Методы получения изображения при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки

Исследования с рентгеноконтрастными средствами

Контрастное рентгенологическое исследование желудка относится к старейшим завоеваниям рентгенологии. Первые попытки использования сер­нокислого висмута в качестве контрастного вещества были предприняты сто лет назад (Rumpel Th.,1897 ). Создание новой аппаратуры, в частности усилителя рентгеновского изображения способствовали усовершенствова­нию рентгенологического метода исследования желудка. Широкое распро­странение получила предложенная японскими авторами (Schirakabe Н. Л 966,1972) методика первичного двойного контрастирования. Однако двойное контрастирование не могло полностью заменить классическое рент­генологическое исследование и применялось в качестве одного из компонен­тов исследования. Сочетание этих двух способов было названо двухэтапным обследованием (Marshan R. et al., 3983)

В настоящее время стандартным методом исследования при заболева­ниях желудка и 12 п.к, является двойное контрастирование с бариевой взве­сью. Чаще используется двухэтапный метод, включающий простое контра­стирование бариевой взвесью и двойное с хорошим импрегнированием слизистой оболочки бариевой взвесью с соответствующим газовым наполне­нием. Водорастворимые и йодосодержащие контрастные препараты при­меняются при подозрении на перфорацию изъязвлений, а также при иссле­довании свежих анастомозов.

При тугом заполнении желудка контрастной массой- 100-150 мл ба­риевой взвеси - врач изучает положение, форму, величину и очертания же­лудка , его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние пилориче-ского канала и двенадцатиперстной кишки.

С помощью двойного контрастирования возможно изучение рельефа слизистой в соответствующих проекциях всех отделов пищевода, желудка и 12 п. к Для первичного двойного контрастирования в вертикальном положе­нии исследуют пищевод с помощью 2-3 глотков бариевой взвеси. Затем, по­сле приема 50-70мл контрастного вещества пациент выпивает газообразую-щий порошок и дальнейшее исследование проводят чаще в горизонтальном положении. Складчатый рельеф слизистой непостоянен и по мере раздувания желудка складки меняют свою форму, толщину и исчезают. Появляется изображение тонкого рельефа слизистой в виде ячеистого рисунка - желудоч­ные поля, отличающийся своим постоянством.

Таким образом современное рентгенологическое исследование желуд­ка в условиях рентгенотелевидения должно включать исследование рельефа и пневморельефа, фазы полутугого и тугого заполнения и методику двойного контрастирования. В процессе исследования необходимо производить при­цельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявление патологических изменений, если таковые имеются

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Создание новых видов эндоскопических приборов на основе волокон­ной оптики, с их высокой разрешающей способностью обусловило широкое внедрение в клиническую практику современных эндоскопических методов исследования, значительно расширились диагностические возможности в об­ласти гастроэнтерологии.

Информативность, относительная простота и безопасность эндоскопи­ческих методов позволяют применять их также и в поликлинических услови­ях.

Несомненным преимуществом эндоскопического исследования являет­ся возможность визуально осмотреть патологический участок, определить его размеры, плотность при инструментальной пальпации и морфологическо­го подтверждения выявленной патологии. Кроме того, существует ряд пато­логических состояний, выявление которых возможно только при проведе­нии эндоскопического исследования (Табл. 1).

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способст­вует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в же­лудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана для выявления причины желудочно­го кровотечения , для диагностики и удаления инородных тел желудка , для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургиче­ских заболеваний, для установления характера пилородуоденального стеноза - органического или функционального

Противопоказаниями к гастроскопии являются заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок, но имеется повышен­ный риск его перфорации - ожог. рубцовая стриктура, аневризма аорты. Относительным противопоказанием к исследованию может быть общее тяже­лое состояние больного.

Применение современных эндоскопов обусловливает относительную безопасность гастроскопии. Наиболее грозное осложнение - перфорация в основном может быть у пожилых людей и больных с неустойчивой психикой.

Ультразвуковые методы исследования.

Ультразвуковое исследование желудка включает в себя три этапа.

