства медицинской реабилитации в своем становлении и развитии зависели от ее целей. Так, в послевоенные годы — устраняли или уменьшали, главным образом, запущенные, застарелые поеттравматические, постморбидные последствия в основном кинезофизиотерапевтическими средствами, в мирное же время, что повсеместно принято, медицинская реабилитация преимущественно подключалась к лечению лишь по стихании острого периода болезни и также с помощью лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии.

Исходя из того, что яз применяемых восстановительных средств базисными были и остаются кинезо- и физиотерапевтические, часто только лечебную физкультуру с физиотерапией идентифицируют с медицинской реабилитацией. Это хотя и не совсем точно, однако допустимо и даже правомерно, ибо приоритетность приведенных средств не подлежит сомнению.

Установлено, что любая болезнь, любой патологической процесс, а также восстановительные меры (реабилитация) всегда сопровождаются и заканчиваются периодом адаптации.

Способность же индивидуума к адаптации, как установлено (Солодков А. С., 1987; Алферов В. П., 1993; Аршин В. В., 1993, 1996), определяется диапазоном приспособительных и компенсаторных возможностей, уровнем физиологических резервов. Главное условие, обеспечивающее нормальное адаптирование и сохранение здоровья, состоит в том, чтобы возникшие при воздействии неблагоприятных факторов (кросс-адаптации) адаптив-

ные сдвиги не выходили за пределы резервных возможностей организма. Перестройка органа, системы, функций, организма в целом в период адаптации тесным образом связана с их динамической, физиологической нормой. Регуляция функций при различных воздействиях происходит тем совершеннее, чем шире границы его физиологической нормы. Если регуляция осуществляется на границе нормы или за ее пределами, то возникает перенапряжение адаптационных механизмов, происходит нарушение адекватности реагирования на воздействие, развивается дезадаптационное расстройство и даже заболевание.

Так, при процессе длительной адаптации, приводящей к исчерпыванию физиологических резервов, снижению резистентности организма значительно чаще возникают простудные (Алферов В. П., 1993) или профессиональные (Аршин В. В., 1993,ч 1996) заболевания.

Многолетний опыт восстановительного лечения и динамического наблюдения за ортопедо-травматологическими больными позволяет заключить, что компенсирование адаптацией некачественного лечения, недолеченность, «нереабилитированные последствия и остаточные явления» болезни — вредны и опасны. Дети, например, со сросшимися переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей с «допустимыми» искривлениями до 7—8 град., а также с внутрисуставными повреждениями при неполной лечебно-восстановительной коррекции — не только часто страдают статико-кинематическими нарушениями, но и, что весьма существенно, в 3—4 раза чаще имеют функциональные, а при длительной и интенсивной адаптации выраженных «последствий» — и морфологические отклонения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Они к тому же в 1,5—2 раза чаще болеют и простудными заболеваниями. Поэтому чем меньше осталось «последствий», «остаточных явлений» болезни после медицинской реабилитации, тем полноценнее происходит процесс адаптации.

Реабилитация поэтому должна продолжаться до такого уровня, когда реабилитационные меры становятся уже не эффективными (прекращение реабилитации определяют по объективным тестам, характерным для различных видов патологии). При этом одновременно с медицинской реабилитацией для активации и совершенствования системы адаптации должна проводиться так называемая функциональная реабилитация. В основе ее так же лежат методы физического воздействия, но

ведущими являются специальные адекватные физические нагрузки, рефлекторный массаж, мануальные воздействия, включение ноцицептивной системы и другие стрессоры.

Было отмечено, что медицинская реабилитация, направленная лишь на устранение посттравматических и постморбидных

«последствий» и «остаточных явлений», часто оказывалась НФ достаточно эффективной. Она нередко была невысокой и при позднем ее подключении, т. е. по стихании острого периода па-

тологического процесса. Поэтому все более правомочным, ,000- бенно в последнее время (Аршин В. В., 1994, 1997), являемся тезис, что медицинская реабилитация не только «восстановление», но и реабилитационная профилактика, которая начинается с контакта на «скорой помощи», в реанимационной, в пала» тах интенсивной терапии, операционной. Цель одна я* реабилитация, только акценты на ее этапах различны. В начале примат — жизнь (восстановление функции жизненно важных систем, памятуя и в меру возможностей нормализуя и другие органы), затем — восстановление целостности органа, памятуя I о функции, и, наконец, примат функции, памятуя об анатомии (чтобы не повредить угнетенную болезненным процессом вновь образовавшуюся структуру восстановительными функциональными мерами).

