Краснов - Травматология. Справочник

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, штыкообразная деформация в зависимости от смещения кисти, отек, кровоизлияние, нарушение функции с пружинистым сопротивлением в суставе. Дифференцируют с переломом лучевой кости в типичном месте. Обязательно исследование иннервации, периферического кровообращения. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Л е ч е н и е . Обезболивание: наркоз, местная инфильтрационная или проводниковая анестезия. Устранение свежих вывихов не представляет трудностей. Медленно, плавно, с постепенно нарастающей силой осуществляют вытяжение по длине и противовытяжение за плечо и предплечье при согнутом локтевом суставе (можно выполнять петлей, различными аппаратами). Хирург сдвигает кисть с тыла (при смещении в тыльную сторону) или с ладони (при смещении в ладонную сторону). По вправлении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава в функционально выгодном положении на 4—5 нед. Показана контрольная рентгенография. Кисти придают возвышенное положение на 2—3 дня. Через 3—4 дня приступают к функциональному лечению (статические сокращения мышц под гипсовой повязкой, движения пальцев кисти, общеукрепляющие упражнения); физиотерапии. Проводят динамическое наблюдение за периферическом кровообращением и иннервацией. Трудоспособность (в зависимости от профессии) восстанавливается через 6—10 нед. При невправимых свежих вывихах кисти (интерпозиция) или застарелых вывихах необходимо оперативное лечение. При застарелых вывихах применяют внеочаговые чрескостные дистракционные аппараты.

О с л о ж н е н и я . Повреждения сосудов, нервов, сухожилий, развитие синдрома Зудека.

ВЫВИХ КИСТИ — ПАЛЬЦЕВ. Вывихи в межфаланговых и в пястно-фаланговых суставах возникают, как правило, при переразгибании пальцев, и поэтому обычно фаланги смещаются в тыльную сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, типичная деформация. При вывихе пальца в пястно-фаланговом суставе дистальная фаланга согнута, проксимальная фаланга находится под тупым или прямым углом к пястной кости. Отмечается пружинность пальца, активные движения отсутствуют. С ладонной стороны можно ощупать выступающую головку пястной кости. Характер повреждения окончательно уточняют при рентгенологическом исследовании. Вывих нередко осложняется интерпозицией обрывков суставной сумки вместе с сухожильным влагалищем, сухожилием длинного сгибателя пальца, сесамовидной косточкой.

Л е ч е н и е . Под местной анестезией хирург одной рукой фиксирует предплечье в области лучезапястного сустава, другой — производит переразгибание, а затем вытяжение по оси и сопоставление вывихнутого пальца с постепенным его сгибанием. При неудаче вправления вследствие интерпозиции показано хирургическое вмешательство. Разрез производят с радиальной стороны пальца и при подходе к суставу поступают в зависимости от обнаруженных изменений. После вправления палец фиксируют на 3—4 нед гипсовой повязкой, наложенной на предплечье, лучезапястный сустав и палец в положении легкого сгибания и отведения. Показана своевременная механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. Застарелые вывихи лечат чрескостными дистракционными аппаратами, открытым устранением вывиха.

ВЫВИХ КИСТИ ПЕРИЛУНАРНЫЙ наблюдается относительно часто. При этом вывихе сохраняется нормальное анатомическое взаимоотношение полулунной и лучевой костей, а остальные кости запястья вместе с дистальными отделами кисти смещаются в тыльную сторону и проксимально. Происходит разъединение блоков костей запястья по перилунарной линии. Перилунарные вывихи часто сопровождаются переломом ладьевидной кости (чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти) и возникают в результате приложения силы в основание разогнутой кисти.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции кисти, деформация, припухлость лучезапястного сустава и проксимального отдела кисти. Дифференцируют с переломом луча в типичном месте, с переломами и другими вывихами костей запястья. Диагноз уточняется по данным рентгенографии. В прямой проекции видна нормальная форма полулунной кости, а остальные кости запястья смещены в лучевую сторону, в боковой проекции положение полулунной кости не изменено, а остальные кости смещены в тыльную сторону. Диагностические сомнения разрешаются выполнением рентгенограмм здоровой кисти.

