2. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией –

2.1. Расстройства пищевого поведения(F50) –

В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:

1. Нервная анорексия

2. Нервная булимия

В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом или его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение – 6:1 для булимии и 10:1. для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преобладание истероидных и тревожно-мнительных черт характера. Характерные сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержанию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фотомодели).

Нервная анорексия – психопатологический синдром, характеризующийся намеренным и целенаправленным снижением пациентом массы своего тела, приводящим к истощению, психоэндокринным нарушениям и сопутствующим нервно-психическим нарушениям.

Диагностические критерии нервной анорексии:

1. Вес тела на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого;

2. Потеря веса вызвана самим пациентом за счет соблюдения строгой диеты и/или целенаправленного использования специальных средств снижения веса (значительных физических нагрузок, приема слабительных средств, искусственного вызывания рвоты и др.);

3. Выраженное искажение образа своего тела;

4. Эндокринные изменения (аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией)

Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями (опухоль мозга, синдром мальадсорбции и др.), злоупотреблением психоактивными веществами ( в первую очередь, психостимуляторами), депрессивными расстройствами.

Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, 30% - периодически рецидивирующее течение, 30% - хроническое течение.

Нервная булимия – психопатологический синдром, характеризующийся повышенной озабоченностью контролированием веса тела, систематическими приступами переедания с последующим использованием «очищающих» средств для снижения полнящего эффекта пищи.

Диагностическими критериями нервной булимии являются:

1. Неконтролируемые приступы обжорства, длящиеся 1-2 часа

2. Наличие компенсаторного поведения (вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств, голодание, чрезмерная физическая нагрузка)

3. Приступы должны возникать не реже 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев

4. Больные обнаруживают чрезмерную озабоченность своей массой тела, фигурой.

Дифференциальный диагноз проводят с эквивалентами эпилептических припадков, депрессивными расстройствами, сахарным диабетом, церебрально-атрофическими процессами.

Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом.

2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости

Алкогольный абстинентный синдром (ААС)

ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя.

Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений.

Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой.

Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.

Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией.

На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний.

Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента.

Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома.

Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии.

Занятие №4. Основы неврозологии.

Неврозы – группа функциональных расстройств, проявляющихся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными нарушениями, которые по своим качественным характеристикам и интенсивности не соответствуют тяжелой психической патологии, то есть могут быть отнесены к категории «пограничных» состояний.

В зависимости от понимания причин и механизмов патогенеза предлагаются разные определения невроза. В отечественной неврозологии одним из общепринятых является следующее определение, подчеркивающее роль личности в этиопатогенезе данного заболевания:

Невроз – преимущественно психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений личности (психогенного фактора) и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотической симптоматики (Карвасарский Б.Д., 1990).

Определяющие характеристики невроза:

1) Обратимость патологических нарушений.

2) Психогенная природа.

3) Доминирование в клинической картине эмоциональных и функциональных соматовегетативных нарушений.

Диагностика неврозов

Негативная диагностика неврозов направлена на исключение заболеваний со сходной симптоматикой, в частности, соматических, соматогенных (органических) психических расстройств, личностных расстройств, в некоторых случаях шизофрении.

При негативной диагностике к неврозам относят те заболевания, при которых в первую очередь отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, на которые указывают жалобы больного. Такая диагностика значима с точки зрения нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы из-за отсутствия в сложных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами не психогенной природы. С другой стороны, всестороннее клинико-лабораторное исследование позволяет установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями и выявить биологическую основу, участвующую в симптомообразовании (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

При негативной диагностике также необходимо учитывать следующее:

• В отличие от соматогенных и органических психических расстройств невроз является преимущественно психогенией. Динамика клинической картины невроза, как правило, соотносится с динамикой психотравмирующей ситуации, тогда как в динамике соматогенных (органических) психических расстройств решающею роль играет соматический (органический) фактор.

• В отличие от личностных расстройств неврозы имеют ситуационный характер, не затрагивают всю личность больного, обратимы, то есть, не соответствуют критериям психопатий (тотальность, стабильность, социальная дезадаптация).

При позитивной диагностике неврозов решающее значение имеет:

• установление психогенного характера заболевания;

• выявление невротических синдромов.

Психогения – заболевание, при котором обнаруживается психологически понятная связь между личностью, ситуацией и болезнью.

Критерии психогении:

1. Связь психогении с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с субъективной трудностью это ситуации для личности и ее неспособностью в данных условиях ее разрешить.

2. Наличие определенного соответствия между возникновением/динамикой клинических проявлений психического нарушения и психотравмирующей ситуации.

3. Наличие определенного содержательного соответствия между клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации, с доминирующими переживаниями и наиболее сильными потребностями личности.

4. Более высокая эффективность психотерапевтических (по сравнению с биологическими) методов лечения.

К невротическим синдромам относят:

1. Астенический

2. Фобический

3. Синдром невротической депрессии

4. Обсессивный

5. Ипохондрический

6. Функциональные вегетативные расстройства (перманентные или в форме кризов)

7. Психогенные двигательные и сенсорные расстройства

8. Психогенные сексуальные расстройства

9. Синдром нервной анорексии

10. Психогенные нарушения сна

11. Психогенные головные боли

На основе клинических проявлений и механизмов психологического патогенеза выделяют следующие формы неврозов:

• Неврастения

• Истерический невроз

• Невроз навязчивых состояний

В динамике неврозов выделяют этапы:

1. невротического состояния

2. невротического развития

Концепции неврозогенеза

Согласно современным представлениям невроз понимается как заболевание, развитие которого определяется взаимодействием психологических, социальных и биологических факторов.

К психологическим факторам в первую очередь относят особенности личности, определяющие ее невозможность преодоления отдельных (психотравмирующих, наиболее значимых для личности) ситуаций.

К числу значимых социальных факторов можно отнести низкий социальный статус и другие неблагоприятные социальные условия.

Среди биологически факторов выделяют наследственность, пол (среди больных преобладают лица женского пола в соотношении от 2:1 до 12:1), нейродинамические сдвиги и др.

Единой общепризнанной концепции патогенеза неврозов не существует, однако отчетливо выделяются два основных направления в зависимости от понимания исследователями соотношения психологических и биологических факторов в развитии неврозов.

Наиболее известным подходом в рамках «биологического» направления является учение И.П. Павлова. И.П. Павлов понимал невроз как результаты «срыва» нервной деятельности, который может быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздражительного, тормозного процессов или их подвижности. Тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве «почвы», может либо облегчать (слабый тип), либо препятствовать возникновению невроза. Неврастения чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным или повышенно-тормозным типом. При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с нижележащими отделами. Этим объясняется наличие в клинической картине различных вегетативных расстройств. Истерия – взаимосвязана со слабым художественным типом ВНД, активной подкорковой деятельностью. Психастения чаще формируется у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной. Патофизиологической основой навязчивостей И.П. Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов – «очаги застойного возбуждения». Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе общих фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (эрейтофобия), других – механизмы патологического застойного торможения (агорафобия, клаустрофобия) ( по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

В рамках «психологического» направления разрабатываются концепции, позволяющие раскрыть роль личности в патогенезе невротических расстройств.

Психологические теории неврозогенеза представлены в рамках трех фундаментальных направлений психологии и психотерапии:

• Психодинамического

• Когнитивно-поведенческого

• Гуманистического

Психодинамическое направление зародилось в недрах классического психоанализа (З.Фрейд) и в дальнейшем развивалось преимущественно в русле психоаналитических идей. При психодинамическом подходе психическая жизнь человека рассматривается с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности). Соответственно, невроз трактуется как результат внутриличностных конфликтов, точнее, невозможности или неудачных попыток их разрешения.

Важной заслугой психоанализа в понимании патогенеза неврозов явилось привлечение внимания к бессознательному в психике человека, а также исследование роли раннего детского опыта в формировании предпосылок для психологических трудностей во взрослой жизни.

В рамках психодинамического направления в связи с изучением проблемы неврозогенеза сформировалась и получила развитие концепция психологической защиты.

Психологическая защита – это бессознательные или частично осознаваемые способы уменьшения эмоционального дискомфорта в связи с действием психотравмирующих факторов.

Выделяют разнообразные механизмы психологической защиты, например,

• Вытеснение – непроизвольного устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений, чувств.

• Отрицание – отказ от признания неприемлемой реальности.

• Регрессия – неосознанное возвращение к более раннему уровню приспособления, «инфантильным» формам поведения, позволяющим удовлетворять актуальные желания и потребности.

• Проекция – механизм отнесения к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне неприемлемы для человека и отвергаются им.

• Рационализация – механизм использования рациональных основания для оправдания неблаговидных/неприемлемых действий, мыслей, чувств.