Медицинскую реабилитацию можно представить следующим образом (Аршин В. В., 1995):

—превентивная реабилитация, направленная (после постановки развернутого диагноза, являющегося диктатором реабилитационных мер) на профилактику прогрессирования патологического процесса, возможных осложнений и выраженных в связи с этим постморбидных «последствий

иостаточных явлений»;

—куративная реабилитация, включающая рациональный подбор терапевтических средств и проведение лечебного курса;

—истинно медицинская реабилитация;

—функциональная реабилитация и адаптация.

Воздействия истинно медицинской реабилитации тесно связаны с другими этапами, однако нельзя ограничиваться задачей, как это принято при лечебном (куративном) этапе, «лишь клинического выздоровления» или «практического исцеления», лечения «до устранения признаков болезни» — все это не соответствует фактически истинному гарантированному выздоровлению (реабилитации).

Восстановление функции и работоспособности по окончании лечения не соответствует, прежде всего, морфо-функциональной картине и гарантированной работоспособности, существовавшей до травмы или заболевания. Взять, к примеру, так называемую рефрактуру, или повторный в ближайшие месяцы после окончания лечения перелом вблизи бывшего. Что это и в чем причина? С позиций реабилитации — это, можно с уверенностью сказать, не рефрактура и не повторный перелом, а типичный

патологический перелом вследствие не проводимой или не качественно выполненной медицинской с другими видами реабилитации.

В результате лечения действительно наступило сращение кости, но не медицинская реабилитация ее, сегмента, двигательного аппарата в целом. Об этом свидетельствует остеопороз, истончение кортикального слоя, атрофия тканей, снижение функциональных показателей и другое. И после консолидации кости нужны были реабилитационные воздействия, пусть даже в дальнейшем элементарно-простые, но постоянные и длительные — в среднем, по нашим наблюдениям, тройные сроки сращения поврежденных тканей. Разумеется, работоспособность восстанавливается значительно раньше, но, выписывая на работу, особенно на прежнюю, лечащий врач обязан проинформировать о незаконченности медицинской, медико-трудовой и профессиональной адаптации. В рекомендациях поэтому следует акцентировать на недопустимости физических, нервно-психоло-г гических и иных перегрузок, острых, даже значительно меньших по интенсивности воздействия травмирующих факторов, вызвавших первоначальное повреждение, а также хронических микротравм, задерживающих восстановление нарушенной нейротрофики области бывшей патологии.

Поэтому врач в процессе лечения должен поддерживать связь, консультироваться с реабюштологом. Реабилитологи — это специалисты широкого «восстановительного» диапазона, вооруженные основными сведениями, принципами фундаментальных наук, досконально знающие процессы заживления, особенности репаративной регенерации различных тканей в различных состояниях и условиях, способны рационально использовать внутренние резервы организма, подобрать и реализовать наиболее показанные средства анатомо-функционального восстановления как зоны непосредственной патологии, так и соседней области, тканей, органа и системы, пусть даже опосредованно вовлеченных в процесс. Опытный реабилитолог выбирает обычно ту форму воздействия, которая в максимальной степени полезна для местного и общего гомеостаза, для больного в целом и не является привычным, излюбленным методом врача-специ- алиста.

