Краснов - Травматология. Справочник

Р а с п о з н а в а н и е Учитывают анамнез. Боль, припухлость, гематома, локальная болезненность в проекции надмыщелка, при смещении — разлитые боли. Взаимоотношение трех опознавательных точек в треугольнике Гютера нарушено. Возможна ненормальная абдукция или аддукция предплечья. При смещении отломка в сустав движения в нем резко ограничены. Диагноз уточняют после рентгенографии.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения отломков осуществляют иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой (у детей — лонгетой) от оснований пальцев до верхней трети плеча в положении предплечья, согнутого до прямого угла, и среднем между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 3 нед, а у детей — 11/2—2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1—2 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через \Уг— 2 мес.

При переломах с умеренным смещением прибегают к одномоментной ручной закрытой репозиции под местной или общей анестезией. Сместившийся книзу костный фрагмент хирург пальцами сдвигает в материнское ложе. Иммобилизация такая же, как и при переломах без смещения. Длительность фиксации 3—4 нед, а у детей — 2—2 Уг нед. Обязательно накладывают гипсовую лонгету на переходный период от иммобилизации к полной нагрузке. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 Уг мес.

В случаях неудавшейся одномоментной репозиции, ущемления надмыщелка в суставе (чаще медиального) показано экстренное оперативное вмешательство. Операцию выполняют под наркозом. Проводят разрез кожи и апоневроза с внутренней стороны локтевого сустава, несколько кпереди от проекции надмыщелка. Следует помнить, что сзади надмыщелка проходит локтевой нерв. Расширяют щель сустава путем отведения предплечья. Ущемленный надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями извлекают и фиксируют к ложу чрескостными швами. С целью профилактики травматизации локтевого нерва Рубцовыми тканями лучше переместить его в новое ложе — кпереди от надмыщелка. Такую же операцию выполняют при повреждениях наружного надмыщелка из доступа снаружи над областью надмыщелка. Послеоперационное ведение аналогично консервативному лечению переломов надмыщелков с умеренным смещением.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА НАДМЫЩЕЛКОВЫЙ у детей и юношей возникает в 10 раз чаще, чем у взрослых. Надмыщелковые переломы делятся на сгибательные, или флексионные (при падении на согнутый локоть), и разгибательные, или экстензионные (при падении на разогнутую в локтевом суставе руку).

Этот перелом относится к внесуставным, возникающим в плоском, тонком (относительно слабом) участке дистального конца плечевой кости. При сгибательном переломе линия излома идет косо сзади кпереди и снизу вверх. Периферический отломок под влиянием сгибателей пальцев кисти, прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, смещается кпереди и устанавливается под острым углом к центральному отломку, а двуглавая и трехглавая мышцы смещают его кверху. Угол открыт кпереди и кнутри. При разгибательном линия излома идет косо спереди назад и снизу вверх, т. е. в противоположном направлении относительно сгибательного перелома. Периферический отломок смещается кзади и тягой двуглавой и трехглавой мышц кверху. Между отломками образуется угол, открытый кзади.

Такие смещения при обоих видах переломов могут сочетаться с ротационными и под углом, открытым кнаружи или кнутри, кх следует учитывать при репозиции и последующей иммобилизации. Неблагоприятны для последующей функции неустраненные смещения дистального отломка кзади, кнаружи и ротационные. Эти переломы могут осложняться повреждением нервов, а также кровеносных сосудов.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, нарушение функции, припухлость в области локтевого сустава, быстро нарастающая гематома, сглаживающая контуры локтевого сустава; отек может распространяться на прилегающие к суставу участки предплечья и плеча. При разгибательных переломах периферический отломок обычно вместе с предплечьем смещается кзади, что производит впечатление вывиха в локтевом суставе с кажущимся укорочением предплечья со стороны ладонной поверхности и появлением углубления по задней поверхности плеча соответственно линии перелома. При разгибательных переломах выступающий кпереди край центрального отломка препятствует сгибанию в локтевом суставе. Пальпаторно уточняют смещение. Определение периферического пульса, исследование чувствительности и двигательной функции пальцев кисти совершенно необходимы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер перелома и смещения отломков.