Ригидным и устойчивым формам психологической защиты отводится существенная роль в развитии невротических расстройств.

Среди отечественных психодинамических концепций неврозогенеза наибольшее значение имеет патогенетическая концепция неврозов В.Н. Мясищева, основанная на концепции отношений. Система отношений, согласно В.Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности, а само отношение понимается им как индивидуальная сознательная (или способная к осознанию), избирательная психологическая связь человека с различными сторонами действительности, находящая отражение на когнитивном (интеллектуальном), эмоциональном и поведенческом уровнях – в представлениях, переживаниях, действиях. Невроз рассматривается В.Н. Мясищевым как результат нарушения и/или конфликта особо значимых отношений личности.

Типология внутриличностных конфликтов по В.Н. Мясищеву:

• Истерический – это конфликт между чрезмерно завышенными претензиями личности и недооценкой или полным игнорированием реальных условий или требований окружающих.

• Психастенический – это конфликт между собственными внутренними тенденциями и потребностями, как правило, между желанием и долгом.

• Неврастенический – это конфликт между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе.

Когнитивно-поведенческое направление (А. Бек, А.Эллис и др.) в неврозологии акцентирует внимание на когнитивных механизмах формирования дезадаптивного поведения человека и дезадаптивных способов эмоционального реагирования. Когнитивный компонент при этом определяется иррациональными представлениями, убеждениями, суждениями, оценками и др. (когнициями).

Тенденциозность в суждениях и умозаключениях, обусловленная фундаментальными когнитивными структурами человека (базовыми убеждениями) определяет фиксированные формы его дезадаптивного эмоционального и поведенческого реагирования (невроз).

В частности, А. Бек, один из основателей когнитивной психотерапии, выделяет следующие тенденции в умозаключениях (систематические когнитивные ошибки), определяющие склонность человека к негативным переживаниям:

• Произвольное (необоснованное) умозаключение.

• Избирательное восприятие (чрезмерное внимание к несущественным негативным деталям и игнорирование более существенной положительной информации).

• Склонность делать глобальные выводы на основе единичных событий.

• Тенденция недооценивать существенные достижения.

• Тенденция связывать внешние события с собственными действиями.

• Дихотомическое мышление – склонность к суждениям типа «либо/либо» (отсутствие полутонов в оценках).

В соответствии с пониманием механизмов неврозогенеза когнитивно-поведенческая терапия неврозов направлена на коррекцию иррациональных убеждений (мыслей, оценок, представлений) и недаптивных когнитивных тенденций человека.

Гуманистическое направление (А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл и др.), противопоставляющее себя как псхиходинамическому, так и когнитивно-поведенческому, акцентирует значение ценностно-смысловой сферы личности, потенциал актуализации и развития личностных возможностей. Невроз при этом понимается как результат «самоотчуждения», блокирования возможностей для самовыражения и самореализации, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им, нарушения ценностно-смысловой связи с окружающим миром, духовный кризис.

Неврастения (F 48.0).

Неврастения является наиболее частой формой неврозов. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические нарушения: бессонница, головные боли и различные вегетативно-висцеральные симптомы. Стадии течения. Разделяют гиперстеническую, переходную (или раздражительную слабость) и гипостеническую формы неврастении, которые одновременно рассматривают как стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания. При раздражительной слабости наблюдаются повышенная возбудимость, истощаемость, легкие переходы от гиперстении к гипостении. Гипостеническая форма характеризуется выраженной астенией (психической и физической). Снижается работоспособность, пациенты постоянно вялы, утомлены, жалуются на сонливость.

Симптомы. Эмоциональные нарушения при неврастении могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания могут достигать степени невротической депрессии. Часто встречаются астеноипохондрические и депрессивно-ипохондрические симптомы. При неврастении встречаются все варианты невротических расстройств сна. Из вариантов головных болей чаще встречаются нервно-мышечные головные боли. Почти облигатными являются симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз конечностей, лабильность пульса, чаще тахикардия, равномерное повышение сухожильных рефлексов, мышечные боли, тремор пальцев вытянутых рук и вегетативные кризы). Часто встречаются сексуальные расстройства: у мужчин – преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения; у женщин – снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия. В качестве симптомов неврастении описаны расстройства висцеральных функций: сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т.д. Особенностью личности, способствующей во многом развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта особенность чаще формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровье стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Психологический смысл симптомов. При поступлении внешних и внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представлений больного о собственной личности, актуализируется конфликт между чрезмерной требовательностью к себе и недостаточностью личностных ресурсов. Это приводит к нарастанию неврастенических симптомов (невротическая депрессия, астеноипохондрические симптомы). В результате больной уходит от продуктивного решения внутриличностного конфликта и от восприятия несоответствия «образа Я» и действительных черт личности, обосновывая свою пассивность наличием у него заболевания.

Конфликтная патогенная ситуация, наиболее типичная для неврастении, представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. В определенной степени способствуют возникновению данного типа конфликта высокие требования, предъявляемые условиями возрастающего темпа и напряжения современной жизни. Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврозах, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтной ситуации, характерных для данной формы невроза. Типичными вариантами невротических конфликтов при неврастении являются конфликты между потребностями в быстром достижении и невозможностью адекватного ей усилия, агрессивными тенденциями и нормальными желаниями пациента; потребностью достижения успеха в различных областях жизни и невозможностью совместить эти потребности. Суммационно конфликт при неврастении можно выразить как «хочу и не могу» (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

Дифференциальный диагноз неврастении с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет большие трудности. При неврастении в большей мере, чем при других формах неврозов, правильная диагностика требует привлечения не только негативных, но и позитивных характеристик диагностики невротических состояний. Успех в решении этой задачи обеспечивают:

1) тщательное клиническое исследование висцеральных систем, центральной и периферической нервной системы;

2) проведение объективных исследований;

3) выявление соматизированных психических симптомов и их динамики методом позитивной диагностики;

4) знание особенностей клиники психических расстройств, прежде всего соматизированной депрессии и неврозоподобной шизофрении;

5) знание клиники сочетанных нарушений органической и невротической природы.

Истерический невроз (конверсионные расстройства) (F 44: диссоциативные (конверсионные расстройства)).

Для пациентов характерна чрезмерно пестрая полиморфная симптоматика, которая включает в себя психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Эмоциональные нарушения чаще выступают в виде колебаний настроения, его снижения, страхов. Для них характерна небольшая глубина, большая выразительность, их усиление во время общения с врачом или другими лицами и ситуативная их обусловленность.

К двигательным нарушениям относят судорожные припадки, параличи, парезы, истерическую астазимо-абазию, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афонию и мутизм.

К сенсорным нарушениям относятся гиперестезии и парестезии, гипестезии, истерическая глухота и слепота.

К числу соматовегетативных проявлений конверсионных расстройств относят нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства.

Личность больных характеризуется эгоцентризмом, экстравертированностью, повышенной внушаемостью. В современной психопатологии больные конверсионными расстройствами описываются как личности, структура которых включает и черты психастенического радикала, такие как неуверенность в себе, сложность в выборе альтернативных решений, нерешительность, тревожная мнительность; в других случаях – проявления некоторой шизоидности: сенситивность, эмоциональная холодность, трудность контакта и др.

Характерные типы патогенных конфликтов определяются неадекватно завышенными претензиями личности к окружающим, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных условий. Отмечают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе; недостаточно критичное отношение к своему поведению, конфликт между потребностью в независимости и зависимым положением; конфликт между сексуальными потребностями и требованиями среды; выраженной потребностью проявить себя и отсутствием положительного подкрепления со стороны значимого окружения. Суммационный конфликт при конверсионных расстройствах можно определить как «хочу, но не дают».

Психологический смысл конверсионных симптомов. Симптомы приводят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного мотива, отказу от самостоятельного решения трудностей, устранению от реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Эмоциональное напряжение снижается, конфликтные переживания смягчаются. Симптомы, таким образом, приобретают характер «условно приятных», ведут вторично к частичному удовлетворению потребностей пациентов, что формирует тенденцию бегства в болезнь.

При дифференцировании истерии и органических нарушений ЦНС важно не исключение одного из заболеваний, а выяснение соотношения конверсионного и органического компонентов в общей картине заболевания. Конверсионные реакции могут возникать как самостоятельное расстройство, как сопутствующее расстройство при органическом заболевании, и как функциональное нарушения, обусловленное органическим заболеванием (по Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства) (F 42).

Обсессивно-компульсивные расстройства как невроз встречаются реже, чем конверсионные расстройства (истерия) или неврастения. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тем, что навязчивости (как правило, фобии) являются наиболее выраженной частью клинической картины. Больные критически относятся к нарушениям и внутренняя борьба с обсессивно-компульсивными расстройствами наиболее выражена. Больные вне и даже во время обострения симптомов достаточно активны, собраны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей. Симптомы астении выражены умеренно.