Следует указать, что реабилитация — это фактически медицинская реабилитация в связи с ее базисной значимостью, самым ранним началом и поздним окончанием, т. е. она перекрывает по времени другие виды реабилитации, которые в то же время по существу, при наличии в Медицинских реабилитационных Центрах (МРЦ) современного оснащения, служб механотрудотерапии, специалистов различного профиля (психоло-

га, социолога, технического персонала и других) — являются составной частью, профилями медицинской реабилитации (ме- дико-социальная, медико-трудовая, медико-профессиональная и др.). И по выходе из МГЦ пациент не только получает в необходимом объеме медицинскую реабилитацию, но и практически реабилитацию социальную и профессиональную, В процессе трудовой операции шлифуется и завершается профессиональная реабилитация. На основании большого опыта участия в реабилитационной службе крупнейших предприятий считаем: реабилитационные центры следует передать медицинской службе, так как реабилитологи здесь — это медики, освоившие особенности производственных операций, технический работник же может привлекаться лишь по необходимости. Это приведет к более качественной реабилитации, сокращению лишних кадров, экономическому эффекту. Врачи всех профилей, особенно общей практики и семейные, должны обладать знаниями основ и принципов медицинской реабилитологии, для чего следует ввести цикл занятий на всех факультетах медицинского вуза с осуществлением тщательного контроля знаний.

Нельзя не согласиться с Президентом ассоциации реабилитологов европейских стран С. \Уо1Г(1991), считающим освоение медицинской реабилитации конечной целью врачей-лечебников всех профилей. Оно длится обычно годы, но закладка основ, принципов, творческого начала этой всеобъемлющей дисциплины, включающей особенности заживления и анатомо-функцио- нального восстановления различных тканей в различных условиях, а также изучение и выявление адаптивных резервов организма, качество и количество здоровья здорового индивида, эффективного применения медицинской реабилитации — должна осуществляться в вузе, что и происходит за рубежом, хотя и с определенными трудностями. Здесь уместно сказать, что врач, знающий лишь свою дисциплину и не знающий медицинской реабилитации, и свою дисциплину знает плохо.

Из изложенного следует:

—реабилитация — это фактически медицинская реабилитация, интегрированная с другими видами восстановле-

ния полноценности индивида в рамках существующей патологии;

—полноценная реабилитация возможна, обычно, в Центрах медицинской реабилитации, оснащенных современными службами кинезо-, механо- и трудотерапии с привлечением в показанных случаях специалистов различного профиля; ЦМР является к тому же оптимальной базой для подготовки и усовершенствования реабилитояогов, а также научно-методического и практического обучения студентов по медицинской реабилитации;

— кинезо (гидрокинезо)-, механо-, трудотерапия с подключением физиотерапии являются основными реабилитационными средствами, главным образом, в поздних периодах патологии;

— медицинская реабилитация заканчивается периодом, процессом адаптации, который протекает за счет расходования физиологических резервов; поэтому при проведении реабилитации и адаптации следует постоянно восполнять тенденцию снижения резистентности организма функциональными восстановительными мерами — функциональной реабилитацией; качество адаптации напрямую зависит от качества проведенной реабилитации, от наличия и выраженности «остаточных последствий» болезни, несмотря на то, что эти процессы тесно взаимосвязаны;

— реабилитация наиболее эффективна при целенаправленном и возможно раннем (лучше превентивном) воздействии;

—лечебный процесс (куративная реабилитация) — это составная часть медицинской реабилитации, он органично должен быть связан с реабилитацией и заканчиваться ею;

—окончание процесса реабилитации значительно позже восстановления работоспособности, что необходимо учи-

тывать и указывать в рекомендациях больному при выписке его на работу (во избежание возникновения повтор-

ной патологии);

— медицинская реабилитация — конечная цель обучения студентов медицинского вуза и врачей-лечебников всех профилей.

Среди прочих медицинских дисциплин реабилитация занимает особое место, так как рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения. Согласно Международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение (тфа1гтеп1, англ.) — любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций; н а р у ш е н и е ж и з - н е д е я т е л ь н о с т и (сНваЪШгу, англ.) — возникающие в результате повреждения утрата или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества; соци - а л ь н ы е о г р а н и ч е н и я (ЬапсИсар, англ.)—возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, счи-

тающейся нормальной для данного индивидуума. В последние годы в реабилитологию введено также понятие -«качество жизни, связанное 6о здоровьем» (пе1Й1-ге!а1е<1 ^иа1^^у оГ НГе, англ.), при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов. Безусловно, все эти последствия болезней взаимосвязаны: повреждение обусловливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь, приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь заболевания и его последствий следующим образом (в основу схемы положена модель, разработанная А. 1ейе [1994]):

Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути медицинской реабилитации и направленности реабилитационных воздействий.

