Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение, в первую очередь, лёгких, но могут поражаться также лимфатическая система, кости, суставы, мочеполовые органы, кожа, глаза, нервная система. При отсутствии лечения болезнь может прогрессировать и заканчиваться летально.
Эпидемиология. Туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее распространенных инфекций в мире и представляет огромную опасность для здоровья населения. Заболевают в основном люди трудоспособного возраста.
Туберкулез в настоящее время по-прежнему сложная социально-экономическая и медико-биологическая проблема. В последние годы он стал характеризоваться высокой тенденцией к прогрессированию, быстрым развитием каверн, полихимиорезистентностью возбудителя болезни к противотуберкулезным лекарствам. Возросло число больных с запущенными формами, как среди детей, подростков, так и среди взрослых. Связано распространение туберкулеза с усиливающимся антропогенным воздействием на биосферу и вызванным этим негативным влиянием на защитные функции организма; с резко отрицательным отношением населения к рентгенофлюорографическим обследованиям на туберкулез; с увеличением числа мигрирующих групп населения; с нарастающей инфицированностью населения туберкулезом, вследствие циркуляции среди населения невыявленных больных заразными формами туберкулеза; с ростом среди населения социально дезадаптированных групп и с неполноценной социальной и медицинской помощью больным. С распространением СПИДа туберкулёз стал главной причиной заболеваемости и смертности у таких больных.
Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается около 20 млн. больных туберкулезом, в том числе около 7 млн. - с открытой формой. Каждый год заболевает туберкулезом примерно 3,5 млн. человек и более 1 млн. умирает от него.
Этиология. Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла), вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев, открытый в 1882 г. Робертом Кохом, относится к обширной группе микобактерий, имеет форму палочки (длина колеблется от 1,5 до 6 мкм, толщина - от 0,2 до 0,5 мкм). При исследовании под электронным микроскопом ультратонких срезов клеток микобактерий выявляются микрокапсула, клеточная стенка, цитоплазматическая мембрана, цитоплазма и четко отграниченное диффузное ядро.
Туберкулезная микобактерия - аэробный организм, способный размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Микобактерий относят к кислотоупорным микроорганизмам, при их окраске необходима специальная обработка (по Цилю-Нильсену). Поверхностные липиды микобактерий и водорастворимые компоненты клеточной стенки проявляют свою активность при первой встрече с макрофагами. М. tuberculosis идентифицируют в клинических образцах, однако возбудитель обычно присутствует в малых количествах, и необходимо длительное изучение окрашенных препаратов (100 полей). При окраске флюоресцентным красителем аурамином-родамином микобактерий можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цилю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1 000-кратном увеличении. Посев культур М. tuberculosis позволяет уточнить диагноз, точнее идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к ЛС. Рост первых колоний на классических средах (Левенштейна-Йенсена) отмечают через 4-8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 нед, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современная техника посева высокоинформативна, и в настоящее время считается излишним проводить биологические пробы с заражением морских свинок. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.
Микобактерий туберкулеза весьма устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды, а также кислот, щелочей, спиртов. В то же время прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают их в течение нескольких минут, нагревание до 70 °С - через 30 мин, кипячение - в течение 5 мин. Губительно действуют на них 5 % раствор карболовой кислоты, 5 % раствор формалина, 2 % раствор хлорной извести и другие дезинфицирующие средства. Под влиянием антибактериальных средств в последние годы М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Существуют и другие виды патогенных микобактерий. Таких как, например, М. bovis - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом.
Возбудитель туберкулеза может видоизменять свою структуру вплоть до образования L-форм, когда микроб теряет оболочку и переходит в невидимую фильтрующуюся форму, сохраняя при этом способность к размножению и присущие микобактериям признаки; при определенных условиях L-формы реверсируют в первоначальное состояние и могут вызвать заболевание.
В последние годы все чаще стали выделяться от больных кислотоустойчивые микобактерии, отличающиеся по виду колоний, скорости роста и другим признакам от микобактерии туберкулеза и получившие наименование “атипичные микобактерии”. Эти микобактерии могут явиться причиной микобактериозов - заболеваний человека, сходных по клинической картине с туберкулезом. Атипичные микобактерии вызывают поражения чаще в легких и лимфатических узлах, устойчивы к противотуберкулезным препаратам.