Стадии развития фобических переживаний по Асатиани:

1) возникновение страха непосредственно в фобической ситуации;

2) возникновение страха в преддверии ситуации;

3) возникновение страха при мысли о ситуации.

Обсессивно-компульсивные расстройства как отдельная форма развиваются не только при психастенических чертах характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях могут быть выявлены сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций, что приводит к постоянной фиксации на значимых для них и сложных жизненных обстоятельствах.

Характерный внутриличностный конфликт. Противоречивые внутренние тенденции выражаются в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций и если одна из них становится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для возникновения невроза навязчивых состояний. В целом, конфликт при неврозе навязчивых состояний можно выразить как «хочу, но не имею права».

Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивных расстройств как невроза с другими формами неврозов требует учета клинической картины этого заболевания, а также двух других критериев – особенностей личности и специфики невротического конфликта, психотравмы. Эти критерии указывают суть позитивной диагностики невроза и дифференцирования с другими заболеваниями, в клинической картине которых обсессивно-компульсивная симптоматика может быть выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органические заболевания головного мозга).

Невротические расстройства внутренних органов (системные неврозы) (F 45).

Соматовегетативные нарушения, как видно из выше сказанного, отмечаются в любом неврозе. Такие нарушения могут выходить на передний план в клинической картине заболевания, приобретая характер устойчивого функционального нарушения со стороны того или иного органа или системы. По отношению к таким состояниям применялись понятия системные или органные неврозы. В настоящее время они рассматриваются в рубрике F 45:соматоформные расстройства в подрубрике F45.3: Соматоформная вегетативная дисфункция:

- .30: сердца и сердечно- сосудистой системы;

- .31: верхней части желудочно- кишечного тракта;

- .32: нижней части желудочно-кишечного тракта;

- .33: дыхательной системы;

- .34: урогенитальной системы;

- .38: другого органа или системы.

Наиболее частыми среди проявлений невротических расстройств внутренних органов являются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Их картина может быть сведена к следующим основным синдромам: кардиалогическому, нарушениям ритма и сосудистой дистонии.

Кардиалгия – ноющее или колющее ощущение в области сердца, как правило, без иррадиации, либо очень кратковременное, либо, наоборот, длительное, провоцируемое психотравмирующими ситуациями, обычно купируемое нитратами и сопровождающееся чувством страха.

Синдром нарушения сердечного ритма при неврозах проявляется в виде субъективного ощущения учащения, замедления или перебоев сердца, причем реальные нарушения встречаются только в половине случаев. Ощущения характеризуются необычностью и сопровождаются страхом смерти.

Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется транзиторным повышением в основном давления, сопровождающегося субъективно тягостными ощущениями (головной боли, боли в области сердца, нехватки воздуха), а также страхом смерти, например, от инсульта или других заболеваний. Состояния возникают, как правило, в связи с психотравмирующей ситуацией.

Расстройства дыхания при неврозах могут быть разделены на два варианта:

1) расстройства дыхания как основное проявление невроза (синдрома нарушения ритма дыхания и ларингоспазм);

2) респираторные нарушения, как один из симптомов наряду с другими висцеро-вегетативными нарушениями (при вегетативных кризах, страхе замкнутого пространства и многих других расстройствах).

Ларингоспазм. Как правило, фиксация симптома происходит при поперхивании едой или пищей. В дальнейшем это состояние может возникать либо как реакция на психотравмирующую ситуацию, либо – в виде постоянного избегания приема пищи и жидкости из-за боязни поперхнуться и умереть.

Невротическая одышка – субъективно переживается как чувство нехватки воздуха. Больным кажется, что воздух не проходит в легкие, что-то мешает этому. Характерно частое поверхностное дыхание с затрудненным вдохом.

Наиболее типичным психогенным нарушением функции пищевода является его спазм, возникающий на фоне психической травмы. Далее возможна невротическая фиксация этой реакции. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся неприятными ощущениями в загрудинной области. Пищевой комок некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится рвотой. Характерно, что больные легче проглатывают твердую пищу, чем жидкую. Затем подобные ощущения возникают независимо от приема пищи при мыслях или виде еды. Эти состояния сопровождаются тревогой и страхом.

Симптомы нарушения функции желудка при неврозах включают аэрофагию, отрыжку, срыгивание, рвоту и гастралгии.

Нарушения кишечника чрезвычайно разнообразны и клиническая картина их определяется различной степенью нарушения секреторной, моторной и чувствительной функций. В клинические проявления входят разнообразные болевые синдромы, парестезии, диарея и т.д. Особенно следует выделить перистальтическое беспокойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях фиксируется однократно возникшее при стрессе усиление перистальтики, сопровождающееся громким урчанием, метеоризмом, позывами на отхождение газов и дефекацию, и провоцируется тревожным ожиданием повторения расстройств в самых неподходящих местах. Нарушение может приобретать характер навязчивости.

Невротические расстройства функции мочеиспускания включают учащенное мочеиспускание по типу императивного позыва (особенно в общественных местах, сопровождаемое тревожными переживаниями); затруднение или задержку мочеиспускания в присутствии посторонних или при угрозе их появления, а также невротическую полиурию и полидипсию. Невротический энурез учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после волнений, сочетается с нарушением сна и неустойчивостью настроения, раздражительностью, капризностью, страхами ( по материалам Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

1 Определение невроза.

2. Перечислить основные клинические признаки неврозов.

3. Перечислить варианты диагностики неврозов .

4. Критерии психогений.

5. Перечислить основные клинические формы неврозов.

6. Перечислить факторы, предрасполагающие к развитию неврозов.

7. Перечислить основные теории неврозогенеза.

8. Внутренний конфликт-определение понятия, варианты.

9. Механизмы психологической защиты - дать определение, перечислить наиболее частые варианты.

10. Клиническая картина невроза навязчивых состояний.

Задачи:

1. Пациентка 29 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, дурноты, головокружением. Впервые подобный пароксизм возник при поездке в метро (в вагоне было много пассажиров, душно) около месяца назад, затем дважды повторялся при спуске по эскалатору метро. Поездок в метро избегает, боится повторения таких эпизодов, добирается наземным транспортом, тревожится по поводу состояния своего здоровья, не может избавиться от размышлений о том, что может произойти («никто не окажет помощь, упаду, серьезные осложнения и т.д.»), убеждена в наличии серьезной патологии со стороны сердечно – сосудистой системы.

О формировании какого невротического синдрома можно думать? Генез пароксизмов вегетативной дисфункции? Рекомендации по терапии?

Комментарии: Тревожно – фобический синдром. Вегетативная дисфункция (учащенное седцебиение, нехватка воздуха, специфическая дурнота, головокружение) носят характер носят характер пароксизма тревоги (паническая атака), на этом фоне сформировались переживания фобического спектра («тревога ожидания» приступа, страх за свое здоровье, возможные негативные последствия, избегание «опасной ситуации»). Терапия: курсом антидепрессанты с противотревожным, антифобическим действием не менее 2 – 3 месяцев (пароксетин, анафранил, ципрамил, сертралин и др.), при приступе клоназепам, реланиум однократно.

2. Больной 48 лет, за последний год – порядка 10 госпитализаций в соматические стационары на отделения различного профиля. Жалобы разнообразны, относительно всех органов и систем, центральная – «чувствую себя очень плохо», выписка из стационаров, чаще по настоянию самого больного, т.к. проводимым обследованием и его результатами, а также терапией всегда не доволен. Убежден в существовании серьезного недиагностированного заболевания, обижен недостаточным вниманием врачей. Потерял работу, живет с мамой. Подавлен, угрюм, плохо спит, плохой аппетит, заметно похудел (около 15 кг за год).

О каком невротическом синдроме можно думать? Возможные варианты невротического конфликта? Рекомендации по терапии.

Комментарии: Депрессивно – ипохондрический синдром. Варианты невротических конфликтов см. гл. 4. В терапии необходимы антидепрессанты курсом несколько месяцев (леривон, феварин, сертралин и др.), атипичные нейролептики (эглонил, флюанксол, клопиксол).

Занятие №5. Фармакотерапия психосоматических заболеваний.

Фармакотерапия психических (в том числе и психосоматических) расстройств является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической медицины. Основными направлениями психофармакотерапии являются разработка новых (с заранее заданными свойствами) препаратов и уточнение показаний к применению уже существующих.

Лекарственная терапия психосоматических расстройств направлена на смягчение или устранение патологических моделей поведения, мышления или настроения.

