Виды биопсии

• Эксцизионная биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

• Инцизионная биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

• Пункционная биопсия — в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор фрагментов или столбика ткани.

В зависимости от доступности исследуемого органа, дополнительно выделяют:

1) поверхностную биопсию

2) биопсию под контролем УЗИ

3) биопсию под контролем рентгена

4) биопсию под контролем эндоскопов

В зависимости от количества полученного материала, в дальнейшем проводится:

цитологическое исследование полученного материала

гистологическое исследование полученного материала

Показания к проведению биопсии

1) при подозрении на заболевание, диагноз которого не может быть установлен достоверно или полноценно с помощью других методов исследования. Традиционно такими заболеваниями являются онкологические (опухолевые);

2) диагностике неопухолевых заболеваний: в гастроэнтерологии (выявление микроскопических особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, что в значительной степени определяет дальнейшую тактику и терапию) и гинекологии (определение эндокринных заболеваний и причин бесплодия по соскобам из полости матки, воспалительных и предопухолевых заболеваний шейки матки);

3) для установления особенностей течения и тяжести поражения (а следовательно, и для прогноза и коррекции терапии) при заболеваниях некоторых органов (печени, почек, нервной и мышечной систем, а также некоторых сосудистых поражений).

Методика выполнения

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, показана при выявлении полипов, выраженных воспалительных изменений слизистой. Проводится методами эксцизионной или инцизионной биопсии. Но при этом проще для специалиста и для пациента, так как проводится прямо во время выполнения эндоскопического исследования (фиброгастроскопии или фиброколоноскопии), при этом используется рабочий канал эндоскопов, специальная электропетля или биопсийные щипцы.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используются специальные иглы. Производится пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем рентгена, УЗИ . Полученный из просвета иглы столбик ткани направляется на цитологическое исследование. Данный метод часто используется для получения биоптата из паренхиматозных органов и поверхностно расположенных образований.

Существует возможность биопсии глубоко расположенных органов — печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой. Хотя укол обычно легко переносится пациентом, нередко используется поверхностная анестезия. При биопсии печени местная анестезия используется всегда, так как без неё исследование болезненно. Нередко требуется полное удаление образования, удалении доброкачественных полипов.

Хирургическая операция

Операцией называется выполнение специального механического воздействия на ткани и органы больного с лечебной или диагностической целью.

Классификация:

1) По срочности выполнения:

• Экстренные - операции, которые необходимо выполнять немедленно, их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз.

• Срочные – операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием заболевания, угрожающего жизни больного. Допустимо откладывать операцию только на срок, необходимый для уточнения диагноза и проведения предоперационной подготовки.

• Плановые – операции, которые можно осуществить через несколько дней, а иногда и недель без особого ущерба для здоровья больного. Времени в предоперационном периоде достаточно для полноценной и всесторонней подготовки больного или раненого к хирургическому вмешательству.

2) В соответствии с поставленными целями различают:

• Диагностические - для диагностики заболевания, на завершающем этапе её, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов исследования. К ним относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия, диагностические лапаротомия, торакотомия;

• Лечебные: а) радикальные - излечить заболевание путем удаления патологического очага или органа, улучшить функцию органа, восстановить нормальные анатомические соотношения; б) паллиативные - облегчить страдания больного в случаях, если излечение невозможно или с целью устранения непосредственной опасности для жизни;

3) По числу этапов операции делятся на:

• одномоментные производится в один этап (большинство операций);

• многомоментные состоит из определенных этапов, разделенных во времени (пластические операции: пересадка кожи мигрирующим стеблем по Филатову).