Оптимальным является устранение или полная компенсация повреждения путем проведения восстановительного лечения. Однако это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем защиты пораженного структурно-функционального звена, использования протезов, ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей.

Таким образом, медицинская реабилитация — понятие значительно более широкое, чем просто совокупность методов и методик лечения больного; реабилитация больного или инвалида включает систему государственных, социально-экономичес- ких, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных, по определению М. М. Кабанова (1978), «не только на восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохра-

нение) личного и социального статуса больного или инвалида». Идеология медицинской реабилитации за последние годы

претерпела значительную эволюцию. Если в 40-е годы основой политики в отношении хронически больных и инвалидов была их защита и уход за ними, то с 50-х годов начала развиваться концепция интеграции больных и инвалидов в обычное общество; особый упор был сделан на их обучении, получении ими технических подсобных средств. В 70—80-е годы зарождается идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддержки инвалидов в сферах образования, здравоохранения, социальных услуг и обеспечения трудовой деятельности. В связи с этим становится очевидным, что система медицинской реабилитации в очень большой степени зависит от экономических возможностей общества. Характеристики национальных систем реабилитации определяются также историей, культурой, политикой, демографией, социальными условиями того или иного государства. Несмотря на значительные различия систем медицинской реабилитации в разных странах, все шире развивается международное сотрудничество в этой сфере, все чаще поднимается вопрос о необходимости международного планирования и разработки координированной программы реабилитации физически неполноценных лиц. Так, период с 1983 по 1992 г. был объявлен ООН Интернациональной Декадой Инвалидов; в 1993 г. Генеральная ассамблея ООН приняла «Стандартные правила уравнивания возможностей инвалидов», которые должны считаться в странах — членах ООН точкой отсчета в сфере прав инвалидов. По-видимому, неизбежна и дальнейшая трансформация идей и научно-практических задач медицинской реабилитации, связанная с постоянно происходящими в обществе соци- ально-экономическими изменениями.

1.2. Нуждаемость населения в медицинской реабилитации

Первым шагом при планировании реабилитационных мероприятий является определение потребности населения в этом виде помощи. Для этого необходимо иметь представления о показаниях к медицинской реабилитации.

Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации [1983]. К ним относятся;

—значительное снижение функциональных способностей;

—снижение способности к обучению;

—особая подверженность воздействиям внешней среды;

—нарушения социальных отношений;

— нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интеллектуально-мнеетической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.

При этом однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью лечебного процесса для всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т. е. только для инвалидов [Роговой М. А. и соавт., 1982]. Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск стойкого снижения социально-бытовой активности либо уже сформировавшаяся инвалидность. В связи со значительной стоимостью специализированного лечения и ограниченной пропускной способностью реабилитационных отделений или центров в них принимаются лишь те больные, которым реально можно помочь, т. е. имеющие положительный реабилитационный потенциал. По данным литературы, заболевания ортопедо-травматологического, неврологического, кардиологического, пульмонологического профилей являются основными, формирующими контингенты больных, нуждающихся в восстановительном лечении.

При определении численности больных, нуждающихся во всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показателя 20—25% от общего числа больных, получающих лечение в стационаре, и 40—50% от общего числа амбулаторных пациентов [Ренкер К., 1979]. В нашей стране, по материалам Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко [1980], из общего числа госпитализированных в отделения терапевтического профиля в восстановительном лечении нуждаются 8,37 на 10 000 всего населения, в отделения хирургического профиля — 20,91 на 10 000, неврологического— 21,65 на 10 000 всего населения; в целом долечиванию подлежат от 20 до 30% в зависимости от основного профиля отделения, что требует 6,16 койки на 10 000 населения. В амбулаторной реабилитации, согласно данным Н. А. Шестаковой и еоавт. [1980], нуждаются 14—15% из числа обращающихся в поликлинику, причем около