Краснов - Травматология. Справочник

чевой мышцы. Смещения фрагментов, как правило, небольшие, перелом внутрисуставной.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение функции локтевого сустава (особенно сгибания). При рентгенографии в обычных проекциях не всегда удается распознать перелом венечного отростка. Для выведения отростка из наложения тени головки лучевой кости руку следует уложить так, чтобы локтевой отросток и медиальный надмыщелок плеча соприкасались с кассетой. Предплечье устанавливают в положении, среднем между пронацией и супинацией, и сгибают под углом 160°.

Лечение . При переломах без клинически значимого смещения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1—2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фрагмента между суставными поверхностями показано оперативное лечение. Разрез выполняют по средней линии локтевого сгиба. Большой фрагмент после репозиции фиксируют чрескостным швом или сшщей, маленький кусочек кости удаляют, что обычно не вызывает функциональных нарушений, поскольку сухожилие плечевой мышцы довольно широко прикрепляется к основанию венечного отростка. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 1—1 Уг нед после удаления костного фрагмента и на 2—3 нед после скрепления. Функциональная терапия проводится очень осторожно и постепенно. Прямой массаж области сустава не показан из-за опасности оссифицирующего миозита, применяют обходной массаж. Трудоспособность при переломах без смещения восстанавливается через 4—5 нед, при консервативном лечении переломов со смещением — через 6—8 нед, после операций, связанных с удалением фрагмента, — через 4—5 нед, со скреплением отломков — через 8—Ш нед.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : нераспознавание перелома, оссифицирующий миозит, тугоподвижность, контрактура, подвывих предплечья кзади.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и отклонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча. Головка лучевой кости повреждается о головку мыщелка в виде вдавления хряща, отделения хрящевой пластинки, перелома, возможен также перелом и в области шейки лучевой кости. Повреждения головки и шейки бывают в виде

трещин, краевых переломов без смещения и со смещением, раздробленных переломов. У детей нередки эпифизеолизы и переломы в области шейки со смещением различной степени.

Даже при изолированном переломе шейки трещины обычно заходят выше перелома. Неустраненное смещение приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и последующему ограничению функции локтевого сустава. Повреждение хряща головки лучевой кости в свежих случаях часто не распознается, оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемляться с последующим нарушением функции, выраженным болевым синдромом.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы, боль, припухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезненность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супинация предплечья. Рентгенологическое исследование позволяет установить характер повреждения. Распознать повреждение суставного хряща можно с помощью рентгеноконтрастных методов.

Л е ч е н и е . При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2—3 мм), эпифизеолизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2—3 нед, у детей — 1—1 VI нед. С первых же дней показаны движения в свободных от иммобилизации суставах. По прекращении иммобилизации проводят дозированное вращение предплечья, сгибание и разгибание, теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4—7 нед.

Смещения фрагментов при переломах головки, шейки, эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах устраняют преимущественно под общим обезболиванием (одномоментно закрытым способом). Выполняют тракцию за разогнутое предплечье и отклонение его кнутри для расширения пространства между головкой мыщелка плеча и головкой лучевой кости. Хирург вправляет сместившуюся головку или диафиз лучевой кости пальцевым давлением. После репозиции предплечье сгибают под прямым углом. Внешняя иммобилизация обеспечивается хорошо отмоделированной, особенно в области перелома, гипсовой лонгетой-от верхней трети плеча до основания пальцев в положении супинации предплечья. В целях удержания головки при ее неустойчивости, предупреждения вторичных смещений применяют закрытую фиксацию спицей. Спицу проводят через головку мыщелка, головку и шейку лучевой кости на 2—3 нед. Длитеяь-