• Стандартное чрескожное исследование

• исследование чрескожное при заполнении желудка де­газированной жидкостью.

• эндосонографическое исследование.

При исследовании обычно определяется пять слоев стенки желудка или наружный и внутренние контуры без слоев. Желудок заполняется 250-400 мл жидкостью - чай или безмякотные соки, обследование начинают при по­ложении больного на спине, затем на левой боковой с поворотом на живот - в этом положении исследуется кардиальный отдел и угол желудка, в положении сидя изучают тело, синус и антральный отделы, на правом боку - луковицу двенадцатиперстной кишки.

Проведение трех видов ультразвукового исследования позволяет оце­нить этот метод достаточно информативным как при эндофитных, так и при экзофитных формах роста опухоли. В плане определения локализации опу­холи метод УЗИ совпадает с ФЭГДС; рентгенологическое исследование в сочетании с УЗИ позволяет более точно определить ее протяженность, нежели ФЭГДС и рентгеноскопия.

Предпочтительнее традиционное чрескожное ультразвуковое исследо­вание проводить в начале и при выявлении каких-либо изменений в стенке желудка, например, утолщение при карциноме. Вторым этапом проводить нацеленно на патологический участок эндоскопическое исследование. При этом при подслизистом росте более информативным является эндосоногра-фическое исследование, позволяющее увидеть все пять слоев стенки желуд­ка и дифференцировать опухоль в зависимости от того, из каких слоев опре­деляется ее рост.

Традиционно УЗИ в реальном масштабе времени позволяет выявить утолщение стенок при карциноме и различных воспалительных заболевани­ях. Эндоскопическое ультразвуковое исследование дает достоверные ре­зультаты при определении Т и N стадий аденокарциномы желудка и под­тверждения диагноза диффузного рака желудка, при выявлении подслизистых опухолей - гладкомышечных, проведении дифференциальной диагно­стики этих опухолей, при недостаточно четких признаках, видимых при эн­доскопическом или рентгенологическом исследовании

Компьютерная рентгеновская томография

Исследование проводят при тугом наполнении органа контрастной средой - разведенной 3% гастрофармом или бариевой взвесью. Для расправления желудка и двенадцатиперстной кишки дается газообразующий препарат, чаще вместо последней порции контрастного вещества. Такое заполнение позволяет выявить утолщение стенок и дефекты наполнения в просвете органа.

Проведение КТ желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет оп­ределить стадию опухолевого роста и наличие экстрамуральных заболеваний. Метод позволяет определить ничтожно малое количество свободного газа или йодосодержащего контрастного вещества в брюшной полости при перфо­рации желудка или двенадцатиперстной кишки.

Учитывая, что рентгенологическое исследование с двойным контрастированием и эндоскопические исследования являются основными в диаг­ностике заболеваний желудка, то РКТ в плане оценки возможностей мето­да позволяет получить дополнительную информацию о состоянии стенки по­сле ФЭГДС и рентгеноскопии и степени экзогастральной инвазии.

Радионуклидная диагностика

Основным преимуществом радионуклидной сцинтиграфии является возможность изучения различных функциональных нарушений желудка. Ме­тод позволяет изучить эвакуацию содержимого желудка и выявить дуоденогастральный рефлюкс желчи.

Существует два варианта исследования. При первом варианте радио­нуклид принимается больным с пищей и при динамическом обследовании получают серию снимков и кривые зависимости активности от времени: ско­рость эвакуации пищи из желудка. Второй вариант исследования возможен при гепатобилисцинтиграфии с препаратами, производными аминодиуксусной кислоты, которые захватываются гепатацитами и с желчью выводятся в двенадцатиперстную кишку При наличии дуодено-гастрального рефлюкса радиофармпрепарат поступает в желудок, что можно выявить на серии сцинтиграмм и по его кривым.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Основным методом исследования пищевода является рентгенологиче­ский, и именно с него необходимо начинать обследование В норме контуры тени пищевода всегда ровные, после прохождения пастообразной бариевой взвеси обычно дифференцируются три-четыре продольные складки

Наиболее частым симптомом при заболеваниях пищевода является дисфагия, в основе которой могут быть функциональные, нейромышечные нарушения или же органическая патология.