Л е ч е н и е . При переломах без клинически значимого смещения отломков (бывает редко) накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до надплечья при согнутом под прямым углом предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации у взрослых — 3—4 нед, у детей младшего возраста— 7—10 дней, у детей среднего и старшего возраста— 12—14 дней. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на 1—2 нед. После прекращения постоянной

иммобилизации приступают к активной лечебной гимнастике. Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность восстанавливается через I Уг~2 мес.

При переломах со смещением необходимо как можно раньше приступить к репозиции. Обезболивание местное (20 мл 1— 2% раствора новокаина), у детей и возбужденных больных — общее. Репозицию отломков при сгибательном переломе осуществляют, сгибая руку в локтевом суставе под острым или прямым углом. Помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе в премируя предплечье; хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой — смещает периферический фрагмент кзади и кнутри. После устранения смещений, не ослабляя тяги, накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от надплечья до основания пальцев в положении супинации предплечья, сгибания в локтевом суставе (140—160°). Срок иммобилизации— 5— 6 нед, у детей младшего возраста — 2 лед, среднего и старшего возраста — 3—4 нед. Обязательно накладывают съемную лонге-

ту. По снятии повязки показана активная ЛФК, направленная на разработку движений в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 2 Уг— 3 мес.

Смещения при разгибательных переломах устраняют в положении сгибания предплечья под прямым углом. Помощник осуществляет тягу по оси плеча за согнутое предплечье, хирург фиксирует центральный отломок, а дистальный смещает кпереди и кнаружи. Затем помощник, не ослабляя тяги, сгибает предплечье до угла 70—80° и устанавливает в среднем положении между супинацией и пронацией. Достигнутое положение фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу рассекают, в область локтевого сгиба предварительно помещают ватно-марлевый валик. Сроки иммобилизации — 4—6 нед, у детей — 2—4 нед, назначают ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 21 Л — 3 мес.

После репозиции и иммобилизации во всех случаях для предупреждения и уменьшения отека следует придать возвышенное положение предплечью и локтевому суставу на 2—3 дня. С первых же дней приступают к движениям в свободных от иммобилизации суставах. Следует помнить, что форсированные движения в локтевом суставе после прекращения иммобилизации, массаж локтевого сустава, особенно у детей, могут привести к оссифицирующему миозиту, избыточной костной мозоли, ограничивающим движения в локтевом суставе.

При неудавшейся одномоментной закрытой репозиции при надмыщелковых переломах со сдавлением сосудов и нервов, вторичныхсмещенияхотломковприменяютпостоянноевытяже-

Рис. 70. Система постоянного скелетного вытяжения

при лечении надмыщелковых экстензионных переломов плеча (Харьковский НИИ ортопедии и травматологии

им М И Ситенко)

ние на отводящей шине или в кровати Для вытяжения в кровати используют различные стойки, штанги, блоки (рис 70) У детей моложе 3—4 лет применяют клеевые тяги, у более старших детей и взрослых осуществляют скелетное вытяжение за локтевой отросток с помощью клеммы Маркса — Павловича или спицы, укрепленной в дужке Каплана Больного укладывают на спину, плечо (при экстензивном переломе) устанавливают в вертикальном положении, а предплечье сгибают под прямым углом; при фяексиенном перетоме плечо укладывают горизонтально (подложив под иего ортопедическую подушку), а предплечье разгибают (до 140—160°). Как при фтексионном, так и при экстензионном переломе яа предплечье накладывают клеевые тяги и подвешивающие петли.

Первоначальный груз на скелетные тяги <строго гк> оси плеча) в зависимости 0т возраста больного, физического развита^, давности перелома равен 2—3 кг Постепенно увеличивая тр 0,5 кг утром и вечером, груз в течение 2—3 дней доводят до 4»-

6,5 кг. Одновременно применяют дополнительные петли (с грузом у детей 0,5—1 кг, у взрослых 1,5—2 кг) для устранения бокового и углового смещения. Стояние отломков контролируют рентгенографически. Длительность вытяжения 4—6 нед, у детей 2—3 нед. Через 2—3 нед у взрослых при образовании первичной костной спайки скелетное вытяжение можно заменить гипсовой повязкой, фиксирующей конечность до костного сращения. Назначают ЛФК, механофизиотерапию.

