Техника митральной комиссуротомии.

После торакотомии одним из доступов края раны разводят автоматическим ранорасширителем, легкое смещают кверху и рассекают перикард на протяжении 10 см книзу, при этом разрез должен проходить медиальнее диафрагмального нерва.

Находят левое ушко и мобилизуют его при наличии сращений. Отступив 1 см от основания на стенку ушка накладывают кисетный шов, который в дальнейшем используется для фиксации его вокруг пальца хирурга во избежание кровотечения.

Затем на основание ушка накладывают зажим, а верхушку его отсекают. Руки хирурга обрабатываются гепарином (цитратом) и палец вводят в отверстие ушка. Края отверстия ушка вплотную облегают палец, кисетным швом повышают герметичность и затем осторожно проникают вглубь предсердия. Пальцем исследуют полость предсердия и пораженных клапанов. После этого разрывают спайки между створками клапанов (вначале переднюю, затем заднюю).

При неудачной попытке пальцевого разъединения комиссур их рассекают специальными комиссуротомами.

В настоящее время появилось много сторонников инструментальной комиссуротомии. Для этого переднюю стенку левого желудочка рассекают до 1 см, после предварительно наложенного П-образного шва, и в образованную рану вводят комиссуротом, с помощью которого дозированно рассекают стенозированное атриовентрикулярное отверстие. Комиссуротом извлекают, шов затягивают. Накладывают редкие узловые швы на перикард, рану грудной стенки ушивают.

Операции при нарушениях коронарного кровообращения

Для производства операций на сердце применяются чрезплевральные межреберные доступы с рассечением соседних ребер. В последнее время широкое распространение получила чрезгрудинная внеплевральная торакотомия. Рассечение грудины производится специальными инструментами - стернотомами в продольном или поперечном направлении.

Операция Фиески

Она состоит в перевязке внутренней грудной артерии тотчас ниже отхождения от нее перикардиально-диафрагмальной артерии. При этом вся кровь внутренней грудной артерии будет поступать к перикарду, через его сращения с миокардом к мышце сердца.

Аорто-коронарное шунтирование

Операция состоит в наложении обходных анастомозов, которые дают возможность поступления крови к миокарду, минуя участки окклюзии. Таких аортокоронарных анастомозов можно накладывать до 3-х - между аортой и правой коронарной артерией, передней нисходящей и огибающей ветвями.

Последние две ветви отходят от левой венечной артерии недалеко от места ее отхождения от аорты.

В качестве шунта используют участок большой подкожной вены бедра или голени.

Операцию проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения на остановленном сердце.

Протезирование клапанов сердца.

Показания: резко выраженные изменения клапанного аппарата.

Виды клапанов: Синтетические.

В настоящее время хирурги используют клапаны из синтетических материалов - прочных, биологически инертных и обладающих антитромботическими свойствами.

Клапанные протезы могут быть лепестковыми, вентильными.

Техника: операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Доступ должен быть удобным, позволяющим обеспечить подход для одновременной коррекции двух клапанов, позволяющим в случае необходимости выполнить массаж сердца и дефибрилляцию желудочков. Наиболее распространенными доступами являются левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье, боковой правосторонний доступ к митральному клапану в IV межреберье, продольная стернотомия.

Перикард вскрывается Т-образным разрезом кпереди от диафрагмального нерва. После обнажения сердца подключают аппарат искусственного кровообращения. Разрез стенки левого предсердия идет от основания ушка до заднего края нижней легочной вены параллельно венечной борозде. После вскрытия перикарда удаляют митральный клапан вместе со створками, хордами и папиллярными мышцами. Оставляют небольшой участок створок шириной 3-4 мм в области фиброзного кольца, что необходимо для лучшей фиксации клапанного протеза.

Вшивание клапана выполняют вручную или с бесшовной механической фиксацией. Предсердие ушивается. Перфузию прекращают. Накладывают редкие швы на перикард. Выполняют дренаж в восьмом межреберье. Рана грудной стенки ушивается наглухо.