Л е ч е н и е . Устранить вывих легче под наркозом с миорелаксантами, применением специальных аппаратов. После сильного растяжения по длине (до 10—12 мм) и отведения кисти в тыльную сторону хирург давит большими пальцами на выпячивающуюся часть тыльной поверхности запястья в ладонную сторону, а остальными пальцами осуществляет противоупор в дистальную часть предплечья. После устранения вывиха кисть сгибают под углом 135° и фиксируют гипсовой повязкой. Показаны рентгеновский контроль, возвышенное положение конечности в течение 2—3 дней, раннее функциональное лечение. Через 3 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь

фиксируют гипсовой повязкой еще на 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед в зависимости от профессии пострадавшего.

При перилунарном вывихе кисти с переломом ладьевидной кости иммобилизацию осуществляют 2 Уг — 4 мес, а с переломами других костей запястья — в течение 2 мес. Соответственно увеличиваются сроки нетрудоспособности. При застарелых вывихах применяют дистракционные аппараты, оперативное лечение.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Недостаточное обезболивание, грубые манипуляции, неэффективная и кратковременная иммобилизация. Наиболее частые осложнения: повреждения срединного и локтевого нервов, деформирующий остеоартроз, синдромы Зудека и Турнера.

ВЫВИХ КИСТИ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ происходит при счловом воздействии на кисть в положении максимального сгибания и локтевого отведения. Ладьевидная кость, смещаясь, разрывает наименее защищенную связками капсулу сустава на тыльной поверхности и вывихивается в тыльно-лучевую сторону.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, сглаженность контуров запястья, нарушение функции. Иногда сразу после травмы можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и выявить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону. Дифференцируют с переломами и вывихами других костей запястья, повреждением связочного аппарата, переломом лучевой кости в типичном месте без смещения. Характер повреждения уточняется рентгенологическим исследованием.

Л е ч е н и е . Обезболивание: наркоз или проводниковая анестезия. При свежих вывихах осуществляют вытяжение за первые 3 пальца кисти по длине с отведением в локтевую сторону. Вытяжение за I и I! и III пальцы выполняют отдельно. Ассистент обеспечивает противовытяжение за предплечье при согнутом под прямым углом локтевом суставе, а хирург надавливает большими пальцами на смещенную кость, возвращение которой в свое ложе сопровождается легким щелчком. Кисти придают положение тыльного сгибания (165°) и отведения в лучевую сторону (150—160°). Накладывают циркулярную гипсовую повязку ка 4—6 нед от головок пястных костей до локтевого сустава. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. При застарелых вывихах показаны лечение чрескостными дистракционными аппаратами, оперативное устранение вывиха (после иссечения рубцовой ткани), своевременное подключение ЛФК,

механофизиотерапии.

О с л о ж н е н и я . Асептический некроз, деформирующий остеоартроз, синдром Зудека.

ВЫВИХ КИСТИ — ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ возникает при чрезмерном тыльном сгибании кисти. Головчатая кость, упираясь в полулунную, сдвигает последнюю в велярном направлении. Продолжающееся действие травмирующей силы приводит к разрыву связок полулучной кости и она вывихивается в ладонную сторону, поворачиваясь при этом на 90° и более. Иногда вывих полулунной кости сопровождается переломом ладьевидной.

Р а с п о з н а в а н и е . Запястье выглядит утолщенным в ладон- но-тыльном направлении; уплотнение и выпячивание выше волярной складки кисти, а на тыльной стороне — западение; пальцы обычно полусогнуты; болезненность, особенно резкая над выпячиванием; движения в лучезапястном суставе ограничены и резко болезненны; сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть их больной не может. Обязательно неврологическое исследование для исключения повреждения срединного нерва. На рентгенограмме определяются вывихнутая вперед кость и ее поворот. При вывихе полулунной кости вместе с фрагментами ладьевидной рентгенографически, кроме вывиха, может определяться смещенный перелом ладьевидной кости. Ее проксимальный отломок остается связанным с полулункой костью и вывихивается вместе с ней. Клиническая картина аналогична изолированному вывиху полулункой кости.

Л е ч е н и е . Наркоз или проводниковая анестезия, затем тракция по длине для достижения диастаза между лучевой и головчатой костями, достаточно сильная и длительная (до 15 мил). Хирург надавливает на смещенную полулунную кость, перемещая ее в тыльном направлении. После возвращения кости в свое ложе (иногда со щелчком) кисти придают положение легкого сгибания. Накладывают гипсовую повязку в положении флексии на 1 — 1 Уг нед, затем кисть переводят в нейтральное положение с последующей иммобилизацией ка 2—3 нед и назначают ЛФК и механофизиотер^пию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. При застарелых вывихах применяют чрескостные дистракциснные аппараты или открытое вправление тыльным или велярным доступом.

