18. Многофакторный подход к рассмотрению патогенеза и психогенеза пср.

Патогенез психосоматич. растр-в чрезвычайно сложен. Он определ:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственной предрасположенностью к психосоматическим расстройствам;

3. нейродинамическими сдвигами (нарушен. деят-ти ЦНС);

4. личностными особенностями;

5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и социальных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисл. факторы не только участв. в происхож. психосоматич. растр-в, но и делают индивида уязвимым к психоэмоцион. стрессам, затрудн. психологич. и биологич. защиту, облегчают возникнов. и утяжеляют течение соматич. наруш.

Эмоцион. реакция, гл. образом в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринной моторной реакции и хар-ого ощущ. страха, яв-ся связующим звеном между психологич. и соматич. сферой. Защитные физиологич. механ. предотвращ. развит. чувства страха, но обычно они лишь умен., а не устран. полностью этот феномен и его патогенное действие.

При наличии эмоц. пережив., кот. не блокир. психологич. защитой, а, соматизируясь, поражает соответств. систему органов, за функцион. эт. следуют морфологич.измен. в соматич. системе, происх. генерализация психосоматич. заболевания. Т.о., психич. фактор тут яв-ся причиной повреждения.

К психосоматич. заболев. относят такие наруш. здоровья, этиопатогенез кот. – соматизация переживаний, то есть соматизация, при кот. защита психич. равновесия ведет к наруш. телесного здоровья. Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту – функциональный очаг патологической психич. импульсации. Эта импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает негат. ощущ., что, в конечном счете, приводит к формиров. патологич. состояния. Т.о., негат. эм. висцерального происхожд. как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмир. воздействий астенизирует н.с., кора гм становится более чувствительной к внеш. воздейств. и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматич. ощ. может быть вызвано не только психогенным влиянием, но и любым незначит. наруш. деят-ти внутр. органов и даже патологическим восприятием их обычной работы.

Чем ярче эмоции, тем выше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти.

Центром тяжести психосоматич. страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении человека. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях эти механизмы действуют на выбранный орган разрушительно.

В соврем. психосоматике различ. предрасположенность (это врожд. напр., генетически обусловленная, а при определ. услов. и приобретен. склонность к тому или иному органич. заболев. или неврозу), а также факторы, активизир. и задерживающие развитие болезни. Толчком к развитию заболевания яв-ся трудные жизненные ситуации. Если сегодня говорят о психосоматич., биопсихосоциальном заболев., то это лишь указ. на связь факторов: предрасположенность – личность – ситуация.

Т.о., соврем. поним. патогенеза психосоматич. заболеваний предполагает многофакторность. Предрасположенность, влияние окружающей среды, фактическое состояние среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении – все это относится к факторам, способствующим развитию психосоматических заболеваний.

19.ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

По данным специальных исследований, невротические и неврозоподобные расстройства в соматических стационарах встречаются в 7-12% случаев, т.е. в среднем у каждого десятого больного. А в территориальных поликлиниках они обнаруживаются в 51,6% случаев, т.е. у каждого второго больного. Наиболее часто при этом встречаются невротические реакции личности больных на свое соматическое заболевание.

С психологической точки зрения, любая болезнь для заболевшего человека создает ситуацию жизненного кризиса, какой бы безобидной она ни выглядела на первый взгляд. В любом случае она может переживаться, а чаще именно переживается, как угроза не только здоровью и жизни. Возникшее расстройство создает трудности в социальном функционировании, угрожает жизненным планам, учебе или работе, нарушает межличностные отношения и может быть угрозой также окружающим, если заболевший человек был их кормильцем. Поэтому всегда при появлении первых признаков болезни отмечается выраженная эмоциональная реакция с чувствами тревоги, опасений, досады, иногда выраженного страха, боязни лечебных процедур.

Установлено, что во всех случаях любых заболеваний реагирование личности приводит, с одной стороны, к формированию ВКБ (внутренней картины болезни, по Р.А. Лурия, 1935), а с другой - к проявлениям эмоционально-поведенческих изменений.

В динамике личностного реагирования на свое заболевание выделяются следующие стадии:

1. Стадия неосознанных или не вполне осознанных эмоциональных реакций (тревоги, страха, депрессии, нервозности, озлобленности, зависти к здоровым лицам и т.п.).