4) В зависимости от предполагаемого объема и травматичности выделяют:

• малого объема и травматичности;

• среднего объема и травматичности;

• большого объема и травматичности

5) По инфицированности все операции делят:

• чистые - операции, которые не сопровождаются вскрытием полых органов, при этом отсутствуют признаки воспаления и не нарушается асептичность операции;

• условно чистые - операции, при которых просвет полых органов вскрывают, однако их содержимое не изливается в брюшную полость;

• загрязненные - операции, во время которых происходит истечение содержимого полых органов в брюшную или грудную полость, или в мягкие ткани;

• грязные - операции, которые производят по поводу заболеваний, сопровождающихся явлениями перитонита, деструктивными процессами, по поводу открытых травм брюшной полости, а также закрытых травм с повреждением полых органов.

6) Специальные операции:

• микрохирургические – выполняются под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа, с использованием специальных микрохирургических инструментов и тончайших шовных нитей;

• эндоскопические – с использованием эндоскопических приборов;

• эндоваскулярные – вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем

Показания и противопоказания к операции:

Абсолютное показание определяется тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход. Без операции вопрос о выживании ставится под сомнение (продолжающееся массивное кровотечение, перфорация полых органов, злокачественные новообразования).

Относительные показания определяются тогда, когда данное заболевание не представляет собой непосредственной угрозы жизни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем без операции, возможно как консервативное, так и оперативное лечение (например, косметические дефекты).

Противопоказания к проведению оперативного вмешательства: сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия.

• При относительных показаниях к операции и наличии заболеваний, увеличивающих риск операции, ее откладывают, и проводится лечение заболеваний соответствующими специалистами.

• При выполнении операции по жизненным показаниям оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анестезиологом и терапевтом.

• Объем операции, выполняемой по жизненным показаниям при наличии противопоказаний, должен быть минимальным по объему и травматичности и достаточным для устранения непосредственной угрозы жизни больного.

Травматичность операции определяется несколькими факторами:

• Механическим повреждением тканей в области оперативного вмешательства, в том числе и тканей жизненно важных органов, физиологическая деятельность которых при этом неизбежно нарушается.

• Неизбежной кровопотерей, которая при больших, даже неосложненных операциях может достигать двух и более литров, при этом переливание различных кровезамещающих растворов, крови даже в адекватных количествах никогда не в состоянии восполнить физиологическую функцию утраченной собственной крови.

• Нарушением питания тканей (особенно жизненно важных органов) во время операции в связи с расстройствами микроциркуляции, вызванными рефлекторными нарушениями сосудистой иннервации.

• Снижением в той или иной степени иммунобиологической активности организма и сопротивляемости инфекции.

• Болевым раздражением, снижающим возможности послеоперационной активизации больного, нарушающим нормальный сон и подавляющим психику больного.

• Применением в ходе современного многокомпонентного анестезиологического пособия многих разнообразных по своему действию фармакологических препаратов (миорелаксантов, наркотических, ганглиоблокирующих, холинолитиче-ских и других), действие которых нередко сопровождается побочными эффектами и проявляется в ближайшем после-операционном периоде.

Этапы операции:

1. Укладывание больного на операционный стол – операционная поза;

2. Обработка операционного поля и ограничение его стерильными простынями;

3. Обезболивание;

4. Оперативный доступ;

5. Оперативный прием;

6. Завершение операции.

Уход за больными в предоперационный период.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургическое отделение и длится до начала операции. Его продолжительность зависит от характера заболевания. Состояния больного, срочности операции. Условно его разделяют на два этапа: диагностический и период подготовки к операции.

Задачами диагностического этапа являются:

1) установление диагноза основного заболевания и его осложнений.

2) выявление сопутствующих заболеваний и степени их тяжести.

3) определение показаний и противопоказаний операции, её срочности и объема.

4) выбор методов обезболивания и оценка операционно-анестезиологического риска.

Основная цель предоперационной подготовки - свести к минимуму риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Это достигается проведением мероприятий, направленных на перевод основного заболевания в более благоприятную фазу, снижение степени тяжести сопутствующих заболеваний, подготовку всех органов и систем организма к операции с целью повышение его резервных возможностей.

В предоперационный период больной нуждается в психологической подготовке: ему в доходчивой форме должна быть объяснена необходимость хирургического лечения, снято психоэмоциональное напряжение (словами или с помощью медикаментов).