Достижение оптимальных результатов при проведении психофармакотерапии влияют 4 фактора:

1. Точность диагностики

2. Выбор препарата (с учетом диагноза, реакции на препарат в прошлом, общий соматический статус больного, характер побочных эффектов, безопасности).

3. Доза (соблюдение терапевтического уровня дозы, которая бы не приводила к 2.развитию клинически значимых побочных эффектов).

Продолжительность лечения. Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком необходимым для определения их эффективности являются 2-3 недели. В большинстве случаев длительная терапия является оправданной.

4. Контакт с больным.

Для больных с психосоматическими расстройствами особенно важным является психотерапевтический контакт с больным и оптимизация терапии, которая включает не только положительный эффект, но и безопасность (т.е. минимизацию побочных эффектов) проводимой терапии. Следует заметить, что у больных данной группы максимально выражен плацебо- эффект лекарственной терапии.

Основные группы препаратов:

1.Анксиолитики,

2. Снотворные,

3.Антидепрессанты,

4.Нейролептики,

5.Антиконвульсанты,

6.Ноотропы.

Анксиолитики – препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоционального напряжения.

Группа представлена в основном бензодиазепинами. Механизм действия: стимуляция бензодиазепиновых рецепторов приводит к развитию ГАМК-миметического действия.

В зависимости от характера действия траквилизаторы разделяют на препараты с выраженным седативным эффектом (диазепам, феназепам) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (грандаксин, ксанакс – алпразолам).

Основные эффекты анксиолитиков:

1. собственно транквилизирующий;

2. миорелаксирующий,

3. снотворный (особенно для препаратов с коротким периодом полувыведения);

4. противосудорожный,

5. вегетостабилизирующий.

6. седативный.

В спектре действия некоторых анксиолитиков выделяют дополнительные эффекты: психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам) и антифобический (алпрозалам и клоназепам)

Побочные эффекты: седативный (заторможенность, дневная сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости реакции, потенцирование действия алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС), синдром утреннего последействия.

Препараты с длительным периодом полувыведения (феназепам) склонны накапливаться при повторных приемах, что повышает риск развития седативного эффекта днем. Препараты с коротким периодом полувыведения оказывают меньшее седативное действие при регулярном приеме, но для них характерен более выраженный синдром отмены.

Анксиолитическое действие при применении бензодиазепинов наступает быстро, однако препараты малоэффективны при длительном применении и, кроме того, вызывают зависимость.

Длительность курса не более 2-4 недель. Прекращение терапии (особенно короткодействующими препаратами) следует проводить постепенно с целью предупреждения синдрома отмены.

Клиническая картина синдрома отмены включает бессонницу, тревогу, потерю аппетита, тремор, потливость, расстройства восприятия. Синдром отмены чаще развивается на 2-3 неделе после прекращения приема препарата, но может возникать и через несколько часов. Признаки синдрома отмены часто бывают идентичными исходным жалобам больного, что может привести к возобновлению приема транквилизаторов с последующим увеличением дозы и формированием лекарственной зависимости.

Парадоксальная реакция.

Двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность, усиление тревоги и нарушения восприятия могут возникать при назначении транквилизаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, принимающих препараты, угнетающие действие ЦНС.

Передозировка.

Проявляется в виде резкой заторможенности, спутанности сознания, дизартрии, клонических подергиваний конечностей, рвота, глубокий сон продолжительностью до 2 суток.

Эквивалентные дозы: 5мг диазепама приблизительно эквивалентны 15 мг хлордизепоксида, 0,5 мг лоразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама.

Транквилизаторы небензодиазепинового ряда: гидроксизин (атаракс), мепрабомат. Лишены многих эффектов бензодиазепинового ряда, не вызывают зависимости.

Антидепрессанты.

Основной терапевтический эффект нормотимический, дополнительно – анксиолитический, антифиобический. Большинство фармакологических эффектов антидепрессантов происходит на уровне синаптической нейротрансмиссии.

В процессе терапии антидепрессантами происходит постепенное изменение рецепторной чувствительности, чем, в частности, объясняется отставленность клинического эффекта на 2-3 недели.

В основе классификации антидепрессантов может лежать химическая структура, механизм действия или клинический эффект.

По механизму действия антидепрессанты делят на:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, венлафаксин, милнаципран.

2. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): пиразидол.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин.

4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): ребоксетин, томоксетин.

5. Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС): тразодон.

6. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН): мапротилин, миансерин.

7. Антагонисты пресинаптических альфа2адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР): миртазапин.

8. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин.

По клиническому эффекту антидепрессанты делят на:

1. Антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, миансерин-леривон, тразадон-тритикко).

2. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (имипрамин-мелипрамин, флуоксетин, моклобемид-аурорикс).

3. Антидепрессанты со сбалансированным спектром действия (пиразидол, анафранил -кломипрамин, ципрамил, пароксетин: паксил, рексетин, сертралин: золофт, стимулотон).

При выборе препарата следует обращать внимание на выраженность его седативного эффекта, наличие антихолинергического эффекта, воздействие на порог судорожной активности, кардиотоксичность и токсичность при передозировке. Окончательный выбор антидепрессанта определяется наличием интеркуррентных заболеваний и приемом сопутствующей терапии.

Наиболее частыми побочными побочными эффектами антидепрассантов являются: холинолитические (сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, атонические запоры), сердечно-сосудистые (нарушения проводимости, кардиотоксичность, нарушения ритма, ортостатическая гипотензия), гематологические (лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения), центральные (сонливость, головокружение, снижение судорожного порога, мелкоразмашистый тремор), аллергические.

В связи с чувствительностью психосоматических больных к побочным эффектам для лечения этой группы больных используют малые и средние дозы антидепрессантов и используют препараты с хорошими профилями переносимости (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Продолжительность терапии антидепрессантами от 2 до12 месяцев.

Нейролептики.

Группа психотропных средств психолептического действия, редуцирующая психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

В спектре клинической активности нейролептиков выделяют:

1. Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие;

2. Первичное седативное (затормаживающие) действие;

3. Избирательное (селективное) антипсихотическое действие;

4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие;

5. Когнитотропное действие (способность атипичных нейролептиков улучшать высшие корковые функции – память, внимание, коммуникативные процессы);

Антипсихотическое действие связано преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии. Соматотропное действие связано в основном с адреноблокирующими и антихолинергическими свойствами нейролептиков и проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах (гипотензивные реакции и гиперпролактинемия).

Нейролептикам с сильным общим антипсихотическим действием при применении в малых дозах свойственны растормаживающее и активирующее действие, что используется для лечения психосоматических расстройств.

Дозы нейролептиков подбирают индивидуально, постепенно повышая до достижения терапевтического результата. Отмена нейролептиков должна производиться так же постепенно.

Побочные симптомы.

Наиболее частыми являются экстрапирамидные расстройства, которые включают паркинсонические симптомы, акатизию и позднюю дискинезию, реже встречается депресогенное действие. Экстрапирамидные расстройства (исключая позднюю дискинезию) исчезает после отмены нейролептиков или корригируется назначением центральных холиноблокаторов (циклодол, паркопан). Артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции – дозозависимые побочные эффекты к которым наиболее чувствительны пациенты пожилого возраста.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – опасное для жизни состояние, которое может развиться при применении нейролептиков. Клиническая картина ЗНС включает центральную лихорадку, спутанность сознания, вегетативные расстройства (колебание сосудистого тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот, недержание мочи), акинето-ригидный симптомокомплекс. Развитие ЗНС требует проведения неотложных мероприятий: отмена нейролептиков, назначение инфузионной дезинтоксикационной и гомеостатической терапии, бензодиазепинов, корректоров, антипиретиков, бромкрептина.

Наиболее часто для лечения психосоматических расстройств назначают следующие нейролептики: амисульпирид, флюпентиксол, хлорпротиксен, тиоридазин, тиаприд.

Нормотимики.

Способны сглаживать колебания настроения.

Группа представлена препаратами – антиконвульсантами: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин – ламиктал, финлепсин.

Ноотропы.

Основные эффекты: облегчение процессов обучения, улучшение памяти, предотвращение амнестических нарушений, облегчение межполушарной передачи, снижение чувствительности мозга к гипоксии, и токсическим воздействиям.

Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны и взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.

Невротические расстройства характеризуются наличием аффективных (тревожные, депрессивные, дисфорические), вегетативных, поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную выраженность. Следовательно, в большинстве случаев условия проведения терапии амбулаторные. Стационарное лечение показано при выраженной дезадаптации больного (удаление больного из психотравмирующей ситуации) и резистентных состояниях (для подбора терапии).

Основу фармакотерапии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств составляют антидепрессанты и анксиолитики, нормотимические и вегетостабилизирующие средства.