2. Включение механизмов психологической защиты. Они, в соответствии с учением 3. Фрейда, представляют собой природную способность человеческого организма редуцировать эмоциональное перенапряжение и тем самым снижать патогенное воздействие отрицательных эмоциональных переживаний. Существует множество форм психологически защитного реагирования. В одних случаях это реакции интрапсихического характера (вытеснение, отрицание, рационализация и т.п.), а в других - поведенческого характера (погружение в какую-либо деятельность, алкоголизация, иногда - суицидальное поведение, а у многих больных - погружение в процесс всевозможных консультаций и обследований).

3. Стадия интеллектуального поиска со стремлением личности осмыслить свое заболевание и получить о нем определенный объем информации. При этом больные не только обращаются к соответствующим специалистам, но пользуются также информацией случайных лиц, больных с «опытом», всевозможных целителей и знахарей. Частое отсутствие правильного представления о своей болезни и адекватного ее понимания усиливает тревожные ожидания и способствует еще более глубокой невротизации личности. Одной из первейших задач врача любой специальности является выяснение вопроса о том, насколько адекватно восприятие больным своего заболевания и каковы его знания по этому вопросу.

4. Стадия формирования личностного отношения к болезни. В зависимости от того, какие ощущения испытывает больной и как он понимает свою болезнь, у него могут сформироваться различные варианты личностной позиции в болезни:

- спокойно-адекватного отношения с состоянием личностной мобилизованности и готовности к любым необходимым видам лечения;

- реакция гипернозогнозии с субъективным преувеличением тяжести расстройств;

- реакция гипонозогнозии с недооценкой серьезности патологии;

- депрессивная реакция с чувством крушения жизненных планов, утратой перспективы, с отчаянием и безысходностью; может проявляться суицидальным поведением;

- ипохондрическая реакция с состоянием упадочничества, тревожной мнительностью и тревожными ожиданиями, с нарастанием убежденности в неизлечимости своего заболевания и в тяжелых ее последствиях;

- истерическая реакция с неосознанным стремлением поставить себя в центр внимания, произвести с помощью болезни особое впечатление на окружающих и вызвать у них более глубокие чувства жалости к себе, дополнительного внимания, усиленной заботы и с целью получения каких-то других психологических или даже материальных выгод;

- тревожно-фобическая реакция личности с тяжелыми предчувствиями и предположениями, с навязчивыми и доминирующими мыслями, с мрачными овладевающими представлениями, с навязчивыми страхами (фобиями) тех или иных расстройств или заболеваний (кардиофобия, канцерофобия, спидофобия, страх сойти с ума и т.п.); иногда тревожно-фобические состояния достигают степени панических атак с сильным вегетативным возбуждением наподобие гипоталамических приступов;

- психопатоподобное агрессивное реагирование с негативизмом по отношению к окружающим, завистью и ненавистью к ним;

- кверулянтно-сутяжная реакция с доминирующими мыслями о том, что врачи несвоевременно установили диагноз и избрали неадекватную стратегию ведения больного, вследствие чего больным предпринимаются попытки «восстановить справедливость» и добиться наказания виновных.

Как видно, в большом разнообразии личностного реагирования на свою болезнь только один вариант является адаптивной реакцией. Это реакция мобилизации личности со стремлением к адекватному пониманию своей болезни. В остальных случаях имеет место дезадаптивное реагирование из-за незрелости личности, повышенной мнительности, отсутствия информированности о своей болезни, непонимания ее сущности, а также из-за некорректного поведения медицинских работников (ятрогении).

С психиатрической точки зрения, любое заболевание для заболевшего - это стрессовое жизненное обстоятельство, способное привести (и часто приводящее) к психическим расстройствам адаптации (Р43.2 по МКБ-10). Поэтому во всех случаях, где имеет место явное невротическое реагирование на наличие или на возможность серьезной физической болезни, должен выставляться сопутствующий диагноз невротического расстойства: либо расстройства адаптации (Р43.2), либо ипохондрического расстройства (Р45.2).

20.Исследование преморбидных особенностей личности больных по личностным опросникам (Леонгарда, Личко)

Характерологический опросник Леонгарда

Этот тест предназначен для выявления типа акцентуации характера, т.е. определенного направления характера. Акцентуации рассматриваются как крайний вариант нормы, в чем состоит их главное отличие от психопатий - патологических расстройств личности. Опросник включает в себя 88 вопросов, 10 шкал, соответствующих определенным акцентуациям характера. Первая шкала характеризует личность с высокой жизненной активностью, вторая шкала показывает возбудимую акцентуацию. Третья шкала говорит о глубине эмоциональной жизни испытуемого. Четвертая шкала показывает склонность к педантизму. Пятая шкала выявляет повышенную тревожность, шестая - склонность к перепадам настроения, седьмая шкала говорит о демонстративности поведения испытуемого, восьмая - о неуравновешенности поведения. Девятая шкала показывает степень утомляемости, десятая - силу и выраженность эмоционального реагирования.