При экстренной операции подготовка больного длится от нескольких минут до 2-4 часов. Производят сбривание волосяного покрова в зоне операции. Очищение кожи с помощью моющих и дезинфицирующих средств. В присутствии врача медсестра делает премедикацию (1мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.) При выявлении существенных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы выраженной интоксикации проводится кратковременная коррекция этих нарушений. Если операцию предполагается проводить под наркозом, больному перед транспортировкой в операционную необходимо промыть желудок с помощью зонда.

Подготовка к плановой операции занимает от 1 до 10 дней. Предоперационная подготовка бывает более полноценной.

Пред операцией выявляют и санируют очаги скрытой (дремлющей) инфекции (кариозные зубы, тонзиллит).

При некоторых заболеваниях происходит нарушение питания, отмечается потеря в весе, обезвоживание, что приводит к снижению запасов гликогена в печени, уменьшению содержания белков, дефициту витаминов, нарушению баланса электролитов. Для их коррекции назначают соответствующее питание. О результатах подготовки к операции судят, взвешивая каждые 2 дня и определяя уровень содержания сывороточного белка, особенно альбумина.

При потерях жидкости (рвота понос) проводится коррекция водно- электролитического баланса с помощью ежедневных внутривенных вливаний солевых растворов.

Стабильная масса тела при отсутствии отеков свидетельствует о достаточном возмещении воды и калорий.

В случае непроходимости желудка (стеноз) требуется ежедневное его промывание, а толстая кишка должна опорожняться с помощью клизм.

Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений больным с высоким риском их развития за 1 час до оперативного вмешательства назначают антибиотики. Антибиотики показаны в случаях, когда предстоит оперативное вмешательство, сопровождающееся вскрытием полых органов (желудок, толстая кишка), при ослаблении противоинфекционной защиты (сахарный диабет, анемия, нейтропения, и т.д.).

Накануне плановой операции должен быть ограничен прием пищи (вместо ужина больной может выпить стакан сладкого чая). Вечером после очистительной клизмы больной принимает душ, тяжелобольных последовательно обмывают в постели, им меняют нательное и постельное бельё, на ночь назначают снотворные препараты.

Утром в день операции вновь ставят очистительную клизму, сбривают волосяной покров в зоне операции. За 30 – 40 мин до операции проводят медикаментозную премедикацию. Больным с непроходимостью выходного отдела желудка промывают желудок и транспортируют их в операционную с назогастральным зондом (головой вперед). Перед транспортировкой больной должен помочиться, если это невозможно (например, отсутствует сознание), производят катетеризацию мочевого пузыря. В случаях, когда имеются протезы, их снимают.

Транспортировка больных в операционную должна проводиться только на каталке. Больной полностью раздевается, его укладывают на каталку, покрытую одеялом и простыней, и ими же укрывают. В предоперационной больного перекладывают на каталку операционного блока, сопровождающие надевают маски и бахилы и завозят больного в операционную. Каталку подкатывают вплотную к операционному столу. Два сотрудника располагаются с противоположной стороны стола, один подкладывает руки под голову и лопатки, второй – под крестец и ноги, и они переносят больного на операционный стол. Каталку вывозят из операционной вместе с одеялом и простыней и оставляют в специально отведенном месте.

Укладывание больного на операционный стол – операционная поза.

Операционная поза, или положение больного на операционном столе, позволяет не только создать максимальные удобства для хирурга, облегчить доступ к патологическому очагу и выполнение оперативного приема, но и помогает избежать осложнений в связи с переутомлением больного или сдавлением важных органов и тканей (например, паралич лучевого нерва при сдавлении плеча, перегиб трахеи при чрезмерном разгибании шеи у больного с зобом и др.).