ность иммобилизации гипсовой повязкой после репозиции — 4— 5 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Краевые переломы со смещением в полость сустава (раздробленные переломы), а также вторичные и застарелые нарушения подлежат оперативному лечению. Используют задненаружный доступ к локтевому суставу (см. Артротомия локтевого сустава). Разрез начинается на 3—4 см выше латерального надмыщелка и пересекает щель локтевого сустава на 4—5 см ниже. После рассечения фасции плечелучевую мышцу вместе с двумя лучевыми разгибателями кисти отводят кнаружи, а общий сгибатель пальцев — кнутри. Имбибированную кровью капсулу сустава вскрывают в непосредственной близости от супинатора. Пользуясь элеватором, устраняют смещение отломков. Если осколок небольшой, то его удаляют при условии, что это не нарушает конгруэнтность суставных поверхностей. Отломки фиксируют чрескостным швом, спицей, используют алло- и аутотрансплантаты. У взрослых головку удаляют при ее раздроблении или полном смещении, особенно в застарелых случаях. У детей следует стремиться головку сохранить, поскольку ее удаление нарушает рост кости с развитием деформации локтевого сустава. Дальнейшее ведение такое же, как и при переломах без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализуется в нижней трети, реже — в средней и верхней третях диафиза. Смещения по длине и под углом при изолированном переломе локтевой кости сравнительно небольшие. Условия для сращения неблагоприятные без хорошего контакта отломков. Сращение локтевой кости с угловой деформацией сопровождается нарушением физиологической кривизны кости и ограничением пронационных и супинационных движений.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от характера смещения, локальная болезненность при пальпации, умеренное нарушение функции. Рентгенологическое исследование всего предплечья уточняет характер повреждения.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения — иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Положение кисти среднее между пронацией и супинацией. У детейвыполняется иммобилизация лонгеткой повязкой. Срок иммобилизации 8—10 нед, у детей — 3—5 нед. При иммобилизации назначают ЛФК (активные движения в свободных от гипсовой повязки суставах, изотонические сокращения мыщц предплечья и др.). По снятии повязки проводят обычные реабилитационные

мероприятия. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей — под наркозом. Делают тракцию по длине преимущественно за IV—V пальцы с последующей коррекцией угловых и боковых отклонений путем пальцевого сопоставления. Иммобилизация в течение 10—12 нед, у детей — 4—6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. При неудавшейся репозиции, вторичном смещении, застарелых, несросшихся переломах применяют оперативное лечение. Техника операции — см. Перелом

предплечья — дцафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому препятствует неповрежденная локтевая кость. Смещения зависят от уровня повреждения. При переломе в верхней трети наблюдается ротационное -смещение, обусловленное прикреплением к

центральному фрагменту супинаторов, а к периферическому — пронаторов. Переломы на уровне средней трети практически не сопровождаются ротационным смещением в связи с физиологическим равновесием супинаторов и пронаторов. Переломы в нижней трети отличаются выраженной пронацией дистального фрагмента под действием квадратного пронатора. Условия для сращения неблагоприятные, закрытая репозиция и удержание фрагментов, особенно в нижней трети, затруднительны. При этих повреждениях часто возникают показания для оперативного лечения.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Пальпаторно определяется локальная болезненность. Отмечается нарушение функции, особенно активной пронации и супинации. Рентгенография уточняет диагноз.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым углом (у детей гипсовая лонгета). Кисть максимально супинируют при переломе на уровне верхней трети и придают среднее между пронацией и супинацией положение при переломах в средней и нижней третях. Сроки иммобилизации 7—8 нед, для детей — 3—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводниковой анестезией, реже под общей. Вначале устраняют смещение по длине, затем ротационные и угловое методом пальцевого

давления и нужны» поворотом кисти вместе с предплечьем. Накладывают гипсовую повязку до верхней трети плеча. Положение кисти такое же, как н при переломах без смещения. Сроки иммобилизации Я—10 нед, у детей 4—6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4—5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха- н©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед. При неудавшейся репозиции, оскольчатых переломах с грубым смещением, вторичных смещениях, застарелых, несросшяхся переломах применяют оперативное лечение. Техника операции — см. Перелом предплечья — дмафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИГЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ

относится к частым повреждениям костей, возникает от непрямого насилия — падения на кисть, реже — пря непосредственном ударе. Иногда эти механизмы сочетаются. При непрямом механизме обе кости повреждаются на разных уровнях: локтевая — на уровне нижней трети, а лучевая — средней трети. При прямой травме обе кости могут повреждаться на одном уровне.

Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопровождаются смещением отломков по ширине, длине вокруг продольной оси, под углом. Наиболее тяжелыми считаются смещения во фронтальной плоскости с нарушением параллельности костей. Они обусловлены как механизмом повреждения, так и тракцией сильных мышц предплечья, обеспечивающих дифференцированные движения кисти и пальцев. Особое значение имеют мышцы, пронирующие и супинирующие предплечье. Бели повреждение располагается выше места прикрепления круглого пронатора (верхняя треть), то центральный отломок лучевой кости занимает положение супинации, а периферический премируется. Если перелом расположен дистальнее места прикрепления круглого пронатора (ниже верхней трети), то оба отломка находятся в положении пронации, на верхний фрагмент действует круглый пронатор, на нижний — квадратный.

Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреждают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восстановлением функции. Неустраненные смещения отломков, сужение межкостного промежутка, укорочение костей всегда затрудняют срастание переломов и восстановление функции кисти и пальцев. Основным условием нормальной функции являются своевременное и полное устранение смещений отломков, удержание их в правильном положении до срастания, что консервативными методами часто не удается. Следует помнить об особенностях межкостной связки, обеспечивающей ротациониые движения предплечья. При максимальной супинации эта

связка раскрывается на 2—2,5 см, при пронации она складывается почти полностью — до 1—2 мм. В связи с этим неустраненная пронация в дальнейшем делает практически невозможными вращательные движения предплечья.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Жаль, изменение формы конечности, обусловленное смещением фрагментов, локальная болезненность и патологическая подвижность, нарушение функции, болезненная осевая нагрузка; предплечье укорочено. Необходима рентгенография предплечья на всем протяжении, позволяющая уточнить локализацию и характер перелома.

Лечение. При переломах костей предплечья без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от оснований пальцев до верхней трети ялеча в среднем между пронацией и супинацией положении согнутого под прямым углом предплечья. Длительность иммобилизации 8—Ш нед, у детей — 4—5 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на 2—3 нед, назначают ЛФК, массаж, мехзнофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через Ш—12 нед.

При переломах со смещением (угловым, по длине и ширине, ротационным), с поперечной плоскостью излома выполняют одномоментную закрытую репозицию руками или на различных аппаратах (В. И. Иванова, Ф. Ф. Сафина, Н. И. Милешина и др.). Анестезия местная или общая. Больной лежит на спине, его рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Осуществляют тягу по продольной оси предплечья отдельно за первые 2 пальца одной рукой и за 3 остальных — другой. Помощник осуществляет противотягу за плечо. Устраняют смещения под углом и по длине. Ротацию ликвидируют приданием соответствующего положения предплечья в зависимости от локализации перелома: супинации при переломе в верхней трети, среднего положения — при переломе в средней и нижней третях. Смещения отломков по ширине устраняют в последнюю очередь непосредственным давлением на отломки с учетом их дислокации. По достижении репозиции накладывают круговую гипсовую повязку от основания или лучше от кончиков пальцев до верхней трети плеча, тщательно ее моделируя. Обязателен рентгенологический контроль в гипсовой повязке.

При вправлении на аппарате осуществляется сильная продольная тяга. Хирург руками устраняет боковые смещения отломков. Аппарат позволяет придавать положение пронации в супинации предплечью, в процессе репозиции можно делать контрольные рентгенограммы. По достижении репозиции накла;- дывают гипсовую повязку, не снимая аппарата с руки, от основания пальцев до верхней трети плеча.