Перед проведением опроса дается инструкция. Время ответов не ограничивается.

Описание акцентуаций по Леонгарду

Демонстративный тип. Высокие оценки по этой шкале говорят о повышенной способности к вытеснению, демонстративности поведения.

Педантичный тип. Высокие оценки говорят о ригидности, инертности психических процессов, о долгом переживании травмирующих событий.

Застревающий тип. Основная черта этого типа - чрезмерная стойкость аффекта со склонностью к формированию сверхценных идей.

Возбудимый тип. Таким людям свойственна повышенная импульсивность, ослабление контроля над влечениями и обсуждениями.

Гипертимический тип. Высокие оценки говорят о постоянном повышенном фоне настроения в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью.

Дистимический тип. Этот тип является противоположным предыдущему, характеризуется сниженным настроением, фиксацией на мрачных сторонах жизни, идеомоторной затормо-женностью.

Тревожно-боязливый тип. Основная черта-склонность к страхам, повышенная робость и пугливость, высокий уровень тревожности.

Циклотимический тип. Людям с высокими оценками по этой шкале соответствует смена гипертимических и дистимичес-ких фаз.

Аффективно-экзальтированный тип. Лицам этого типа свойственен большой диапазон эмоциональных состояний, они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние от печальных.

Эмотивный тип. Это чувствительные и впечатлительные люди, отличаются глубиной переживаний в области тонких эмоций в духовной жизни человека.

Возможно применение опросника как индивидуально, так и в группе.

Патохарактерологический диагностический опросник Личко

Описание методики . предназначен для определения в возрасте 14–18 лет типов акцентуации характера и типов психопатий, а также сопряженных с ними некоторых личностных особенностей (психологической склонности к алкоголизации).

Процедура проведения

ПДО включает 25 таблиц — наборов фраз («Самочувствие», «Настроение» и др.) В каждом наборе от 10 до 19 предлагаемых ответов. С испытуемым проводится два исследования.Обычно для проведения исследования требуется от получаса до часа времени. Ис-следования можно проводить одновременно с группой испытуемых при условии, чтобы они не могли совещаться или подсматривать выборы друг у друга.

Оценка результатов

Результаты обследования определяются с помощью кода. Этот код составлен на основании статистически достоверных (р<0,005) выборов для подростков данного типа, определенного по клинической оценке. Буквенные символы кода соответствуют баллам в пользу соответствующих типов:

Г — гипертимный Ц — циклоидный Л — лабильный А — астено-невротический С — сенситивный П — психастенический Ш — шизоидный

Э — эпилептоидный И — истероидный Н — неустойчивый К — конформный

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОПРОСНИКА В МЕДИЦИНЕ И ПЕДАГОГИКЕ Тип акцентуации также в значительной мере определяет отношение подростка к его соматическим заболеваниям, особенно длительным. Акцентуация характера выступает как важный фактор преморбидного фона при эндогенных психических заболеваниях и как фактор предрасполагающий при реактивных нервно-психических расстройствах. С типом акцентуации характера необходимо считаться при разработке реабилитационных программ для подростков. Этот тип служит одним из главных ориентиров для медико-психологических рекомендаций, для советов в отношении будущей профессии и трудоустройства, а последнее же весьма существенно для устойчивой социальной адаптации. Тип акцентуации указывает на слабые места характера и тем самым позволяет предвидеть факторы, способные вызвать психогенные реакции, ведущие к дезадаптации, — тем самым открываются перспективы для психопрофилактики.

21. СОМАТОФОРМНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Сердце и сосуды - это психофизиологический (психосоматический) орган души человека. Известно, что сердце может радоваться, печалиться, тосковать, гневаться... и все тяжкие переживания оставляют в нем свои зазубрины («печаль моя на сердце закипела»).