До начала лечения необходимы консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невролога и эндокринолога для исключения связи симптомов с сомато-неврологической патологией.

Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:

1. Выраженность и длительность расстройств;

2. Выраженность дезадаптации в связи с расстройством;

3. результаты предшествующего лечения;

4. Имеющиеся возможности поддержки со стороны близких;

5. Культуральные и социальные особенности больного.

На начальных этапах лечения кратковременно назначаются транквилизаторы как препараты обладающие быстрым анксиолитическим действием. Суточная доза может разбиваться на несколько приемов и подбирается индивидуально с учетом эффективности и побочных действий.

В качестве снотворных средств могут быть назначены зопиклон и золпидем в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно- депрессивными) расстройствами - антидепрессанты с седативным эффектом.

Трициклические антидепрессанты эффективны при большинстве расстройств этой группы, но требуют осторожности в подборе адекватных доз в связи с выраженными побочными эффектами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют мало побочных эффектов, хорошо переносятся, как правило, обладают стимулирующим действием, что особенно необходимо учитывать в начале терапии.

Нейролептики в небольших дозах назначают в случаях, если тревога сопровождается выраженным психомоторным возбуждением и/или дезорганизацией мышления, ипохондрической фиксацией, сверхценными идеями, а также в случае неэффективности других анксиолитиков.

Антиконвульсанты назначаются как тимостабилизаторы, особенно у больных с резидуально-органическими поражениями головного мозга. Предпочтение отдаются карбамазепину в небольших и средних дозах.

При полной или значительной редукции клинических проявлений необходимо закрепление полученного эффекта с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы базового препарата до полной отмены.

Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего лечения от 3-х недель до 12 месяцев.

Паническое расстройство.

Для купирования панических приступов – транквилизаторы (клоназепам, алпразолам- ксанакс, атаракс, диазепам, лоразепам).

Базовая терапия:1) СИОЗС в среднетерапевтических дозах: ципрамил, паксил, феварин, золофт),

2) трициклические антидепрессанты(имипрамин, кломипрамин -анафранил, амитриптилин).

В качестве вспомогательной терапии: ноотропы с вегетостабилизирующим и антипароксизмальным эффектом (пантогам 25-100 мг/сутки, фенибут 25-75мг/сутки, мексидол 125 мг 2- 3 раза в сутки).

Посттравматическое стрессовое расстройство.

Трициклические антидепрессанты;

Миансерин , феварин– при выраженных сна в структуре ПТСР;

СИОЗС - при снижении активности, проявлениях апатии, при выраженных и/или частых эпизодах тревоги.

Нейролептики – предпочтителен тиоридазин (10-25 мг x2-3 раза в день).

Расстройство адаптации:

Транквилизаторы – короткие (1-3 недели) или прерывистыми курсами;

Нейролептики (тиоридазин - сонапакс, сульпирид - эглонил)

Антидепрессанты – при явлениях депрессии с тенденцией к протрагированию болезненного состояния.

Диссоциативные (конверсионные расстройства).

Транквилизаторы – кратковременный курс для купирования острых проявлений заболевания, в том числе и парентерально (предпочтительнее диазепам);

Нейролептики :тиоридазин, сульпирид, хлорпротиксен, клопиксол.

Трициклические антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами или нейролептиками.

Соматоформные расстройства.

СИОЗС – в комбинации с транквилизаторами, предпочтительны циталопрам и флувоксамин. При соматоформных расстройствах с тревогой и нарушениями сна – миансерин, мапротилин (малые и средние дозы);

Карбамазепин – в малых дозах (50- 300 мг/сутки) при нарушениях вегетативной регуляции, при рецидивирующем и хроническом течении.

Учитывая наличие органически измененной почвы в качестве вспомогательных средств целесообразно применение нейрометаболических и вазо-вегетотропных средств (мексидол, инстенон, цитофлавин, кавинтон, фезам, актовегин, глиатилин).

Неврастения.

Циннаризин, фезам,

пантогам и др.;

Церебропротекторы (мексидол, актовегин, глиатилин, церебролизин);

Транквилизаторы;

Нейролептики – малые дозы амисульпирида (эглонил) и флюпентиксола (0,5 – 3 мг в сутки).

Контрольные вопросы:

1. Перечислить факторы, которые необходимо учитывать при назначении психофармакотерапии психосоматическим пациентам.

2. Перечислить основные эффекты анксиолитиков.

3. Дать описание клинической картины синдрома отмены анксиолитиков.

4. Перечислить основные группы антидепрессантов (по химической структуре).

5. Побочные эффекты, возникающие при лечении трициклическими антидепрессантами.

6. Клиника злокачественного нейролептического синдрома, необходимые неотложные мероприятия.

7. Основные эффекты ноотропов.

8. Показания к стационарному проведению терапии психосоматических расстройств.

9. Принципы фармакотерапии панических расстройств.

10. Принципы фармакотерапии посттравматического стрессового расстройства.

Занятие №6. Психотерапия

Психотерапия это взаимодействие личности врача и личности больного, которое ставит перед собой задачу комплексного лечебного воздействия на психику пациента, а через нее на симптомы, в том числе и соматические.

Уровни реализации психотерапии:

1 уровень – психотерапия, осуществляемая лечащим врачом (коррекция внутренней картины болезни, рациональная психотерапия, внушение наяву)

2 уровень – психотерапия в руках узкого специалиста (нарколога, онколога и.т.д.)

3 уровень – психотерапия, проводимая психиатром, психотерапевтом, психологом.

Виды психотерапии:

* Суггестивная психотерапия

* Рациональная психотерапия

* Когнитивно-поведенческая психотерапия

* Динамическая психотерапия (психоанализ, патогенетическая психотерапия по В.М. Мясищеву)

* Гуманистическая психотерапия (гештальт-терапия, терапия по К. Роджерсу)

* Семейная психотерапия

* Детская психотерапия

Кроме того, психотерапия может подразделяться на групповую и индивидуальную, краткосрочную и длительную.

По направленности психотерапию можно разделить на симптом центрированную, личностно центрированную, конфликт центрированную

Психотерапевтическое воздействие может адресоваться к когнитивным, эмоциональным и поведенческим особенностям пациента.

Показания для психотерапии

В клинической практике показаниями для психотерапии являются неврозы, психосоматические заболевания, когнитивные нарушения невротического характера, эмоциональные расстройства пациентов, неадаптивные поведенческие стереотипы. Психотерапия показана лицам в состоянии эмоционального кризиса, в случаях нарушенной социальной адаптации.

Ограничениями для психотерапии являются личностные особенности пациентов, интеллектуальный уровень, наличие острой психотической симптоматики.

Целями психотерапии являются:

Устранение нежелательных симптомов, снижение уровня эмоционального напряжения, мобилизация внутренних ресурсов, коррекция особенностей личности, восстановление семейных отношений, выведение из кризисной ситуации.

Для успешного проведения психотерапии (ПТ) важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на ПТ самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психотерапевта и кончая неспецифическими условиями проведения ПТ.

К неспецифическим условиям проведения ПТ относятся взаимоотношения «врач-больной», «сестра-больной»; взаимоотношения «врач-сестра»; ПТ режим, интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.

К важным особенностям взаимоотношений «врач-больной» относятся личные качества психотерапевта, которые бы вызывали доверие и расположение пациента. Эти качества имеют большое значение при первом психотерапевтическом контакте, во время которого пациент решает, будет ли он работать с этим врачом, может ли он ему доверить то, что прячет от окружающих, а часто и от себя. В дальнейшем общении эти качества врача могут помочь пациенту принять себя, почувствовать себя в «эмоциональной безопасности». К таким качествам относятся степень директивности, открытости врача, умение установить ПТ контакт, с которого начинается любая ПТ. Кроме того, важнейшими качествами психотерапевта (выделенными одним из основоположников гуманистического направления в ПТ К. Роджерсом) являются эмпатия (способность воспринимать чувства и переживания пациента), безусловно, позитивное отношение к пациенту (восприятие пациента таким, каков он есть с его положительными и отрицательными качествами, при этом критикуется не сам человек, а его поступки), конгруэнтности (соответствие чувств и высказываний психотерапевта актуальной ситуации).

Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на:

1. устранение неадекватных личностных реакций;

2. восстановление нарушений системы отношений пациентов, лежащих в основе развития заболевания;

3. уменьшение клинических проявлений заболевания;

4. социальная реадаптация, включающая улучшение функционирования как в семье, так и в обществе, в целом;

5. повышение эффективности биологической терапии.

Задача психотерапии психосоматического заболевания: изменение сформированных патологических условных рефлексов на психотравмирующие ситуации (спазм сосудов, пищеварительные реакции и пр.) с выработкой сознательной способности организма (поведенческий тренинг) к адекватному реагированию.