При интерпозиции мягких тканей, неправильно срастающихся переломах, повреждении сосудисто-нервного пучка применяют оперативное лечение. Операцию обычно выполняют под наркозом. По наружной поверхности нижней трети плеча несколько скошенным сзади наперед разрезом, доходящим до наружного надмыщелка плеча, рассекают кожу с подлежащими тканями до

плечелучевой мышцы. После рассечения ее фасции обнаруживается ствол лучевого нерва, наиболее часто ущемляющийся

между сместившимися отломками. Его освобождают после осторожной мобилизации отломков, а в застарелых случаях удаляют интерпонированные ткани. Однозубыми крючками фрагменты адаптируют по плоскости перелома и фиксируют одной или двумя спицами. Рану послойно зашивают, накладывают циркулярную гипсовую повязку. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при переломе без смещения. В последнее десятилетие при лечении надмыщелковых переломов наряду с традиционными методами успешно применяют чрескостные комп- рессионно-дистракционные аппараты.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - НАРУЖНОГО ОТДЕЛА МЫЩЕЛКА

встречается нередко, преимущественно у детей до 15 лет, и возникает вследствие падения на кисть при разогнутом локтевом суставе или на локоть. Силовое воздействие при этом передает-

ся по лучевой кости или лучевому краю локтевого отростка на область наружного отдела мыщелка, который отламывается.

Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит снизу, снутри, кнаружи и кверху; отломок включает головку мыщелка плечевой кости, часть блока и метафизарный отдел мыщелка с прикрепляющимися здесь наружными связками локтевого сустава и общими разгибателями кисти и пальцев. Отломанный фрагмент может немного сместиться в сторону и проксимально. При значительных смещениях, как правило, отмечается ротация отломка на 90—180°. Неустраненное смещение приводит к Существенному ограничению движений в локтевом суставе, а в результате отставания в росте наружного отдела плечевой кости усиливается валыусная деформация сустава, иногда вызывающая неврит, перез локтевого нерва из-за постоянной травматизации.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Локтевой сустав из-за отека и гемартроза увеличен в объеме. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава резко болезненна, иногда определяется крепитадия. Выражены нарушения треугольника Гютера, положительный симптом Маркса. Движения, особенно ротация предплечья, ограничены и болезненны. При значительных смещениях бывает валыусное положение предплечья. Окончательно повреждение уточняется при рентгенологическом исследовании. На рентгенограммах у маленьких детей перелом не виден, поскольку его линия проходит через хрящевые части эпифиза, хотя ядро окостенения видно уже на втором году жизни. У старших детей рентгенологический диагноз не представляет затруднений.

Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке (у детей — в лонгете) от надплечья до основания пальцев, предплечье согнуто под прямым углом, в положении, среднем между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации — 3—4 нед, у детей — 2 нед. Затем на такой же срок накладывают съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 нед.

Репозицию отломков при переломах со смещением выполняют под наркозом. Расширяют щель локтевого сустава с наружной стороны путем отклонения разогнутого в локтевом суставе предплечья кнутри во время тракции конечности по оси. Давлением (пальцами книзу и кнутри) отломок низводится, а при сдавлении с боков прижимается к своему ложу. Затем предплечье сгибают под углом 90—100°. Положение вправленного костного фрагмента обычно устойчивое. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вид и сроки иммобилизации такие же, как и при переломах без смещения.

При неудавшейся одномоментной репозиции показано срочное оперативное вмешательство. Боковым разрезом обнажают место перелома. Не следует значительно отслаивать окружающие костный фрагмент мягкие ткани во избежание нарушения его кровоснабжения. Отломок низводят и фиксируют чрескостными швами или спицами. Дополнительная внешняя иммобилизация, последующее восстановительное лечение такие же, как и при переломах без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧАХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ встречается часто, преимущественно у пожилых людей, и возникает при падении на руку и силовом воздействии по оси плеча, реже при непосредственном приложении травмирующей силы. В зависимости от механизма травмы и положения периферического отломка различают аддукционный (приводящий) и абдукционный

(отводящий) переломы хирургической шейки. Аддукционный перелом возникает от падения на руку при приведении плеча к туловищу. Типичное смещение отломков — нод углом, открытым кнутри. Периферический отломок часто смещается кнаружи и ротируется кнутри, а центральный отводится и ретируется кнаружи. Абдукционный перелом возникает от падения на отведенную руку. Типичное смещение отломков — под углом, открытым кнаружи и несколько кзади. Периферический отломок при этом часто смещается кнутри и кверху, а центральный отведен и ротирован кнаружи.