Психогенез сердечно-сосудистых заболеваний включает в себя несколько механизмов, создающих замкнутый психосоматический порочный круг:

1. Личностные свойства индивида, предрасполагающие к психогенной сердечно-сосудистой патологии (деятельный, активный, но чувствительный и ранимый; близко воспринимающий к сердцу; недополучивший с детства любви, заботы, покоя и стабильности; покареженный борьбой за достижения в жизни, трудностями и конфликтами; исхлестанный нехваткой времени, спешкой, устремленный вперед и подгоняющий себя).

2. Отрицательные эмоции и душевные волнения ведут к длительному сжатию («зажимам») среднего мышечного слоя стенок сосудов, вследствие чего ухудшается питание эндотелия (внутреннего слоя стенок сосудов). Его клетки становятся проницаемыми для липидов, холестерина и кальция. Перенасыщение ими ведет к образованию бляшек. Нарушается кровоснабжение и поступление кислорода в мышцы сердца, в головной мозг и во все остальные органы и ткани организма.

3. Артериальная гипертензия развивается как следствие хронического системного спазмирования кровеносных сосудов, а затем - их склерозирования.

4. Ишемическая болезнь сердца возникает по тем же механизмам хронического спазмирования коронарных сосудов, стенозирующегокоронаросклероза.

5. Хроническая эмоциональная неудовлетворенность приводит к неосознанному поиску заместительных удовольствий. Личность находит их в переедании, курении, алкоголизации и либо в гиподинамии, либо, наоборот, в работоголизме, что резко повышает риск сосудистых осложнений.

Значение имеют также, как известно, психосоциальные факторы (положение в обществе, характер работы, семейная атмосфера и т.п.) и факторы биологические (наследственная отягощенность).

У больных кардиологического профиля (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, перенесенный инфаркт) нередко дополнительно развивается невротическая реакция личности в форме кардиофобии. От фобической реакции личности на уже существующую физическую болезнь сердца следует отличать так называемый «невроз сердца» (синдром Да Коста), при котором объективно не подтверждается органная патология. Больные при этом предъявляют лабильные жалобы на нервные удары сердца, волнение сердца, сердцебиение, перебои, замирания, одышку без нагрузки, изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).

У одних больных указанные ощущения со стороны сердца являются первичными, т.е. возникающими непосредственно в ситуациях нервного напряжения, ссор, конфликтов, тревоги, озлобленности и т.п. У этих больных преобладает озабоченность данными симптомами, и они вынуждены искать повторных обследований и консультаций, не удовлетворяясь отсутствием объективных подтверждений физической болезни сердца (соматизированное расстройство с сердечно-сосудистыми симптомами - Р45.0)

У других больных в жалобах на сердце доминируют, в первую очередь, признаки вегетативного возбуждения: слабость, покраснение или побледнение, холодный или горячий пот, сухость во рту, перепады АД, сердцебиение (вегетососудистая дистония, а по МКБ-10 «соматоформная вегетативная дисфункция с преобладанием симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы» -Р45.30). Для этих больных типичны сердечно-сосудистые психосоматические реакции:

1. Психогенные синкопальные состояния - кратковременная потеря сознания из-за сильной эмоциональной чувствительности и вегетативной возбудимости (при ожидании боли, в кресле у стоматолога, при виде крови, в мясной лавке, обмороки в церкви и т.п.). Их следует разграничивать с органической гипоталамической не-достаточностью и с эпилептическими припадками.

2. Гиперкинетический сердечный синдром (чувство трепетания, замирания и страха в сердце в структуре тревожного возбуждения с ощущениями озноба, похолодания конечностей, головокружением и др.).

Расстройства сердечной деятельности тесно связаны с сосудистой патологией. Органический психосоматоз со стороны сосудов наиболее часто представлен гипертонической болезнью.

К развитию гипертонической болезни предрасположены личности, которых

- строго воспитывали или даже подавляли;

- научили сдерживать и вытеснять в себя свои эмоции, не вы¬сказывать свое мнение и молча подчиняться;

- которые такие же требования затем предъявляют у себя в семье, на работе, в дружеских отношениях.

Подавленные и неотреагированные эмоции, недоработанные конфликты, невысказанные чувства - все это создает глубинное внутреннее напряжение, скрытую недоброжелательность, латентную враждебность, заторможенную агрессивность. Основной механизм такого сдерживания себя - вазоконстрикторнаяпсихосома-тическая реакция. Сначала она проявляется ситуативной гипертензией, а затем – хронической.

