48. Особи, які підлягають загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню.

ЗОДСМ страхування охоплює майже все населення і задовольняє основні першочергові потреби. Застрахованими особами можуть бути як працююче так і не працююче населення. Але існує певний перелік осіб, які не підлягають цьому виду страхування, серед них такі: особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкіро-венеричних диспансерах, ВІЛ-інфіковані, інваліди 1-ї групи.

1.Громадяни Укр, іноземці та особи без громадянства які проживають постійно на території України.

2.Особи, які працюють на інозем. підприємствах, установах та організаціях.

3.Громадяни Укр.. та особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатич. Представництвах та консульських установах.

4.Особи, які проходять проф.підготовку, перепідготовку, підвищення кваліфікації, особи зареєстровані як безробітні, особи, які забезпечують себе роботою самостійно, особи,які одержують допомогу по нагляду за дитиною по досягн. нею 3-річного віку.

49. Організаційна схема державного обов'язкового соціального медичного страхування.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповід­но до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплю­ють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантова­них кожному громадянину. В основах законодавства про обо­в'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок стрсїхових внесків. Це — амбулаторне лікування та діагностика, стаціонар­не лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснен­ня профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабі­літація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соц­іальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально- профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населен­ня виступають юридичні особи — підприємства, організації, уста­нови, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіо­нерів, безробітних) — держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху­вання — самостійну, децентралізовану і некомерційну організа­цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо­відно до чинного законодавства.

Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони здоров'я — медичні установи та науково-дослідні інститути, не­залежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у вста­новленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіо­нальних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я насе­лення.

50. Управління загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального стра­хування, оскільки порядок його здійснення визначається держав­ним законодавством. Воно реалізується у відповідності з держав­ними програмами, що обумовлюють гарантований обсяг та умо­ви надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичих заходів, та координується державни­ми структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем дер­жави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдя­ки стабільності надходжень коштів.

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фон­ди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікуваль­но-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма, у відповідності з законодавчими актами, опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджуєть­ся на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний пе­релік медичних послуг для кожного громадянина. Наприклад, базова програма ОМС у Російській Федерації гарантує грома-дянам забезпечення первинною медико-санітарною допомогою, включаючи швидку медичну допомогу, діагностику і лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах, профілактику захворювань і стаціонарну допомогу.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гаран­товані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбача­ються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі. Медичні заклади, що залу­чені у програмах ОМС, несуть економічну та юридичну відпові­дальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право¹ на одер­жання медичних послуг. При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, нада­них застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту гро­мадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, пред'явлен­ня претензій страховику, страховій медичній організації, в тому числі і на матеріальну компенсацію спричиненої шкоди здоро­в'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовільняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ри­зиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується орга­нізацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.