При среднем положении верхней конечности в момент падения обычно дистальный отломок внедряется в проксимальный (вколоченный перелом хирургической шейки). Внедрение возможно и при адцукционном или абдукцйонном механизме травмы. Иногда отломки смещаются нод углом, открытым кзади или кпереди. Воздействие значительной травмирующей силы приводит к полному разобщеняю отломков и смещению их по длине. При подвижных фрагментах вторичное смещение всегда имеет типичное направление — центральный отломок вследствие сокращения мышц, перекидывающихся через плечевой сустав сверху, отводится кнаружи и несколько кпереди; периферический — под действием мышц, прикрепляющихся к скелету туловища и перекидывающихся через сустав, смещается кнутри, а из-за тяги двусуставных мышц плеча поднимается кверху. В редких случаях возникают переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости (передомовывих).

Перелом возникает в области, имеющей губчатую структуру, и сопровождается обширным кровоизлиянием. Смещения отломков зависят от механизма и силы травмирующего воздействия, направления линии перелома и от действия прикрепляющихся мышц, что следует учитывать при лечении. Условия для сращения при вколоченных переломах, а также после устранения смещений благоприятные. Частое возникновение этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, требует щадящих методов лечения без массивных гипсовых повязок и шин на грудную клетку. Необходимо не столько обеспечить точную репозицию фрагментов, сколько предупредить внутри- и околосуставные сращения

итугоподвижность в плечевом суставе.

Ра с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

значительная припухлость и кровоизлияние, нарушение функции; при пальпации иногда крепитация отломков. Нагрузка по оси конечности вызывает боли в зоне перелома. Вид и степень смещения отломков уточняют после рентгенографии в 2 лроекциях (переднезадняя проекция и аксиальный снимок). Обяза-

тельно исследование периферического пульса и иннервации. Л е ч е н и е начинают с обезболивания места перелома. При

неполных и вколоченных переломах (без клинически значимого смещения) руку подвешивают на повязке-змейке (или косынке) на 3—4 нед. Локоть должен быть свободным, а предплечье — согнутым под углом 65—70°, в подмышечную впадину помещают бобовидный валик с пришитыми к нему двумя тесемками, которые завязывают над противоположным повреждению надплечьем. Больной приступает к ЛФК по методу Древинг — Горчневской со 2-го дня движения в лучезапястном суставе, с 4-го — движения в локтевом, с 6-го больной начинает осторожные движения в плечевом суставе (вначале при разогнутой и опущенной вниз руке выполняют легкие покачивания в сагиттальной и фронтальной плоскостях, затем — ротационные движения; постепенно их объем увеличивается — заведение руки за голову, поднимание руки и т. д.) Для уменьшения болей в процессе лечения можно повторить блокаду места перелома раствором но-

При переломах со смещением, с поперечной или поперечнозубчатой плоскостью излома применяют одномоментную закрытую репозицию При косой плоскости излома или оскольчатых. переломах показано постоянное вытяжение Периферический отломок устанавливают по оси центрачьного При аддукционном переломе во время одномоментного сопоставления осуществляют тягу по длине за разогнутую в локтевом суставе конечность, а противотягу — за грудную клетку простыней или полотенцем в положении значительного отведения (до 80—90°) и отклонения плеча от фронтальной тоскости кпереди на 30° Одновременно осторожно надавливают на наружную поверхность плечевого сустава, устраняя угловое смещение

При абдукционных переломах тракцию выполняют в положении легкого отведения плеча (на 20—30°) Давлением со стороны подмышечной впадины и снаружи облегчают устранение смещения, сопоставляя отломки конец в конец Иммобилизация гипсовой повязкой в положении отведения плеча кнаружи и кпереди до функционально выгодного состояния (или на отводящей шине) показана при аддукционных перепамах, при абдукционных конечность фиксируют гипсовой повязкой в положении легкого отведения (20—30°) с валиком в подмышечной области. Сроки иммобилизации при обоих видах переломов — 5— 6 нед.