Факторы риска заболевания туберкулезом.
• Плохие социально-бытовые условия
• Иммуносупрессия (в особенности при СПИДе), и в т.ч. длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидных гормонов.
• Тесный контакт с больным туберкулёзом
• Лимфогранулематоз и лимфомы
• Сахарный диабет
• ХПН
• Длительное голодание.
Патогенез. Инфекция проникает в организм различными путями, но чаще - аэрогенно. При этом особую роль играют воздушно-капельная и пылевая инфекции. Инфекция может распространяться алиментарным путем - проникать с пищей и контактным - через поврежденные кожу, слизистые оболочки. Возможен, хотя и крайне редок, вертикальный путь заражения (от матери к ребенку до момента его рождения).
Считается, что каждый больной с активным бациллярным туберкулёзом способен заразить в среднем 10-15 человек. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25-50% тесно и длительно контактирующих с бактериовыделителями инфицируются М. tuberculosis. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза. Заражение туберкулёзом, вызванным М. bovis, может быть связано с употреблением молока от коровы с туберкулёзным маститом
Заразиться туберкулёзом - не значит заболеть. Проникновение микобактерии туберкулеза в здоровый организм человека в большинстве случаев проходит бесследно. Возникшие при этом небольшие туберкулезные изменения самопроизвольно излечиваются. Первичное заражение чаще происходит в детском возрасте, реже - в юношеском и редко - у взрослых. При первичном инфицировании туберкулез возникает лишь в 0,4-0,5 % случаев у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет.
Болезнь чаще развивается у лиц среднего и пожилого возраста вследствие реактивации старых заглохших туберкулезных очагов, возникших при инфицировании организма микобактериями еще в детском возрасте.
Из всех органов и систем организма туберкулезом чаще поражаются легкие. Первичное попадание возбудителя туберкулёза в лёгкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически. Микобактерии поглощаются макрофагами и переносятся ими в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулёза, в то время как при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. М. tuberculosis обнаруживают главным образом в фагосоме макрофагов. Незавершённый фагоцитоз обусловлен выработкой микобактерией фермента, ингибирующего слияние фагосомы с лизосомами. В течение 2-8 нед. после первичного инфицирования, пока микобактерии продолжают размножаться внутриклеточно, в организме человека развивается опосредованная Т-лимфоцитами гиперчувствительность замедленного типа. Иммунокомпетентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они вырабатывают хемотаксические факторы, например интерлейкины и лимфокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем - в гистиоцитарные клетки, позднее переходящие в гранулёмы. Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на увеличение образования лизоцима этими клетками; тем не менее дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничено именно фагоцитозом. В легких в месте внедрения инфекции образуется очаг специфического воспаления (первичный аффект). Образованию первичного аффекта предшествует бактериемия. В развитии первичного очага различаются 3 этапа: туберкулезной бронхопневмонии; казеозного перерождения; инкапсуляции. Локализуется первичный очаг субплеврально в различных отделах обоих легких, чаще справа. Туберкулезное воспаление переходит на лимфатические пути - развивается лимфангит; затем поражается регионарная группа лимфатических узлов - развивается бронхаденит. Так формируется первичный туберкулезный комплекс, который, как правило, подвергается анатомо-биологическому заживлению. Заживление первичного аффекта обычно сопровождается кальцинацией, обнаруживаемой на рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в лёгком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого принято называть комплексом Гона.
Первичный туберкулезный очаг может сразу развиваться во внутригрудных, а также в периферических или мезентериальных лимфатических узлах.
В последующие годы инкапсулированные очаги могут обостряться, так как в них сохраняются микобактерии туберкулеза в виде фильтрующихся L-форм. Вокруг этих очагов образуется перифокальное воспаление, нарушается их целостность, расплавляются участки казеозного некроза. При распаде такого очага микробы реверсируют в свою классическую форму и дают начало развитию различных форм вторичного туберкулеза (диссеминированной, очаговой и др.).