Следует помнить об опасности нарушения кровообращения и развития ишемической контрактуры Фолькмана после наложения круговой гипсовой повязки. В случае отека пальцев, при жалобах больного на их онемение необходимо тотчас же разрезать всю повязку вдоль и слегка развести ее в стороны. После спадения отека повязку вновь закрепляют гипсовым бинтом. Гипсовую повязку взрослым больным накладывают на 10—12 нед, гипсовую лонгету — на 4—6 нед. Назначают функциональное лечение (ЛФК, массаж, механофизиотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

При безуспешной однократной закрытой репозиции, вторичном смещении отломков, при заведомо нерепонируемых закрытыми способами переломах (двойные переломы со смещением промежуточного фрагмента, переломы на разных уровнях с косой плоскостью излома, нарушением параллельности костей, интерпозицией мягких тканей), некоторых видах открытых переломов, застарелых переломах применяют оперативное лечение.

Обезболивание общее, проводниковая или внутрикостная анестезия. Больной лежит на спине, рука отведена кнаружи под углом 45°, разогнута в локтевом суставе и уложена на приставку к операционному столу. Оперативный доступ к лучевой кости получают из разреза на тыльно-лучевой поверхности по переднему краю плечелучевой мышцы в проекции перелома, длина разреза 6—8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции предплечья тупо отводят плечелучевую мышцу кнаружи, а лучевой сгибатель кисти — кнутри. Попеременно тупым и острым путем расслаивают супинатор и круглый пронатор. Рассекают надкостницу. Остеосинтез (см.) осуществляют металлическим штифтом или пластиной. При выполнении остеосинтеза штифтом в области шиловидного отростка, отступя от его основания на 1 см, рассекают мягкие ткани и надкостницу на 3—4 см и, дойдя до кости, перфорируют ее по направлению к костномозговому каналу. С учетом длины кости и диаметра костномозгового канала (в самом узком месте) подбирают металлический штифт. Производят репозицию, удерживают отломки костодержателем. Вводимый конец штифта слегка изгибают в лучевую сторону и с помощью накладки и молотка продвигают в костномозговой канал дистального и проксимального отломков, оставляя кончик (0,5 см) не погруженным в кость.

Оперативный доступ к локтевой кости получают из разреза длиной 6—8 см по ходу гребешка локтевой кости с центром операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Остеосинтез, так же как и при переломе лучевой кости, можно выполнить пластиной или штифтом. Перед введением штифта перфоратором

проверяют костномозговой канал отломков. Со стороны костномозгового канала перфорируют локтевой отросток, над концом перфоратора рассекают мягкие ткани. Со стороны излома (можно и со стороны локтевого отростка) в канал центрального отломка вводят штифт до полного погружения. Производят репозицию, отломки удерживают костодержателем; далее штифт передвигают в канал периферического отломка. Непогруженным остается конец штифта не более 0,5 см.

При переломах обеих костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной кости пластиной, а другой — штифтом. Эта мера обеспечивает более ранние движения в соседних суставах, особенно ротационные. Нередко для остеосинтеза локтевой кости применяют компрессирующие гвозди с винтовой нарезкой на одном конце. Операция аналогична антеградному (со стороны локтевого отростка) введению штифта. Вид и сроки иммобилизации гипсовой повязкой зависят от повреждения и стабильности остеосинтеза. В основном сроки иммобилизации и нетрудоспособности такие же, что и при переломах предплечья со смещением, леченных консервативными способами.

При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах также применяется внутрикостный металлоостеосинтез. Некоторое снижение остеогенеза требует дополнительного использования пристеночных трансплантатов (см. Остеопластика). При межкостном дефекте применяют интеркортикальную укладку трансплантата, для чего предварительно формируют в концах отломков воронкообразные углубления. Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта, затем, растянув отломки дистрактором на штифте, укладывают его интеркортикально. После прекращения дистракции трансплантат ущемляется концами отломков (аутомиокомпрессия).

При аваскулярных формах ложного сустава с резкой атрофией костной ткани области несращения, где условия стабильности и сращения кости весьма неблагоприятные, следует наряду с внутрикостной фиксацией металлическим стержнем использовать аутотрансплантаты, вводимые как интеркортикально, так и поверх кости. При несращениях обеих костей предплечья с умеренным дефектом локтевой кости выполняют внутрикостный металлоостеосинтез лучевой кости и остеосинтез компрессирующим фиксатором — локтевой. Компрессирующие усилия, создаваемые стягивающим фиксатором, трансформируются через натянутый мембранно-связочный аппарат предплечья на отломки лучевой кости, обеспечивая благоприятные условия для сращения.

