(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

____ ____________ 20___ р. о ____ год. ____ хв.

на ___________________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

_____________________________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить

_____________________________________________________________________________________

підприємство)

___________________________________ _______________________________________

(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, призначена наказом

від ___ ____________ 20____ р. № ____ _______________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі:

голова комісії ________________________ __________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

члени комісії: ________________________ ___________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

________________________ ___________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

за участю: ________________________ ___________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

________________________ ___________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела у період з _____ ________________ 20____ р. по _____ ____________ 20____ р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_____________________________________________________________________________

(зазначається місце події, кількість потерпілих,

_____________________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи – загальний, у тому

_____________________________________________________________________________

числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

_____________________________________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;

_____________________________________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

_____________________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні

_____________________________________________________________________________________________

потерпілого, – прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, ступінь

__________________________________________________________________________________________ родинного зв’язку, рід занять, – у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_____________________________________________________________________________

(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок аварія), із

_____________________________________________________________________________________________

зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об’єкта

_____________________________________________________________________________________________

(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________________________________

(стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком

_____________________________________________________________________________________________

(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

_____________________________________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)

_____________________________________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі

_____________________________________________________________________________________________

групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_____________________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу

_____________________________________________________________________________________________

з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

_____________________________________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які

_____________________________________________________________________________________________

впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устаткування, експлуатація яких

_____________________________________________________________________________________________

призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб,

_____________________________________________________________________________________________

характеру аварії)

_____________________________________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),

_____________________________________________________________________________________________

надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи

_____________________________________________________________________________________________

перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих

_____________________________________________________________________________________________

факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим

_____________________________________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

_____________________________________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами

_____________________________________________________________________________________________

державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

_____________________________________________________________________________________________

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним

_____________________________________________________________________________________________

випадкам)

_____________________________________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

6. Висновок комісії

_____________________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов’язаним з виробництвом)

_____________________________________________________________________________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми Н-5 - у разі

_____________________________________________________________________________________________

гострого професійного захворювання (отруєння))

_____________________________________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії

_____________________________________________________________________________________________

або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

_____________________________________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів,

_____________________________________________________________________________________________

пунктів))

_____________________________________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до

_____________________________________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії))

_____________________________________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами,

_____________________________________________________________________________________________

які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які

_____________________________________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв’язання відповідними органами,

_____________________________________________________________________________________________

роз’яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв’язку з

_____________________________________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ________________ ______________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _________________ _____________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

___________________ _______________________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

___________________ _______________________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

(печатка органу, яким призначена комісія)