Лечение вывиха полулунной кости, сопровождающегося переломом ладьевидной кости, осуществляют следующим образом. После устранения вывиха и сопоставления отломков кисть фиксируют на 1 нед в положении умеренного ладонного сгибания, затем на 2 нед ее переводят в положение умеренного тыльного сгибания. В последующем выполняют иммобилизацию на 3—3 Уг мес в положении тыльного сгибания и лучевого отведения кисти и назначают восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—7 мес в зависимости от профессии.

О с л о ж н е н и я . Повреждения срединного нерва, асептический некроз, артроз, синдром Зудека.

ВЫВИХ КИСТИ - КОСТЕР"! ЗАПЯСТЬЯ (кости-трапеции, гороховидной, крючковидной, головчатой) встречается исключительно редко. Диагностические и лечебные приемы аналогичны изолированным вывихам ладьевидной и полулунной костей. При застарелых повреждениях показано открытое или закрытое вправление (с применением аппаратов), артродезирование с рядом находящимися костями или удаление вывихнутой кости.

ВЫВИХ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ встречается крайне редко, поскольку запястно-пястный связочный аппарат отличается высокой прочностью; как правило, такой вывих является результатом тяжелой травмы и сопровождается краевым переломом костей.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, штыкообразная деформация на уровне пястно-запястных суставов с выстоянием оснований пястных костей к тылу; для вывиха I пястной кости характерны смещение к тылу и в лучевую сторону с умеренным сгибанием пальца в межфаланговых сочленениях, резкое ограничение функции пальцев. Рентгенография уточняет характер повреждения. Для правильного изображения II пястной кости предплечье супинируют на 15°, а IV—V пястных костей — пронируют на 10—15° из стандартного положения кисти для снимков в боковой проекции.

Л е ч е н и е . Обезболивание — наркоз или проводниковая анестезия. Вправления достигают тракцией по длине и давлением на смещенные пястные кости. Устранение вывиха I пястной кости имеет особенности: вначале осуществляют тракцию за I палец в положении максимального приведения, а затем его отводят и давят на основание I пястной кости. При иммобилизации необходимо предусмотреть отведение I пальца. Накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении тыльного сгибания кисти (угол 150°) от головок пястных костей до локтевого сустава на 4—5 нед. При неустойчивости сочленяющихся поверхностей суставов показана чрескостная фиксация спицами. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес. При застарелых вывихах применяют дистракционные аппараты, открытое вправление, трансартикулярную фиксацию.

ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ - АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА встречается в 3—5% случаев травматических вывихов, возникает при прямом или непрямом приложении травмирующей силы. Различают неполные и полные вывихи. Для неполных вывихов характерны разрывы артикулярных и параартикулярных тканей ключично-ак- ромиального сочленения, в том числе акромиально-ключичной связки. При полном вывихе, кроме разрыва связок акромиаль-

но-ключичного сочленения, разрывается ключично-клювовидная связка. При этом акромиальный конец ключицы отходит, как правило, кверху и кзади (надакромиальный вывих).

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, при осмотре ступенеобразное выпячивание наружного конца, пальпация резко болезненна. Отмечается симптом «клавиши»: во время надавливания на акромиальный конец ключица опускается, по его прекращении она вновь поднимается. Движения верхней конечности ограничены

иболезненны. Диагноз уточняется рентгенологически.

Ле ч е н и е . Под местной анестезией прямым давлением на смещенный конец устраняют подвывих или вывих, накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением поврежденной руки до прямого угла и передней девиацией на 15—20°. На область акромиального конца ключицы помещают давящий пелот, вгипсовываемый в повязку. Применяют также специальные шины, выпускаемые промышленностью, в которых предусмотрены механические (винтовые) пелоты для удержания вправ-

ленного конца ключицы. Фиксация гипсовой повязкой или шиной не менее 5 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию.

Консервативное лечение полного вывиха редко бывает успешным из-за трудности удержания ключицы в правильном положении, поэтому, как правило, прибегают к операции. П о - - к а з а н и я к операции возникают и при невправимых неполных вывихах акромиального конца ключицы (интерпозиция). Под общим обезболиванием дугообразным передненаружным разрезом получают доступ к суставу. Удаляют интерпонированные ткани. Устраняют вывих. Акромиально-ключичное сочленение фиксируют толстой спицей (во избежание миграции ее периферический конец необходимо загнуть перед погружением в мягкие ткани). Восстанавливают связочный аппарат путем сшивания.