При гипертонической болезни (ГБ) нередко наблюдаются невротические астенодепрессивные, фобические и истероформные расстройства. Больные часто удручены самим фактом развития болезни сосудов и необходимостью постоянного лечения в течение всей оставшейся жизни. У них развиваются повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость, слезливость, обидчивость и тревожно-депрессивные реакции на обострения гипертонии. С утяжелением ГБ нарастают астения, раздражительность, могут появиться симптомы органического (когнитивного) снижения личности с затруднениями памяти, что в еще большей мере заостряет нервозность и ипоходричность больных. В конечном счете может развиться невротическая депрессивно-ипохондрическая реакция личности на свою ГБ (Р45.2).

Повышение АД может встречаться также в рамках вегетативной дистонии с колебаниями артериального давления, с повышенной утомляемостью, раздражительностью, внутренней дрожью и симптомами вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, игра сосудов кожи, колебания температуры тела и т.п.). Здесь речь идет о так называемом «вегетоневрозе», т.е. опять же о «соматоформной вегетативной дисфункции с преобладанием симптомов сердечно-сосудистой системы» (Р45.30). Однако нередко встречается своего рода и «чистый невроз сосудов» - без отчетливого возбуждения вегетативной нервной системы. Больные отмечают колебания артериального давления, транзиторную артериальную гипертензию. У этих больных преобладает не вегетативное возбуждение, а выраженная аффективная напряженность (часто на фоне длительной психотравмирующей ситуации): нервозность, озабоченность, глубокая впечатлительность, стойкие фиксированные переживания с невозможностью отреагирования, сочетание депрессивности и раздраженности с чувством безысходности и бессилия в сложившихся неблагоприятных обстоятельствах, подавление в себе энергии переживаний (с последующей их соматизацией). Без преувеличения можно считать, что возникающее при этом «соматизированное расстройство с преобладанием сердечно-сосудистых симптомов (Р45.0) является начальным периодом будущего психосоматического заболевания - гипертонической болезни.

Лечение невротических расстройств у больных сердечно-сосудистого профиля включает в себя комплекс мероприятий:

- психотерапия (жесткая, императивная, разъяснительная и суггестивная, а затем - когнитивно-поведенческая);

- транквилизаторы короткими курсами с эффектами вегетативно-эмоциональной стабилизации и психосоматической гармонизации (тофизопам, клобазам, лоразепам, хлордиазепоксид, мекси¬дол, бромазепам);

- при фобиях, тревоге и беспокойстве - алпразолам, бромазепам, фенибут, клоразепат, диазепам, феназепам;

- антидепрессанты (тианептин-коаксил, амиксид, пипофезин-азафен, алпразолам);

- вазоактивные ноотропы (винпоцетин, пикамилон, вазобрал, танакан, нимодипин);

- бета-адреноблокаторы (пропранолол, обзидан, анаприлин, атенолол);

- фитотерапия - и как прямое воздействие, и как способ опо¬средованного внушения (новопассит, боярышник, пустырник и др.).

22.Методика "Тип поведенческой активности" - ТПА

Для использования методики в научных исследованиях или практической работе рекомендуется иметь следующую информацию об испытуемом:Ф. И. О.,Пол , Возраст ,Образование,Род занятий: рабочий (пром., с/х), инж./техн. раб., служащий, учащийся (студент), творч. раб., военнослужащий, пенсионер.Работа требует: постоянного физического, интеллектуального, эмоционального напряжения, общения с людьми, смешанный характер.Социальное функционирование в условиях: действия экологически неблагоприятных факторов, климато-географических, этно-культурных, социально-экономических, смешанных.

Опросник ТПА

Инструкция. Вам будет предъявлен ряд вопросов или утверждений, касающихся особенностей жизни, активности в делах и общении или поведения в эмоционально-напряженных ситуациях, внимательно прочитайте каждый вопрос (утверждение) и выберите в качестве ответа тот из вариантов, который в наибольшей степени соответствует вашим поведенческим характеристикам, и обведите кругом соответствующий порядковый номер (проставьте номер в соответствующей графе бланка для ответа).

Долго не раздумывайте, старайтесь отвечать искренне и быстро. Помните, правильных или неправильных ответов здесь не существует.

