- •Общие сведения.
- •Анамнез настоящего заболевания.
- •Эпидемический анамнез
- •Биологический анамнез
- •Данные объективного исследования. Общий осмотр.
- •Исследование кожных покровов
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Исследование периферических лимфатических узлов
- •Исследование мышечной системы
- •Исследование костно-суставной системы
- •Исследование дыхательной системы
- •Исследование сердечно-сосудистой системы
- •Исследование системы пищеварения
- •Исследование органов мочеобразования и мочеотделения
- •Исследование эндокринной системы
- •Исследование нервной системы
- •Нервно-психическое развитие
- •Предварительный диагноз
- •1.04 Состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,80с, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.
- •2.04 Вызвали участкового педиатра. Был направлен в ркиб с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.
- •Исследование периферических лимфатических узлов
- •План обследования
- •Данные лабораторных и специальных методов исследования Общий анализ крови от 3. 04. 2007
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •1.04 Состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,80с, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.
- •2.04 Вызвали участкового педиатра. Был направлен в ркиб с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.
Исследование эндокринной системы
Осмотр
Глазные симтомы отрицательные.
Вторичные половые признаки V2P3L2Ax2F1.
Пальпация
Щитовидная железа не пальпируется.
Перкуссия
Спазмофилические симптомы отрицательные.
Заключение: Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.
Исследование нервной системы
Мышечный тонус сохранен, менингиальные симптомы отрицательные, сухожильные и брюшные рефлексы живые, патологических нет.
Черепно-мозговые нервы
Пара черепно-мозговвых нервов |
Функция |
|
1 |
Обонятельный нерв |
Запахи различает. |
11 |
Зрительный нерв |
Зрение |
111 1V V1 |
Глазодвигательный нерв, блоковый нерв, отводящий нерв |
Глазные щели симметричны. Движение глазных яблок в полном объеме. Косоглазия и нистагма нет. |
V |
Тройничный нерв |
Функция жевания срхранена. |
V11 |
Лицевой нерв |
Лицо в покое и при движении мимических мышц симметрично. |
V111 |
Веститбулокохлеарный нерв |
Слышит хорошо. Походка ровная, головокружений нет. |
1X-X |
Блуждающий и языкоглоточный нерв |
Пеперхиваний во время приема пищи не бывает, вода при питье через нос не выливается. Из |
X1 |
Добавочный нерв |
Повороты головы в полном объеме, безболезненны. |
X11 |
Подъязычный нерв |
Язык по средней линии. Двитжения языка в полном объеме. |
Заключение: Неврологический статус без изменений.
Нервно-психическое развитие
Эмоционально вегетативная сфера. Настроение ровное, устойчивое.
Сомато-вегетативный статус. Спит хорошо. Аппетит снижен, жидкий стул. Функции тазовых органов сохранены.
Вегетативно-диэнцефалические проявления. Головных болей нет. Жару, транспорт, громкие звуки, яркий свет, запахи переносит хорошо. Головокружений, обмороков, тошноты не бывает.
Психомоторная-сфера и поведение. Поведение ровное. Навязчивых движений не замечено. Патологические привычки отрицает. Речь нормальная, выразительная, граммотная.
Интелектуальное развитие. Учится в девятом классе общеобразовательной школы. Школьную программу осваивает успешно, среди итоговых оценок хорошие и удовлетворительные. Почерк красивый, ровный. Стихи и правила запоминает хорошо.
Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрастной норме, имеются легкие сомато-вегетативные расстройства за счет интоксикационного синдрома.
Предварительный диагноз
Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.
Осложнения –
Сопутствующие – Бронхиальная астма. Стадия ремиссии.
Поставлен на основании следующих данных:
Основные жалобы:
повышение температуры до 39,8;
обильная сыпь по всему телу;
слабость, снижение аппетита, боли в горле, одышка;
стул жидкий;
из носа имеется серозное отделяемое.
Развитие и течение болезни:
Болен с 30.03., когда было повышение температуры до 38,00С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снизился аппетит. Однократно был жидкий стул. Появился кашель и боли в горле. На правой ладони заметил пятнистые высыпания, которые в течение несколько часов эволюционировали в папулы.
31.03 сыпь подсыпала, распространилась по всему телу. Лихорадка до 39,50С, симптомы общей интоксикации (лихорадка до 38,50 С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снижение аппетита, жидкий стул) сохранялись. Кашель усилился, появилась одышка.