Для восстановления связочного аппарата используется операция Беннеля, признанная классической (рис. 45). Просверливают одно отверстие в акромиальном отростке и два в наружном отделе ключицы. Через них проводят толстую лавсановую нить, вначале сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке, затем — снизу вверх через первое отверстие в ключице. Конец нити вдевают в иглу Дешана, пальцем нащупывают клювовидный отросток, под которым проводят иглу в направлении изнутри кнаружи. Нить вынимают из иглы и проводят снизу вверх через второе отверстие в ключице, после чего наружный конец ключицы вправляют и удерживают. Оба конца нити подтягивают и завязывают двойным узлом, над которым сшивают мягкие ткани. Верхнюю конечность после операции фиксируют в отведении торакобрахиальной повязкой, как и при консерва-

Ряс. 45. Операции при ключично-акромиальных

игрудинноключичных вывихах.

а— по Беннелю; б — по Марксеру.

тивном лечении. Через 4—5 нед повязку снимают и назначают ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 15/2— 2 мес.

ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ - ГРУДИННОГО КОНЦА может происходить в трех направлениях: вперед (предгрудинный вывих), назад (загрудинкый вывих) и кверху (надгрудинный вывих). Ключица вывихивается вместе с хрящевым диском. Вывих обычно происходит от непрямого действия силы. В зависимости от ее направления и точки приложения повреждается сумочно-свя- зочный аппарат в переднем, заднем или верхнем отделе сочленения, куда и смещается центральный коней ключицы.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, деформация: при верхнем и переднем вывихах пальпируется конец ключицы, при заднем выявляется западение, которое вызывает стеснение в груди и боль за грудиной в связи со сдавлением загрудинного пространства. Диагноз уточняется рентгенографическим исследованием.

Л е ч е н и е . Обезболивание местное — при переднем и верхнем вывихах, общее — при заднем. Вправление удается легко путем оттягивания плечевых суставов назад и непосредственного давления на вывихнутый конец ключицы. После вправления при передних и верхних вывихах руку фиксируют торакобрахиальнои повязкой с ватно-марлевым пелотом на 4—5 нед. Конечность при этом переводят максимально кпереди (до 100°) при отведении ст туловища во фронтальной плоскости на 90°. Своевременно назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.

При задних вывихах ключицы лучшая фиксация достигается восьмиобразной повязкой с валиком между лопатками в положении максимального разведения и оттягивания надплечий

кзади Часто консервативное лечение неэффективно Из оперативных вмешательств предпочтите пен способ Марксера (см рис 45, б) Делают полукружный разрез в области грудинноключичного сустава Из сустава удаляют кровь и обрывки мягких тканей, затем просверливают два отверстия на конце ключицы и два в области суставной вырезки рукоятки грудины Толстую нить (лучше лавсановую) или полоски фасции двумя концами пропускают через отверстия ключицы, .затем — рукоятки грудины и завязывают после вправления ключицы Накладывают гипсовую повязку в положении передней девиации (40—45°) верхней конечности на 3—4 нед Назначают ЛФК, массаж Трудоспособность восстанавчивается через 2—2 Уг мес после операции

ВЫВИХ КОПЧИКА наступает в большинстве случаев вследствие падения областью копчика на твердый выступ Возможны вывихи кпереди и кзади Последние более редки и возможны в результате родовой травмы

Р а с п о з н а в а н и е Резкая местная болезненность, усиливающаяся при сидении и ходьбе, тенезмы, патологическая подБИХНОСТЬ копчика при ощупывании со стороны кожи и прямой кишки Прямая кишка (в редких случаях) может повреждаться вывихнутым кпереди коп-шком

Л е ч е н и е Обезболивание местное— прссакратьная анестезия Вывих устраняют посредством давлеьия на смещенные части пальцами, для чего один из них вводят в поящую кишку, а остальными манипулируют снаружи Удержать вправленный копчик на месте непросто Для этой цели можно в пряммо кишку ввести на несколько д^ей толстостенною дренажную трубку, а также наложить на кожу позади копчика пстоски чипкого пластыря Последующе" ''с ение — постельный режим (жесткая постеть, резиновый или ватно-марчевый вдг под область та^а4», тепчые сидячие ванчы (до 38°С), ЛФК, контроль диеты и ст^ла (после репозиции целесообразна задержка стула нч 1—4 дня, затем — своевсе^еньач дефекацил) Восстановление трудоспособности через 2—3 нет