Интерпретация .Для испытуемых с выраженной поведенческой активностью (тип А) характерны следующие особенности. Преувеличенная потребность в деятельности - сверхвовлеченность в работу, инициативность, неумение отвлечься от работы, расслабиться; нехватка времени для отдыха и развлечений, нередко работа в выходные дни и в отпуске. Постоянное напряжение душевных и физических сил в борьбе за успех, высокая мотивация достижения, упорство и сверхактивность в достижении цели нередко сразу в нескольких областях жизнедеятельности, нежелание отказаться от достижения цели, несмотря на поражение. Неумение и нежелание выполнять каждодневную обстоятельную и однообразную работу. Неспособность к длительной и устойчивой концентрации внимания,. Энергичная, эмоционально выразительная речь, Соревновательность, склонность к соперничеству и признанию, амбициозность, агрессивность по отношению к субъектам, противодействующим осуществлению планов; в случаях неуспеха нередко причина видится во внешних обстоятельствах или соперниках; стремление к доминированию в коллективе или компаниях, легкая фрустрируемость внешними обстоятельствами и жизненными трудностями. В случаях формального лидерства (начальник) стремление постоянно контролировать своих сотрудников, а нередко и выполнять работу кого-либо (делают медленно). В условиях дефицита информации при необходимости принятия быстрого решения возрастает реактивная тревожность, возможна потеря контроля за ситуацией, что может приводить к эмоциональной нестабильности, понижению устойчивости к стрессу и снижению поведенческого контроля в целом.

Для лиц, у которых диагностируется тенденция к поведенческой активности типа А1, характерны: повышенная деловая активность, напористость, увлеченность работой, целеустремленность. Нехватка времени для отдыха компенсируется, в известной мере, расчетливостью и умением выбрать главное направление деятельности, быстрым принятием решения. Энергичная, выразительная речь и мимика. Эмоционально насыщенная жизнь, честолюбие, стремление к успеху и лидерству, неполная удовлетворенность достигнутым, постоянное желание улучшить результаты проделанной работы, чувствительность к похвале и критике; неустойчивость настроения и поведения в стрессо-насыщенных ситуациях. Стремление к соревновательности, однако без амбициозности и агрессивности; при обстоятельствах, препятствующих выполнению намеченных планов, легко возникает тревога, снижается уровень контроля личности, но преодолевается волевым усилием.

Для лиц, у которых диагностируется промежуточный (переходный тип поведенческой активности - АБ), характерна активная и целенаправленная деловитость, разносторонность интересов, умение сбалансировать деловую активность, напряженную работу со сменой занятий и умело организованным отдыхом; моторика и речевая экспрессия умеренно выражены. Лица типа АБ не выявляют явной склонности к доминированию, но в определенных ситуациях и обстоятельствах уверенно берут на себя роль лидера; для них характерна эмоциональная стабильность и предсказуемость в поведении, относительная устойчивость к действию стрессогенных факторов, хорошая приспособляемость к различным видам деятельности.

Для лиц, у которых диагностируется определенная тенденция к поведенческой активности типа Б1, характерны: рациональность и неторопливость в делах и общении, сочетание интенсивной работы с отдыхом, расслаблением; естественная смена видов деятельности, когда этого требуют обстоятельства; долгое, подчас, обдумывание планов сочетается с тщательным и ответственным их выполнением. Внешняя сдержанность в движениях и речи сочетается с выдержкой и невозмутимостью при неудачах, общении с неприятным или неудобным собеседником; устойчивость к действию фрустрирующих ситуаций и обстоятельств, внутренняя эмоциональная стабильность и сдержанность в проявлении аффектов и чувств к другим людям.

Для лиц, у которых с высокой вероятностью диагностируется выраженный поведенческий тип Б, характерны: отчетливая неторопливость, взвешенность и рациональность в работе и других сферах жизнедеятельности, преданность избранному делу, отсутствие стремления к смене работы. Скупость в движениях и проявлениях эмоциональных реакций и чувств, в том числе при общении с близкими и друзьями; обстоятельность и обязательность, надежность и предсказуемость в поведении, подчеркнутое дружелюбие и расположенность к окружающим. Излишне долгое обдумывание планов деятельности, сочетающееся с весьма неторопливом и сверхтщательным исполнением даже незначительных фрагментов, нередко раздражающие окружающих; отсутствие стремления к соревновательности и соперничеству, неумение и нежелание спорить, но в то же время твердость в отстаивании своей точки зрения. Отсутствие внешних проявлений неуверенности в своих силах и возможностях. Неумение, а подчас и нежелание быстро менять стереотипы деятельности вызывают трудности и в приспособлении к ситуациям, требующим быстрого принятия ответственного решения или смены работы. Относительная устойчивость к фрустрирующим и стрессогенным ситуациям и обстоятельствам, однако при длительном действии этих факторов склонны к депрессивным реакциям, уходам в себя, потерей интереса к работе и общению.

23. СОМАТОФОРМНЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Один из основоположников конституциональной психологии Шелдон выделил висцеротонический тип человека с функциональным преобладанием системы пищеварения. Эти люди, как показало дальнейшее их изучение, весьма чувствительны не только к недостатку любви, нежности, общения. Не случайно эту область человеческого организма Кэнон расценивал как широкое поле влияния психики на соматику. Острые и хронические психические травмы, длительные депрессивные состояния изменяют и аппетит, и функционирование желудка и кишечника. Наибольшее патогенное воздействие на данную сферу оказывают состояния глубоких обид и разочарований, угрызений совести и самообвинения, переживания по поводу измен и разводов, затяжных конфликтов, грубого и унижающего отношения со стороны значимого человека. Существенную роль в возникновении психогенных расстройств со стороны ЖКТ играют также тоска, страх и даже просто душевный дискомфорт или просто «скука».

У больных гастроэнтерологического психосоматического профиля (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колиты, запоры, дискинезии кишечника и др.) также часто дополнительно развиваются невротические расстройства. Заболевания этой группы проявляются астенией, чувством повышенной утомляемости, истощаемостью и различными неприятными ощущениями (боль, тошнота, рвота, запоры, понос, отрыгивание, вздутие, плохой привкус во рту и др.). Испытывая их, больные реагируют тревожными ожиданиями, депрессией, фобиями. Развивается повышенная эмоциональная чувствительность с раздражительностью и лабильная эмоционально-вегетативная реактивность.

Больные предъявляют множество дополнительных жалоб изменчивого характера со словами: «давит, колет, распирает, тошнит, вздувается, переливается, жжет, болит» и т.п. Наблюдается явная фиксация личности на своем состоянии, что создает терапевтическую резистентность, препятствует восприятию больными признаков улучшения в процессе терапии, а иногда порождает канцерофобию.

Канцерофобия - это разновидность нозофобий с навязчивым страхом заболеть злокачественной опухолью. Относится к ипохондрическим расстройствам (Р45.2). Так же, как и другие нозофобий, может трансформироваться в сверхценные ипохондрические идеи с убежденностью в наличии тяжелой неизлечимой болезни.

Аналогично невротическим ипохондрическим расстройствам кардиологического профиля невротические ипохондрические реакции у гастроэнтерологических больных (Р45.2) следует отграничивать от «соматизированного расстройства с желудочно-кишечными симптомами» (Р45.0), при котором речь идет об «органных неврозах» («невроз желудка», «невроз кишечника» и т.п.). Они развиваются в результате соматизации переживаний. Чаще всего это результат длительных депрессивных состояний, связанных с удручающими событиями в жизни, страха перед одиночеством.

Приведенные обозначения («невроз желудка», «невроз кишечника», «невроз сердца») взяты в кавычки, так как слово «невроз» относится к человеку в целом. В данном случае соматические проявления неврозов преобладают в клинической картине над проявлениями психическими. При этом и в самосознании личности больного фиксируются в первую очередь симптомы соматические.

К так называемым «системным неврозам» относится также «вегетативный невроз», который, наряду с признаками вегетативной неустойчивости и вегетативного возбуждения, может проявляться симптомами дисфункции со стороны внутренних органов. Если висцеральные функциональные расстройства обусловлены не со-матизацией переживаний, а вегетодистониями, то имеет место сочетание выраженных вегетативных симптомов с симптомами со стороны внутренних органов. В данном случае — «соматоформная вегетативная дисфункция с симптомами верхнего и (или) нижнего отделов желудочно-кишечного тракта» (Р45.31-Р45.32).

Лечение невротических расстройств у больных гастроэнтерологического профиля включает в себя:

- психотерапию (разъяснительную, суггестивную в директивном стиле, когнитивно-поведенческую);

- назначение нейролептиков с соматокоррегирующими эффектами (сульпирид, этаперазин, флупентиксол, алимемазин);

- применение поливитаминов и фитотерапии (укропное семя, аир, настойка ольховых почек и др.) - с прямым действием и в целях опосредованной психотерапии;

- использование антидепрессантов (тианептин, пирлиндол, миансерин).