Наиболее часто используемые положения больного на операционном столе:

1) положение на спине для выполнения операции на органах брюшной и грудной полостей, причем нередко для удобства стол наклоняют в левую или правую сторону;

2) положение на животе для выполнения операции на легких и заднем средостении из заднебокового доступа и др.;

3) положение на боку с подложенным под поясницу валиком для выполнения операции в области почки, для бокового доступа при внутригрудных операциях;

4) положение с выдвинутой за край стола конечностью, подлежащей операции;

5) положение на спине с подложенным валиком: а) под плечи для выполнения операции на шее и области ключиц; б) под нижние ребра для выполнения операции на печени и желчных путях;

6) положение на боку для выполнения операции на позвоночнике;

7) положение с приподнятым, расположенным на краю стола тазом и согнутыми тазобедренными и коленными суставами для выполнения операции на промежности и прямой кишке;

8) положение с расположением головы на подставках с упором на лоб, затылок или одну из височных областей для вы-полнения операции на черепе.

Положение больного на операционном столе для операций на промежности (а), на органах малого таза (б), на передней поверхности шеи (в) и на почках (г).

Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период - время от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Выделяют ранний послеоперационный период - промежуток времени от завершения операции до выписки из стационара.

Поздний - время с момента выписки из стационара до полного выздоровления или перевода на инвалидность.

Основной целью в раннем послеоперационном периоде являются поддержание (восстановление) нарушенных функций организма, профилактика и лечение осложнений.

Уход начинается сразу же после окончания операции и пробуждения больного, если операция проводилась под наркозом. В последнем случае разрешение на транспортировку дает врач-анестезиолог. При местном обезболивании больной после операции перемещается на каталку самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату.

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения.

Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется на под наблюдением врача-анестезиолога. Находящего без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и переносят на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника ( возможен вывих позвоночника) и свисание конечностей (возможны вывихи) Надо так же следить за тем, чтобы не была сорвана повязка с операционной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транспортировки могут возникнуть признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога обязательно. Пока больной не приходит в сознание, его укладывают горизонтально. Голову укладывают набок (профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи), укрывают теплым одеялом, к ногам прикладывают грелку с теплой водой.

Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажненный кислород. На область раны кладут пузырь со льдом (на 2 часа) или груз Дренажные трубки присоединяют к системе для сбора содержимого раны или полости.

В первые 2 часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со слегка опущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение головного мозга.

При операции под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4 – 6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии.

После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).

Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операцию на органах брюшной полости, после того как к ним вернулось сознание, укладывают в постели со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

Необходимо свести к минимуму время пребывания больного в постели. Четких критериев, определяющих время вставания больного с постели, нет. Большинству пациентов разрешается вставать в первый или второй день после операции. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, в особенности респираторных и тромбозов глубоких вен.

Медицинский персонал должен обучить больного правилам вставания больного с постели. Вечером или на следующее утро больной должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами.Вначале больного поворачивают на бок, на сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени остаются на краю кровати, врач или медсестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов. Больной откашливается, встает на пол, сделав 10 – 12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние не ухудшается. То больной должен активизироваться.

Сидеть в кровати или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии.

Уход и наблюдение за послеоперационными ранами.

Уход и наблюдение за послеоперационными ранами являются важной составной частью общего ухода. При благоприятном течении послеоперационного периода пациенты жалуются на боли в ране, интенсивность которых постепенно уменьшается и к 3-5ому дню боли перестают беспокоить больного. Для уменьшения болей и профилактике кровотечения мелких сосудов в первые два часа после операции к ране прикладывают пузырь со льдом.

Если рана зашита наглухо и нет кровотечения, повязка остается сухой. При незначительном промокании повязки сукровичным отделяемым необходимо сменить только верхние слои повязки. В первые 24 часа возможно наружное кровотечение из раны ( повязка промокает кровью, её меняют.)

В случаях, когда в ране оставляют дренажи, тампоны, повязка, как правило, промокает (больной должен об этом знать). Чтобы не загрязнять белье и постель, на матрац кладут клеенку, а на повязку пеленку. Дренажную трубку либо опускают в сосуд с небольшим количеством антисептика( пассивное дренирование), либо подсоединяют к отсасывающей системе ( активное дренирование), в которой создается отрицательное давление. Чтобы дренаж не выпал. Его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря.