Методика обследования при инородном теле в пищеводе включает в се­бя два этапа. Вначале проводится рентгеноскопия с одной чайной ложкой бариевой взвеси, затем два-три глотка воды, взвесь оседает и задерживает­ся на инородном теле. Определив уровень нахождения инородного тела, вторым этапом проводится эндоскопия с его удалением.

Дивертикулы формируются при выбухании слизистой и подслизистого слоя через щели мышечного слоя стенки пищевода. Ценкеровский дивертикул - глоточно-пищеводный, чаще врожденный, локализуется на задней стенке на уровне седьмого шейного позвонка Остальные дивертикулы формируются при жизни, особенно в пожилом возрасте, в результате прохо­ждения - пропульсии пищи, такие дивертикулы получили название пульси-онные. При рубцовом процессе, вызывающем деформацию пищевода фор­мируется дивертикул треугольной формы - тракционный; не являющийся ис­тинным дивертикулом. Рентгенологически при затекании контрастной массы в полость дивертикула определяется симптом локального увеличения тени.

Различают аксиальные и параэзофагиальные грыжи. При аксиальной грыже внутри поддиафрагмальные сегменты пищевода и часть желудка смещаются в грудную полость, кардиальный отдел желудка располагается над диафрагмой. При параэзофагиальных грыжах поддиафрагмальный сег­мент пищевода и кардиа расположены в брюшной полости, а часть желудка через отверстие в диафрагме выходит в грудную полость. Основным ме­тодом диагностики грыжи является рентгенологический, при гастроскопии обычно определяются косвенные эндоскопические признаки - рефлюкс-эзофагит, расположение зубчатой линии выше уровня диафрагмы и пролябирование слизистой желудка в пищевод.

В настоящее время большинство исследователей выделяют две разно­видности нейромышечных заболеваний кардии - кардиоспазм и ахалазию. Ахалазия - нарушение опорожнения пищевода в результате отсутствия нор­мального раскрытия кардии при нормальном или пониженном тонусе. Кар-диоспазм отсутствие раскрытия жома на глоток при гипертонусе (табл. 2).

Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика этих заболеваний в запущенных случаях ( 2 и 3 стадии) обычно не представляет трудности.

Ошибки возникают в основном при диагностике этой патологии на ранних этапах Это объясняется скудной клинической картиной и незначительными изменениями при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Основные рентгенологические симптомы кардиоспазма и ахалазии - непрохо­димость в области пищеводно-желудочного перехода и расширение выше расположенных отделов обычно отсутствуют в начальной стадии. Эндоско­пическая диагностика кардиоспазма и ахалазии проводится по четырем при­знакам наличие небольшою количества остаточной застойной жидкости и в просвете пищевода, явления эзофагига, расширение просвета пищевода и со­стояние кардиального жома - небольшое сопротивление, ощущаемое при прохождении эндоскопа Рентгенологически и эндоскопически дифференци­ровать кардиоспазм и ахалазию кардии на ранней стадии практически не­возможно, так как повышение тонуса гладкой мускулатуры нижнего отдела пищеводною сфинктера - спазм, признак, позволяющий различить эти два заболевания, чаще всего не выявляется на ранних этапах На этом этапе раз­вития заболевания большое значение имеет клиника. Кардиоспазм встреча­ется гораздо чаще. чем ахалазия и составляет 17% о всех заболеваний пище­вода Болевой синдром более и чаще выражен у больных с кардиоспазмом , у них же определяется парадоксальная дисфагия, когда твердая пища прохо­дит, а жидкая задерживается.

Таким образом, при любых заболеваниях пищевода рациональным и более безопасным является проведение рентгеноскопии в начале исследова­ния. Во многих случаях рациональное сочетание рентгенологического и эн­доскопического методов обеспечивает эффективную нозологическую диагно­стику заболеваний пищевода, что в свою очередь является залогом адекват­ного и успешного лечения.