Методы психотерапии

1. Первый уровень психотерапии:психотерапия лечащим врачом.

Основной целью этого вида психотерапии является коррекция внутренней картины болезни больного. При этом, как правило, используется рациональная ПТ (П. Дюбуа). Это метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Искаженная внутренняя картина болезни (ВКБ) создает дополнительные источники эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательность в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни,- таковы основные звенья воздействия рациональной ПТ.

Исправление неправильных представлений больного достигается благодаря следующим формам РПТ:

1. объяснение и разъяснения, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во ВКБ. В результате реализации этого этапа достигается более ясная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь.

2. убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного.

3. переориентация – достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни.

4. психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.

Гипносуггестивная терапия

Гипнотическое воздействие использовали с древних времен для эмоционального воздействия на человека. Еще в египетских храмах жрецы должны были владеть техникой наведения гипнотического транса и использовали для этого различные технические приемы. Отечественные психотерапевты (К.И. Платонов, В.Н. Мясищев, В.Е. Рожнов, М.С. Лебединский и др.) показали огромную роль словесного и гипнотического внушения в лечебном процессе больных с неврозами и психосоматическими заболеваниями.

Различают классический и эриксоновский (по фамилии автора – М. Эриксона) гипноз. В классическом гипнозе различают «нисходящий» гипноз, при котором, действуя монотонными раздражителями, вызывают торможение коры больших полушарий и ближайшие к ней подкорковые образования. Еще его называют материнским или убаюкивающим гипнозом. Второй разновидностью является «восходящий» гипноз или мужской, импиративный гипноз. В этом случае предполагается, что воздействие восходит от подкорки к коре мозга, вызывая торможение и лишая кору мозга активирующих воздействий.

Бехтерев различал три стадии:

1. Сомноленция – малый гипноз,

2. Гипнотаксия – средний гипноз,

3. Сомнамбулизм – большой гипноз.

Forel делил гипноз на три степени:

1. сонливость – загипнотизированный может противостоять гипнозу и открыть глаза;

2. гипотаксия, или легкий сон, – пациент уже не может открыть глаза и подчиняется некоторым или даже всем внушениям, амнезии нет;

3. сомнамбулизм, или глубокий сон, характеризуется амнезией по пробуждении.

Таким образом, различают три стадии по Форелю-Бехтереву:

Сомноленция – легкая дремота: мышцы расслаблены, тяжесть в веках, но пациент еще может открыть глаза, широкий раппорт – слышит посторонние голоса и шумы вокруг (35% и больше).

Гипнотаксия – средний сон: полное мышечное расслабление. Поднятая рука падает пассивно (каталепсия), закрытые глаза человек не может открыть. Можно внушить анестезию. Раппорт более узкий, но амнезии нет (30%-35% людей).

Сомнамбулизм: пациент слышит только врача, имеется возможность постгипнотического внушения, можно внушить галлюцинаторные переживания, можно внушить отрицательные переживания и при открытых глазах (не видит реальных предметов), возможен перенос в другой возраст, в другую ситуацию. После внушения амнезия на период внушения (не органическая) (13%- 20%).

Процентная раскладка зависит от контингента людей, болезней и личностных особенностей.

Различают понятия внушаемость и гипнабельность. Под гипнабельностью понимают способность индивидуума входить в гипнотический транс, а внушаемость – это способность воспринимать внушение в бодрствующем состоянии.

Повышенная гипнабельность встречается у личностей с демонстративными чертами, у пациентов с травматической энцефалопатией, у больных алкоголизмом и, особенно с изменениями личности и т.д.

Пониженная гипнабельность встречается при психастении, психических заболеваниях и особенно при депрессии.

У одного и того же человека состояние гипнабельности меняется в зависимости от внешней ситуации и состояния эмоционального самочувствия. Известно, что женщины менее гипнабельны чем мужчины, дети более гипнабельны, чем пожилые. Негипнабельны паронояльные и психастенические личности. Во время лечебного голодания состояние гипноза вызвать легче, чем в обычном состоянии. Гипнабельность состояние динамическое. Один врач может его вызвать у пациента, а другой нет. С помощью одной техники это состояние вызывается у человека, а с помощью другой техники нет. Принципиально любой человек гипнабелен кроме психически больных и умственно недоразвитых, но может не воспринимать гипноз из-за отсутствия установки и подготовленности. Гипнабельность не зависит от культурного уровня. Например: Форель гипнотизировал своего друга врача-психиатра Блейера до 2-й стадии погружения.

Методики введения в гипнотическое состояние

Консторум писал, что старые гипнологи считали более важным саму гипнотизацию, в настоящее время главной считается 2-я часть – лечебное внушение.

В 1953 г. Стрельчук заметил, что степень гипнотизации зависит от сигнальной системы пациента. Необходимо воздействовать на более слабую сигнальную систему. Например: у психастеников преобладает 2-я сигнальная система, значит необходимо воздействовать на 1-ю сигнальную систему с помощью пассов, монотонных раздражителей зрительных и слуховых. У пациентов с демонстративными чертами лучше воздействовать словом, возможно сильное, резкое раздражение – быстрая методика погружения гипнотизации. Имеется методика фиксации взгляда (фасцинации) – взгляд фиксируют на блестящем предмете, при этом сочетается утомление зрительных анализаторов со словесным внушением. Пери этом методе можно фиксировать взгляд пациента на взгляде врача. Врач при этом смотрит выше глаз пациента, что создает впечатление «потустороннего» взгляда.

Обычно перед гипнотерапией проводят пробы на гипнабельность и, если пробы положительные, то считается, что этот метод может быть использован для лечения. Гипноз может быть симптоматическим и патогенетическим. Симптоматический гипноз проводят с целью устранения неблагоприятных симптомов, оставшихся после устранения невротических конфликтов. Патогенетический гипноз предполагает гипноэксплорацию (исследование, анализ, раскрытие забытых или неосознаваемых механизмов), патогенетический гипноз помогает найти выход из сложной ситуации через инсайт, переоценить значимые отношения личности.

Гипнотерапия показана пациентам с неврозами. Бехтерев и Рожнов активно использовали гипноз для лечения больных алкоголизмом, широко применялся гипноз для лечения психосоматических заболеваний П.И. Булем, в детской психотерапии гипноз может быть эффективен т.к. дети более гипнабельны, чем взрослые (в виде сказкотерапии, прямой суггестии, материнского гипноза – переведения обычного сна при засыпании в гипнотический с последующим внушением). В акушерстве неукротимую рвоту беременных и другие гистозы можно устранять с помощью гипноза.

Внушение в бодрствующем состоянии

Внушаемость выражена у людей в разной степени и зависит от возраста. Наиболее внушаем человек в детском возрасте, несколько слабее в среднем и уменьшается к старости. По образному выражению В.М.Бехтерева, внушение (в отличие от убеждения) входит в сознание человека не с «парадного входа, а как бы с заднего крыльца», минуя сторожа – критику.

И.П.Павлов считал, что внушаемость основана на быстром и легком переходе корковых клеток в тормозное состояние. Отсюда «основной механизм внушаемости есть разорванность нормальной, более или менее объединенной работы всей коры».

А.Г. Иванов-Смоленский с сотрудниками показал, что словесное внушение может вызвать учащение или замедление сердечного ритма, повышение артериального давления, сужение или расширение зрачка в условиях полного бодрствования. По мнению М.С. Лебединского, психотерапия в состоянии бодрствования ведет к известной перестройке личности пациентов, некоторых их взглядов, представлений, интересов, тенденций и отношений, и тогда достигается большая устойчивость после курса лечения. Психотерапия, проводимая в форме внушения наяву, имеет, по мнению М.С. Лебединского, наибольший диапазон психотерапевтических задач. При этом важно не только успокаивающее, но и активирующее влияние на личность больного. Важной задачей психотерапии является правильное освещение характера его заболевания, причин возникновения, прогноза, характера предпринимаемого лечения.

Различают понятия прямого и косвенного внушения. При прямом словесном внушении мы имеем дело с непосредственным речевым воздействием с помощью словесных формул внушения, в которых содержится смысловое значение и которые произносятся в форме приказа (императивно). При косвенном (опосредованном) внушении на индивидуума действуют не прямо, а организуют суггестивную, внушающую ситуацию (скрытно, через предметно). Например, производят внушение другим лицам в присутствии того на кого направлено внушение. Иногда косвенное внушение связывают с той или иной процедурой или приемом лекарственного средства.