В патогенезе туберкулеза определенную роль играет и повторная экзогенная инфекция, в результате чего образуются свежие очаги в легких или обостряются старые.
Вторичный туберкулез возникает у людей, перенесших в прошлом первичную инфекцию и обладающих, хотя и ослабленным, противотуберкулезным иммунитетом. Процесс развивается на фоне слабо выраженной аллергии, протекает хронически.
Патоморфологическая картина вторичного туберкулеза легких многообразна - от мелких, отграниченных от окружающей ткани единичных очагов до крупных множественных фокусов воспаления с распадом и образованием каверн.
При всех формах туберкулеза возникают той или иной степени патофизиологические нарушения нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желудочно-кишечного тракта.
Многообразие патоморфологических изменений и клинических проявлений туберкулезного заболевания обусловило необходимость выделения отдельных его форм и представления их в виде клинической классификации.
Клиническая классификация туберкулеза органов дыхания:
А. Основные клинические формы
I Туберкулез органов дыхания.
Первичные формы туберкулеза легких.
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Вторичные формы туберкулеза легких
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
II Туберкулез других органов и систем.
Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС
Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулёз костей и суставов
Туберкулёз мочевых, половых органов
Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки
Туберкулёз периферических лимфатических узлов
Туберкулёз глаза
Туберкулёз прочих органов.
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность: по долям, сегментам.
Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).
В. Осложнения
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.
В строгом соответствии с клинической классификацией формулируется диагноз заболевания. Вначале указывается клиническая форма, затем - локализация процесса (по долям, сегментам легкого), фаза воспаления, выделение микобактерий туберкулеза (БК+, БК-) и осложнения. Например, диссеминированный туберкулез S1-2 обоих легких в фазе распада, БК+. Легочно-сердечная недостаточность I-II ст.
Клинические формы туберкулеза легких у детей и подростков.
Клиническая картина и диагноз.
Первичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7-10% всех случаев заболевания туберкулезом), наиболее типичен для младенцев и лиц, инфицированных ВИЧ. Его характерными признаками являются:
• Лимфотропность
• Несовершенство иммунного ответа
• Параспецифические и обширные перифокальные реакции
•Склонность к генерализации процесса, а в последующем (при формировании иммунитета) возможность самоизлечения.
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследований. Туберкулезная интоксикация выявляется у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она характеризуется активностью туберкулезного процесса, сопровождается ухудшением общего состояния, выражающимся в периодическом повышении температуры тела до субфебрильных цифр; ухудшением аппетита; появлением нейровегетативных расстройств (повышенная нервная возбудимость или ее угнетение, головная боль, тахикардия); небольшим увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиаденопатия) с явлениями периаденита; небольшим увеличением печени, реже селезенки; остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела; склонностью к интеркуррентным заболеваниям; изменением картины периферической крови (не резко выраженным повышением СОЭ, сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, лимфопенией); изменением иммунологического статуса (снижением числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
При обследовании следует использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулино-провокационные пробы (гемо-туберкулиновые, протеино-туберкулиновые, иммуно-туберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина - 10-20 ТЕ ППД-Л, а также бактериологическое исследование. В сомнительных случаях рекомендуется применять пробное лечение противотуберкулезными препаратами длительностью до 3 мес.
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже - у лиц в возрасте 18-25 лет с “виражом” туберкулиновой реакции. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и бронхов. Неспецифический пневмонит обычно обнаруживают в средних или нижних отделах лёгких.
Различаются неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении могут наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез. Могут быть параспецифические аллергические реакции, повышенная чувствительность к туберкулину.
В современных условиях у большинства больных первичный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно, подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает редко. За последние десятилетия все реже наблюдается первичный туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имеющихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.
Различаются инфильтративный, опухолевидный и так называемые малые варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
Опухолевидный (туморозный) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов, проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие. Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких в детском возрасте могут стать причиной нарушения проходимости бронхов.
При позднем выявлении заболевания и неэффективном лечении возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как “маски” хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).
“Малые” варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика “малых” вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (изменение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.
При всех вариантах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхолегочные формы процесса).