При лечении последствий переломов, особенно осложненных инфекцией, применяют компрессионно-дистракционный остео-

синтез аппаратами различных конструкций. Он проводится как с обнажением костных концов и последующими адаптацией и удержанием аппаратом, так и закрытым способом. Закрытый остеосинтез осуществляют при несращениях одной или обеих костей, при переломах в сочетании с застарелыми вывихами головки, лучевой или локтевой кости. Открытый остеосинтез применяют при ложных суставах с атрофичньши или сосульковидными концами костных отломков (см. Нарушения процессов консолидации костей), при наличии секвестров и металлических пластинок в зоне несращения.

Выбор варианта остеосинтеза и комплектация аппарата зависят от локализации и уровня несращения, наличия угловой деформации, степени патологической подвижности, а также формы концов костных отломков. При правильной оси костей предплечья и поперечной или близкой к ней линии излома осуществляют компрессию аппаратом, состоящим из двух колец. Перекрещивающиеся спицы проводят только через несросшуюся кость перпендикулярно продольной оси на расстоянии 5—7 см выше и ниже зоны несращения. Для предупреждения гофрирования и прорезывания кожи при компрессии следует перед проведением проксимальной пары спиц кожу сместить кверху, а дистальной — книзу. Спицы закрепляют и натягивают в кольцах, соединяющихся между собой стержнями. При проведении спиц учитывают топографию сосудов, нервов, сухожилий. Продольная компрессия применяется при поперечной и близкой к ней линии излома, при косой (не позволяющей получить достаточный концевой противоупор) используется встречно-боко- вая. Кости исправляют тракцией с присоединением дополнительного третьего кольца или спицей с упорной площадкой.

При несращениях обеих костей предплечья на разных уровнях в зависимости от степени угловых и ротационных смещений применяют сложные двухэтапные методики остеосинтеза. Вначале накладывают аппарат с минимальным количеством спиц в средних кольцах для устранения угловых смещений, затем, в зависимости от формы концов костных отломков, осуществляют стабильную фиксацию и компрессию

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА составляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых ц детей старшего возраста при прямой травме — удар по локтевому отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда разрываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что приводит к смещению отломков. При сохранившейся надкост* нице и сухожилии смещения отломков нет. Линия излома поперечная или косая, может проходить через верхушку локтевого

плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно разогнуть предплечье также резко болезненны. Рентгенограмма, особенно в боковой проекции, уточняет характер перелома. При рентгенологическом исследовании нужно учитывать возрастные особенности окостенения верхнего эпифиза локтевой кости. Ядро окостенения в локтевом отростке появляется на 10—12-м году жизни. Эпифизарная линия, которую ошибочно принимают за перелом, исчезает к 18—20 годам.

Л е ч е н и е . При переломе без смещения накладывают глубокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе до 150—160° (с целью расслабления трехглавой мышцы плеча). Срок фиксации 3—4 нед, а у детей — 1 VI— 2 нед. С первых же дней показаны ЛФК в свободных суставах, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. При легко устранимых смещениях фрагментов локтевого отростка для удержания их в правильном положении применяют различные виды закрытого остеосинтеза (спицы с упорами в дуге Киршнера, закрытый чрескостный шов и т. п.). Последующее ведение больных такое же, как и при переломах без смещения.

Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат оперативному лечению. Подковообразным разрезом получают доступ к фрагментам локтевого отростка. Удаляют межотломковую гематому, интерпонированные ткани, осуществляют репозицию. Отломки скрепляют внутрикостными швами, шурупом (рис. 71). -Разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава сшивают узловыми кетгутовыми швами, накладывают швы на кожу. Иммобилизация гипсовой лонгетой, фиксирующей локтевой сустав под углом 90—100°, в течение 4—6 «ед; показаны ЛФК,