В каждом случае построения вертикальной связи в отношениях врач – больной слова врача приобретают суггестивное значение, и эта особенность взаимоотношений должна быть использована в терапевтических целях. В тех же случаях, когда врач продает пищевые добавки или лекарственные препараты его позиция в сознании пациента ассоциируется с позицией продавца, в этом случае активизируется критика и исключается лечебная сила внушения.

Когнитивно-поведенческие методы

Рационально-эмотивная терапия А.Эллиса, когнитивная терапия А. Бэка и прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления Д. Мейхенбаума.

Общими для всех подходов являются следующие положения:

1. Мысли и чувства имеют значения и должны рассматриваться наряду с поведенческим компонентом проблемы.

2. Мысли и чувства существуют или их можно вызвать к существованию, т.е. обнаружить (это объясняющие поведение гипотетические конструкты, разработанные пациентом и терапевтом).

3. Когнитивные акты можно рассматривать как акты внутренней речи.

4. Когнитивные явления оказывают на поведение и настроение некое контролирующее влияние.

5. Они могут быть изменены. В этом состоит цель когнитивной терапии любого вида.

6. Когда мысли и идеи изменяются, должно произойти соответствующее изменение настроения пациента.

Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса

А.Эллис предполагал, что у людей есть неадаптивные, иррациональные способы интерпретации событий. Они сопровождаются такими яркими эмоциональными реакциями, которые не могут быть объяснены реальной оценкой событий. Если личность интерпретирует событие иррациональным образом, то действия такой личности оказываются неправильными, последствия так же не соответствуют ожиданиям и в результате возникает эмоциональное расстройство. А.Эллис выделил категории иррациональных суждений. К ним относятся:

1. долженствовательные (я должен быть лучше всех, учиться лучше всех),

2. ужасающие (ужасно, если я не смогу это выполнить в срок, все пропало, если им это не понравиться и.т.д.),

3. суждения, в которых присутствует то, что надлежит и следует делать пациенту для того, чтоб достичь невротического идеала (характерны для личности, которая не может смириться с окружением, если она отличается от того каким ему «надлежит» быть) и

4. порицающие суждения, принижающие личность (собственную или другого человека), за то, что она не оправдала ожидания и за это должна понести наказание.

На первой стадии РЭТ терапевт внимательно выслушивает пациента и в его повествовании выделяет высказывания, которые позволили бы отнести пациента к какой-то из указанных групп. Затем на примерах убеждают пациента в том, что эти суждения приводят к нежелательным для него последствиям, а изменение мысленных конструктов дают желаемый результат. Далее рассматриваются собственные иррациональные суждения пациента. Терапевт оспаривает эти суждения и пациенту предлагается разработать свои собственные аргументы против этих суждений и затем, заменил иррациональные суждения более подходящими. Это стадия развития реалистических суждений о событиях.

Когнитивная терапия А.Т. Бека чаще применялась в терапии депрессивных больных. Бек считал, что настроение и поведение пациентов в значительной степени определяется характерным для него способом объяснения мира. Он описывает эти конструкты, как отрицательные когнитивные модели или «схемы». Эти схемы подобно «концептуальным фильтрам», сквозь которые пациент в искаженном свете воспринимает мир, отбирает определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретирует. А. Бек сосредотачивал внимание на процессах отбора и интерпретации и предлагал клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он располагает для таких именно интерпретаций. Вместе с пациентом Бек обсуждал рациональные основания его суждений и помогал пациенту отыскать возможные способы проверки этих суждений. Схема терапии по А. Беку выглядит следующим образом:

Стадия 1. Обоснование основного принципа. Объясняется основание данного способа. Ключевым в методе является получение от пациента его собственных объяснений своей проблемы и описание тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснения, данные пациентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы.

Стадия 2. Идентификация негативных мыслей. Терапевт должен дать определение идеи (мысль или зрительный образ, который пациент не очень осознает до тех пор, пока не обратит на них свое внимание) и вместе с пациентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Выделяются автоматические негативные мысли пациента, которые характеризуют его мышление. Далее Бек рекомендует обсуждать их с пациентом прямо и выражать их в словах самого пациента. Он подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности пациента через подчеркивание идеосинкратической природы мыслей и идей. Он так же дает перечень наиболее распространенных негативных мыслей:

Негативное мнение о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например: «Я не состоялся как работник или как отец (мать)».

Критическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: «Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?».

Неизменно негативные интерпретации событий (превращение мух в слонов), например: « Раз мне это не удалось, значит, все пропало».

Ожидание негативных событий в будущем, например: «Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми».

Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: «Это слишком трудно, об этом даже подумать невозможно».

После того как негативные мысли идентифицированы, терапевт показывает их связь с эмоциональными нарушениями пациенту.

Стадия 3. Исследование ложных идей. Терапевт помогает пациенту объективировать свои негативные идеи, для этого предлагает ему дистанцироваться от них. Например, говорить о себе в третьем лице и т.д.

Гуманистическое направление ПТ

Это направление базируется на положениях гуманистической психологии, основным положением которой является представление о том, что человек свободен в выборах в своей жизни и, следовательно, ответственен за эти выборы. Осознание свободы и ответственности порождает экзистенциальную тревожность. Тревожность имеет двоякое значение. С одной стороны с ней связано понятие «бегство от свободы» («Это не я решил, это мы решили». Такой человек избегает ответственности, при этом пытается раствориться в толпе, стать головой в стаде.). Возрастание тревожности связанной с осознанием одиночества и конечности бытия. Во всех этих случаях тревожность оказывается реакцией на угрозу существованию «Я». В этих случаях тревожность выступает фактором, ограничивающим свободу личности. С другой стороны тревожность выступает стимулом личностного роста, заставляет человека стремиться что-то сделать в своей жизни, другими словами самоактуализироваться. Попытка избежать тревожности связана с созданием иллюзии безопасности бытия, которое таковым не является. Готовность увидеть себя без искажений психологической защиты, двигаться навстречу изменениям неизбежно усиливает тревожность перед неизвестностью. Возможно более полное осознавание настоящего, выбор адекватного поведения и принятие на себя ответственности за это поведение определяют аутентичную личность и являются первичными экзистенциальными ценностями.

Основываясь на этих положениях Ф. Перлс (1894-1970) разработал принципы гештальт-терапии. Гештальт означает часть целого. Из гештальтов, как из кирпичиков строится «здание» поведения человека. В основе поведения лежат потребности. Если потребность удовлетворяется в соответствующем поведении говорят о завершенном гештальте, если же потребность не удовлетворяется, то говорят о незавершенном гештальте. Неудовлетворение потребности может быть связано с различными видами блоков. Одни блоки мешают осознаванию потребности (алекситимия). По мнению Ф. Перлса для невротика характерен плохой контакт с внешним миром, со своими чувствами и со своим телом, они не в состоянии открыто выражать свои чувства, осознавать свои потребности. Поскольку потребности обладают энергией, их неудовлетворение ведет к накоплению большого количества энергии, которая может канализироваться по соматическому пути, реализуясь в психосоматическом симптоме. Если же потребность осознается человеком, ее следует или удовлетворить или не удовлетворять. Удовлетворение потребности связано с конструктивной тревожностью и ведет к самоактуализации человека, завершая гештальт. При этом формируется положительный опыт и положительные эмоции зрелой личности. В случае если человек не в состоянии вытерпеть экзистенциальную тревожность, переживает ее как чувство страха и может отказаться от нового опыта и от ответственности за него. В этом случае его самоактуализация оказывается блокированной, а ответственность за свои выборы и поступки он перекладывает на значимое окружение или обстоятельства. Потребность оказывается неудовлетворенной, а ее энергия так же может вызвать психосоматические симптомы. Примером такого поведения может быть отказ высказать свое мнение в адрес значимых лиц или совершить некий поступок из страха испортить с ними отношения и.т.д.

Конечной целью гештальт-терапии является достижение личностной зрелости, т.е. такого состояния, когда человек переходит от поддержки со стороны значимого окружения к самоподдержке, принимая на себя ответственность за то, что происходит в его жизни. В результате улучшается социальное функционирование личности, распадаются невротические симптомы, которые, по сути, являются требованиями к окружающим о помощи и поддержке, выраженные языком тела или манипулированием значимыми лицами с помощью моральных рычагов. Достигается это различными техническими приемами с соблюдением основных правил таких как: «Я и ТЫ», «здесь и сейчас». Это означает, что те конфликты, которые, по сути, являются «незаконченными делами» или гештальтами следует перенести в настоящее и заново их пройти, обращаясь непосредственно к тому человеку, с которым они связаны с тем, что бы приобрести новый опыт в достраивании гештальтов.