При устойчивом положении фрагментов после репозиции, у пожилых и ослабленных лиц дальнейшее лечение проводят по

методу Древинг — Гориневской. Конечность при адцукционных переломах помещают на специальном треугольнике (из шин Крамера, обернутых ватой) так, чтобы гипотенуза треугольника соответствовала длине плеча с углом отведения 30—40°. При абдукционных переломах плечо подвешивают на косынке, приводят, в подмышечйую впадину вкладывают бобовидный валик длиной 25—35 см, шириной 8—12 см, толщиной 4—6 см. Длительность иммобилизации при обоих механизмах переломов — 5—6 нед. Во время лечения по методу Древинг — Гориневской больной должен полусидеть в постели.

Постоянное скелетное вытяжение (см.) при отсутствии противопоказаний проводят на отводящей шине (4—5 нед) с последующей иммобилизацией на клиновидной подушке (2— 3 нед). Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию.

Лечение переломов хирургической шейки плеча с вывихом головки (см. Вывих плеча), при неудавшейся репозиции, а также при сдавлении или опасности повреждения сосудисто-не- рвного пучка прибегают к операций, которая заключается в устранении вывиха и сопоставлении отломков с последующим остеосинтезом. Обычно пользуются передне-внутренним разрезом от клювовидного отростка книзу, косо по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию, тупо проникают между дельтовидной и грудной мышцами, выделяют, сопоставляют и скрепляют отломки (аллотрансплантатами, спицами, штифтами и др.). В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 2—3 нед. Последующее ведение такое же, как и при переломах хирургической шейки без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗБУГОРКОВЫЙ у взрослых бывает относительно редко, у детей и юношей возникает в ростковой зоне — эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы). Чаще фрагменты смещаются под углом, открытым кнутри (аддукционные переломы). Травматологическая характеристика аналогична переломам хирургической шейки. Механизм травмы, распознавание — см. Перелом плеча — хирургической шейки.

Лечение . Обезболивание местное или общее. Репозицию отломков выполняют путем вытяжения конечности и установки периферического отломка по центральному; затем прижимают пальцем, чтобы облегчить устранение углового смещения или смещения по ширине аналогично перелому хирургической шейки. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от основания пальцев до внутреннего края лопатки противоположной стороны, соблюдая функционально выгодное положение суставов. Срок иммобилизации у детей 3 нед, у взрослых 6 нед.

Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Лечение чрезбугорковых переломов без смещения у взрослых и детей, а также эпифизеолизов аналогично лечению переломов хирургической шейки плеча без смещения. У детей сроки иммобилизации соответственно уменьшаются на 11 /2—2 лед.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ чаще встречается у детей в возникает обычно при падении на локоть. Различают флексионные и экстензионные переломы, которые нередко сопровождаются боковыми и ротационными смещениями.

Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит через мыщелок плечевой кости и пересекает ямку для локтевого и венечного отростков в проксимальном, реже в дистальном отделе метафиза. В ряде случаев она проходит у основания головки мыщелка и блока, частично переходя на эпифиз плечевой кости (метафизарный и эпиметафизарный переломы). При прохождении излома через эпифизарную линию возникает эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз. Эпифиз обычно смещается кзади и латерально. Механогенез и клинические проявления этих повреждений близки к таковым надмыщелковых переломов, однако отсутствие надкостницы в данной зоне, влияние синовиальной жидкости, неустойчивость фрагментов (при поперечной линии излома) создают менее благоприятные условия для сращения.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, нарушения функции, сглаженность контуров локтевого сустава, гемартроз. Предплечье полусогнуто, чаще пронировано, возможны его боковые отклонения. При полном эпифизеолизе предплечье скользит вперед и назад. Рентгенологическое исследование уточняет вид повреждения. Необходимо учитывать, что у детей нижний эпифиз плечевой кости наклонен по отношению к оси диафиза плеча кпереди на 15—20° (не более 25°). В сомнительных случаях, особенно при небольшом смещении по эпифизарной линии, для сравнения следует выполнить снимки здорового локтевого сустава в одинаковых проекциях.

Л е ч е н и е у взрослых и детей аналогично таковому при надмыщелковых переломах (см. Перелом плеча надмыщелковыи),

однако при чрезмыщелковых переломах сроки иммобилизации увеличиваются на 1—1 Уг нед.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА -

довольно редкое изолированное повреждение, обычно сопровождает задний вывих предплечья или множественные переломы костей, образующих локтевой сустав. Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья). Редко бывают отрывные иереломы в результате чрезмерного напряжения пле-