Иногда, несмотря ьа лечение, остаются упорные Соли — кокциго^иния Для лечения кокцыодинии после вывихов копчика применяют сп! рт-новокаиновые бчокады по А М Аминеву Бочьного укладывают ча бок ь приведенными к животу ногами В зависимости от возраста и массы тета ботьного бер^т от 40 до 60 мл 0,5% раствора новокаина, к нему деб<_вчяют этитовыи СР11&Т в таком кочичес!ве, чтобы почучить 2% раствор Концентрация спирта зависит от длительности заболевания, возраста, реактивности нервной системы, интенсивности болей При свежих заболеваниях, у лиц с высокой реактивностью нервной системы, у детей применяется 1% раствор После обработки

кожи иглу вкалывают на середине расстояния между задним проходом и верхушкой копчика. Иглу продвигают так, чтобы она лежала параллельно передней поверхности копчика, куда вводят половину приготовленного раствора. Затем иглу вытягивают обратно, но ее конец не извлекают из подкожной клетчатки и меняют направление иглы несколько вправо, влево и кзади. При введении и извлечении иглы медленно нагнетают раствор новокаина со спиртом. Раствор должен пропитать ткани, расположенные позади прямой кишки, на передней и боковых поверхностях копчика, на передней поверхности нижней части крестца. В отдельных случаях приходится повторять блокаду 2— 3 раза.

Показаны также анальгезирующая и противовоспалительная физиотерапия, иглорефлексотерапия. При упорных, не поддающихся лечению болях выполняют резекцию копчика под местной анестезией через вертикальный срединный разрез, иногда

сдобавлением поперечного разреза над основанием копчика. ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА встречается редко и происходит

при прямом приложении силы, сопровождающемся резким сокращением четырехглавой мышцы; составляет 0,3—0,5% всех травматических вывихов. Чаще происходит наружный, реже — внутренний и очень редко — торсионный вывих, при котором надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси. Разрывается связочный аппарат и смещается надколенник, чаще страдают поддерживающие связки надколенника. При торсионном смещении рвется связка надколенника или сухожилие четырехглавой мышцы. К вывиху предрасполагает вальгусная установка в коленном суставе, поэтому он чаще бывает у женщин.

Р а с п о з н а в а н и е . При осмотре— выпуклость на наружной или внутренней поверхности коленного сустава и уплощение его переднего отдела. Пальпацией устанавливают смещение надколенника в боковые отделы коленного сустава, гемартроз, болезненность. Активные движения в коленном суставе невозможны, пассивные — резко болезненны и ограничены. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Л е ч е н и е . После введения 20 мл 1% раствора новокаина в полость коленного сустава ногу сгибают в тазобедренном суставе, а в коленном полностью разгибают. Давлением на надколенник по направлению к средней линии устраняют вывих. По достижении репозиции конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой от области голеностопного сустава до ягодичной складки с ватно-марлевым валиком («бубликом») на область надколенника. С первых же дней показаны активные движения в тазобедренном, голеностопном суставах и в паль-

Рис. 46. Операция при вывихе надколенника по Краснову.

цах. С 5—7-го дня разрешают осторожно напрягать мышцы бедра и голени (статическая — импульсная гимнастика). К концу недели больному разрешают ходить с помощью костылей.

После прекращения иммобилизации (через 1—1 1/г мес) назначают массаж, осторожные движения в коленном суставе, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—10 нед. При невправимых, застарелых, привычных вывихах показано оперативное лечение. Применяют одну из наиболее распространенных операций: фиксацию надколенника фасциальной лентой, выкроенной с внутренней стороны сустава и подведенной под сухожилие прямой мышцы непосредственно над надколенником (метод Кэмпбелла); укрепление надколенника двумя фасциальными лоскутами, выкроенными из наружного апоневротического растяжения, чем достигаются одновременное ослабление растяжения и фиксация надколенника, предотвращающая его смещение (операция Ситенко), полное перемещение связки надколенника с костной площадкой бугристости большеберцовой кости кнутри на 1—2 см и подшиванием ее на новое место чрескостными швами (метод Волкова). Указанные методы предусматривают в основном пассивную фиксацию надколенника. Более физиологично комбинированное (активное и пассивное) удержание надколенника путем пересадки мышц по методу Краснова. Метод заключается в частичной пересадке средней