В качестве модели психотерапии ориентированной на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем служит краткосрочная позитивная психотерапия (КПП), основоположниками которой являются Шазер (США), Ахола и Фурман (Финляндия). КПП не фиксируется на поиске причин нарушений своих пациентов. Вместо вопроса: «кто виноват?», задают вопрос «что делать?». КПП ориентирована на выявление и активизацию ресурсов для преодоления нарушений. Эта методика, в основном поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии, направленной на разрешении реальных проблем и обеспечение социальной поддержки.

Три составные части КПП:

* опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы.

* использование только позитивных подкреплений.

* позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое (что раньше вам помогло преодолеть эти проблемы).

Предъявляемая проблема не настоящая, а симптом нарушенных отношений, т.е. все дело в том, как человек решает проблемы и в том, как он о ней думает.

Характеристики любой краткосрочной ПТ:

* Длительность КПП от 1 до 15 сеансов.

* Она может служить в качестве неотложной ПТ.

* Для ее проведения необходимо установление интенсивного эмпатического контакта.

* Необходимо заключение психотерапевтического контракта.

* Важно выделить проблему в чистом виде и над ней работать.

* Задачи, согласованные с пациентом, должны быть конкретны и реалистичны.

* Установка на высокую ответственность и активность как пациента, так и терапевта.

* Экликтизм при выборе метода решения задач.

* Предотвращение зависимости пациента от терапевта.

Основные теоретические положения КПП:

Причины проблем человека лежат в прошлом, но в собственном опыте заложены ресурсы для их решения (если Господь создал препятствие, он же создал и способы его преодолеть). Каждый пациент знает способы решения своей проблемы, даже если ему кажется, что не знает.

Анализ причин проблем сопровождается самообвинениями самого пациента и своих близких, что мешает ПТ сотрудничеству по этому надо более активно выявлять и активизировать ресурсы пациента для их решения.

Рамки любой ПТ пациента всегда уже, чем опыт и индивидуальные особенности конкретного пациента. В работе надо опираться на интуитивный опыт пациента, который подсказывает только эффективные решения.

Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность изменить «черное» видение своей жизни и мира вокруг на более диалектичное и это способствует преодолению проблемы.

Конфронтация, борьба с проблемой чаще не эффективна. Принятие проблемы – путь к ее решению.

Принципы работы КПП

1. Создание атмосферы для поиска решений. Приветствуется импровизация.

2. Возвращение надежды пациенту – необходимость для сотрудничества.

3. Должно быть присутствие чувства юмора, знание притч, баек.

К симптому следует относиться, как к адаптивному стереотипу сочетая уважительность и внешне несерьезность, вместо отношения к симптому как к ПТ мишени.

Этапы КПП

Установление контакта, присоединение, выслушивание, акцентировать внимание на достоинствах пациента. Позиция партнерства в решении проблем. Запрещается анализировать причины проблем, что бы не вызвать чувство вины.

Изоляция проблемы т.к. проблем чаще несколько, их надо изолировать и решать ту, которую пациент назовет как более важную. Можно использовать технику перемены мест – меняется местами причина и следствие, что уменьшает границы проблемы. Другая техника – назвать проблему одним словом (существительным). Символ может не совпадать с проблемой т.к. символы более тонные. Этап заканчивается, когда мы знаем, над какой проблемой работаем.

Изменение отношения к проблеме. На этом этапе необходимо дистанцировать пациента с проблемой. Для этого необходимо посмотреть на проблему глазами близких людей (что скажет о проблеме мама, папа, брат, сестра, бабушка, дедушка и.т.д.). Таким образом, расширяется представление пациента о проблеме и других способах реагирования, другими отношениями. Спросить пациента о том, как такие проблемы решают знакомые, другие родственники. Спрашивать подробно, в разговоре использовать притчи, поговорки, сказки и.т.д.

На этом этапе должна быть позитивная интерпретация проблемы пациента. Предложить пациенту назвать проблему с юмором (дает личностный рост). Как бы с юмором назвала проблему бабушка, дедушка и.т.д. до абсурда. Техника – знаки улучшения. Представьте, что произошло чудо, через сколько времени проблема исчезла, по каким признакам вы об этом узнаете (подробно), как это заметят другие.

Этап определения цели. На этом этапе необходимо усилить мотивы с помощью техники достижения выгод от достижения цели. Какие изменения вас ждут, если проблемы не будет (спрашивать возможно подробнее и больше).

Этап определения способов достижения цели.

Попросить представить возможные способы решения проблемы. Использовать технику поиска в прошлом (что помогало раньше), технику поиска в настоящем (что помогает сейчас хотя бы временно), техника поиска в будущем (что или что могло бы вам помочь, благодаря чему возможна такая перемена и.т.д.)

Для работы очень важно принять позицию пациента, только так ее можно изменить. Если выходим на глубинные проблемы, то надо использовать для их решения другие методы психотерапии.

Для успешной психотерапии необходимо активизировать ресурсы пациента с помощью положительных подкреплений, воспоминаний, фантазий. Не очень серьезное, но уважительное отношение к симптомам пациента предполагает использование юмора. Трудные ситуации в прошлой жизни пациента обсуждаются как ресурсные состояния (трудное детство делает человека сильнее или слабей, имеют ли прошлые переживания к текущим проблемам?) вопросы нацелены на то, как человек справлялся с трудностями. Вопросами акцентировать внимание на том, что хорошо удавалось и, как это умение можно было бы использовать сейчас. Узнать, что именно так долго позволяло сохранять душевное равновесие. Помочь пациенту острее пережить собственный опыт, например: прочитав лекцию о проблеме подобной его. При этом вопросами побуждать его рассказывать еще и еще. Спросить, что бы он посоветовал своему знакомому с такой же проблемой, что бы он рассказал об этом своим внукам. Сфокусировать внимание пациента на прогрессе, спросив, чем он объясняет некоторое улучшение ситуации. Изменить отношение к симптому, заставив думать непривычным образом – подумать о проблеме как о друге, чему она научила, что дали переживания, что открыла проблема в плане понимания жизни, других людей.

Психотерапия может быть законченной, когда пациент осознал конфликт. Чаще требуется тренирующие методы групповой психотерапии для вырабатывания положительных навыков (поведения, общения). Если мы только отнимаем что-то болезненное – это негативная психотерапия, если же пытаемся дать что-то положительное, то это позитивная психотерапия. Лебединский писал, что психотерапевт чаще всего имеет дело с внутренним миром больного или его микросоциальной средой (семьей, производственной средой). Эмоциональное благополучие пациента зависит от того, насколько его собственные внутренние ценности совпадают с тем, что он имеет. Философы древности не обнаружили зависимости счастья от материальных ценностей. Так же обстоят дела и в сфере сексуальных отношений. Можно иметь большие сексуальные успехи и быть несчастным. Таким образом, дело, прежде всего, во внутреннем душевном состоянии, в том, как человек глубоко и сильно переживает то, чем живет. Такие люди счастливы даже в несчастье. Другими словами счастье – это сила эмоциональных переживаний. Как этого достичь? Психотерапия – это определенное эмоциональное состояние врача, которое он передает больному, зажигая его. Откуда взять эмоции? Человек получает эмоции, прежде всего, от других людей. Не забирая часть эмоциональности других людей нельзя развивать свои эмоции, т.е. общаясь с другими людьми, мы приобретаем эмоциональный комфорт, счастье. Это прямо связано со способностью быть открытым. Замкнутость – это способ сохранять индивидуальность, это нормальный психологический барьер, но он подвижный, он не должен мешать эмоциональному обмену. Последнее время вырастает рациональный тип людей, это хорошо, но односторонне. Даже в бизнесе нужен романтизм, эмоциональность, иначе люди попадают в состояние эмоционального дефицита. Психологические основы здоровой эмоциональности развиваются с детства и, наиболее важным является правильное эмоциональное воспитание в семье. Иногда даже малообразованная мать может дать ребенку больше, чем профессиональный преподаватель. Если ребенок растет в атмосфере эмоционального тепла, он будет защищенным. Если подчеркивать его положительные стороны, учить его радоваться жизни у него будет развиваться здоровая эмоциональность, уверенность в себе.

Если человек недоволен собой, завидует другим – он не может быть счастливым. Подозрительный человек и всегда правый менее счастлив, чем тот, который верит, обманывается и отдается тем эмоциям, которые исходят от настоящего. Задача психотерапии помочь достичь этого состояния.

Контрольные вопросы:

1. Психотерапия: дать определение, перечислить уровни реализации

2. Перечислить виды психотерапии.

3. Показания и противопоказания к проведению психотерапии.

4. Указать цели психотерапии.

5. Неспецифическая психотерапия – определение понятия, привести пример.

6. . Требования к личности психотерапевта по К.Роджерсу.

7. Понятия внушаемости и гипнабельности.

8. Принципы и этапы краткосрочной позитивной психотерапии.