При дренировании в емкость( стеклянная градуированная посуда) измеряют количество и характер отделяемого, записывая результаты в температурном листе. В случае прекращения выделения экссудата необходимо информировать лечащего хирурга, который выявляет причину (перегиб трубка, закупорка слизью, гноем, фибрином, отсутствие экссудата).

Ни в коем случае нельзя производить попытки вслепую вставить выпавшие дренажи, так как при этом может образоваться ложный ход. Возникнуть повреждение внутренних органов с кровотечением.

При быстром промокании повязки кровью необходимо вызвать врача и доставить больного в перевязочную. Для перевязки надевают перчатки и аккуратно удаляют загрязненную повязку. Прилипшие к ране марлевые салфетки следует острожно снять, предварительно смочив их раствором антисептика (перекись водорода.0,5% раствора хлоргексидина) использованный материал сбрасывают в пластиковый пакет. После осмотра раны обрабатывают кожу антисептическим раствором (йодонат, хлоргексидин и др), рану закрывают стерильными салфетками и закрепляют клеолом или циркулярной повязкой.

Перед удалением тампонов больному за 30-40 мин до процедуры вводят обезболивающие (анальгин, промедол). Тампоны удаляют в 2 приема6 сначала их подтягивают, а через 1- 2 дня удаляют.

В первые 7 дней возможно расхождение краев раны брюшной стенки (эвентрация): внезапно промокает повязка, выделяется большое количество жидкости оранжевого цвета, иногда выпадают петли кишечника. Эвентрация наблюдается у больных, перенесших обширные операции. Развитию осложнения способствует недостаточность витамина С и витаминов группы В, гипопротеинемия, вздутие живота, напряжение брюшной стенки при сильном кашле, нагноение послеоперационной раны.

Основной метод лечения - хирургический: производятся вправление выпавших петель кишечника и ушивание раны. После операции больные соблюдают строгий постельный режим в течение 5 – 7 дней. Для уменьшения напряжения брюшной стенки необходимо ношение бандажа или тугое бинтование.

При удалении швов с операционной раны надевают стерильные перчатки, больного укладывают на стол в горизонтальном положении. Рану обрабатывают антисептическим раствором. Стерильным пинцетом захватывают кончики ниток и сдвигают их до появления неокрашенного (белого) участка. На этом уровне нить рассекают стерильными ножницами и удаляют. В некоторых случаях сначала удаляют швы через один, а на следующий день – остальные. Рану обрабатывают антисептическим раствором и закрывают стерильной салфеткой на 24 часа. Ушитые раны на лице и голове со 2-го дня ведут бесповязочным методом.

Уход за дренажами.

Смену повязки вокруг дренажа производит врач. Постовая сестра следит за дренажом и меняет ёмкость с отделяемым по мере накопления (емкости для сбора отделяемого фиксируется к кровати). В истории болезни отмечают количество отделяемого и его характер (гной, кровь и т д.). раз в сутки меняют соединительные трубки или промывают старые.

Уход за больными со свищами органов пищеварения.

Таких больных приходится перевязывать по несколько раз в сутки. Перевязывают обычно в палате, необходима особая осторожность при смене повязки, так как можно сместить или случайно выдернуть дренажные трубы.

Повязку снимают спокойно, после ее удаления раздраженную кожу обмывают теплым раствором фурацилина, высушивают и наносят на неё толстый слой пасты Лассара или цинковую пасту, после чего обычно накладывают сухую антисептическую повязку.

При свищах двенадцатиперстной кишки кожа вокруг свища бывает сильно мацерирована на обширном участке. Кожу обмывают антисептиком, после её высушивают и наносят слой пасты Лассара.

При каловых свищах производят замену калоприемника. Сформированные кусочки кала удаляют, кожу моют водой с мылом.

52