- •Ответы к экзамену по судебной медицине.
- •I. Предмет см. Организационно-процессуальные положения смэ.
- •1. Определение понятий см и смэ. Содержание предмета см.
- •2. Выдающиеся судебные медики, их роль в развитии судебной медицины (е. О. Мухин, п. А. Минаков, н. С. Бокариус, м. И. Райский, н. В. Попов).
- •3. Цель, задачи и объекты смэ.
- •4. Основания и порядок назначения и проведения смэ. Случаи обязательного назначения и проведения медицинских судебных экспертиз.
- •5. Определение понятия смэ-т. Виды деятельности судебного медика.
- •6. Содержание и составные части заключения эксперта. Требования, предъявляемые к выводам эксперта.
- •7. Виды судебно-медицинских экспертиз. Случаи обязательного проведения смэ комиссией экспертов.
- •8. Права судебно-медицинского эксперта.
- •9. Обязанности судебно-медицинского эксперта.
- •10. Основания для отвода эксперта при производстве смэ.
- •11. Основные аспекты развития структуры судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике Беларусь.
- •12. Структурная организация судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике Беларусь.
- •13. Законодательные и ведомственные источники, регулирующие деятельность судебно-медицинского эксперта в Республике Беларусь.
- •II. Судебно-медицинская танатология осмотр трупа на месте его обнаружения, смэ трупа
- •1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.
- •2. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти.
- •3. Определения понятия скоропостижная смерть. Основные причины скоропостижной смерти у детей и взрослых.
- •4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.
- •5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.
- •6. Трупные пятна: механизм образования, стадии, судебно-медицинское значение.
- •7. Трупное окоченение: механизм образования, динамика, судебно-медицинское значение.
- •8. Охлаждение трупа, местное высыхание, аутолиз: причины происхождения, динамика, судебно-медицинское значение.
- •9. Гниение: виды, причины, динамика. Другие разрушающие трупные изменения, их судебно-медицинское значение.
- •10. Консервирующие трупные изменения.
- •1. Природная консервация трупов.
- •2. Искусственная консервация трупов.
- •11. Методы судебно-медицинского установления давности наступления смерти.
- •12. Поводы и основания к осмотру места происшествия, этапы осмотра места происшествия.
- •13. Участие судебного медика или врача иной специальности при осмотре трупа на месте его обнаружения, решаемые задачи.
- •14. Трупы, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Разрешаемые вопросы. Отличия смэ трупов от патологоанатомического исследования.
- •15. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования внутренних органов.
- •16. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования головного мозга.
- •17. Воздушная эмболия сердца и пневмоторакс: причины возникновения и секционная диагностика.
- •18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные разрешаемые вопросы.
- •19. Особенности смэ трупов плодов, новорожденных и детей грудного периода, разрешаемые вопросы.
- •20. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных. Проведение плавательных проб Галена и Бреслау, их экспертная оценка.
- •21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».
- •22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.
- •23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
- •24. Изъятие секционного материала для судебно-химического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
- •25. Принципы составления судебно-медицинского диагноза.
- •III. Экспертиза живых лиц
- •1. Виды (поводы) экспертизы живых лиц.
- •1. Установления при повреждениях и болезнях:
- •3. Критерии тяжких телесных повреждений, примеры.
- •4. Менее тяжкие телесные повреждения: критерии, примеры.
- •5. Легкие телесные повреждения: критерии, примеры.
- •6. Опасность для жизни как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •7. Потеря зрения, слуха, речи, органа и его функции как критерии степени тяжести телесных повреждений.
- •8. Прерывание беременности, психическая болезнь, неизгладимое обезображивание лица и (или) шеи как критерии тяжести телесных повреждений, особенности их установления.
- •9. Утрата трудоспособности как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •10. Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследований при их установлении.
- •12. Методические принципы проведения смэ в случаях черепно-мозговой травмы.
- •13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусственные заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».
- •14. Судебно-медицинское установление возраста.
- •15. Виды половых преступлений в соответствии с законодательством Республики Беларусь
- •16. Особенности проведения смэ при половых преступлениях, решаемые задачи.
- •1. Установление пола. Гермафродитизм
- •2. Девственность
- •3. Производительная способность
- •4. Беременность
- •5. Распознавание бывших родов
- •6. Аборты
- •IV. Обшие положения судебно-медицинской травматологии. Повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельные повреждения
- •1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы.
- •1.Физические
- •2. Общие принципы описания телесных повреждений.
- •3. Возможные исходы, причины смерти при механических повреждениях.
- •4. Морфологические признаки шока.
- •5. Классификация тупых предметов. Механизм действия тупых предметов, причиняемые повреждения.
- •6. Ссадина: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
- •7. Кровоподтек: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
- •8. Рана: определение понятия, механизмы образования, судебно-медицинское значение.
- •9. Переломы: определение понятия, механизмы образования. Морфологические признаки прямых и непрямых переломов ребер.
- •10. Виды ран, причиняемых тупыми предметами, характеристика ушибленной раны.
- •11. Определение понятия и классификация автомобильной травмы.
- •12. Механизм образования и морфологическая характеристика поврежданий при столкновении автомобиля с человеком.
- •1) Удар выступающими частями автомашины
- •2) Падение тела с ударом его о дорожное покрытие
- •3) Общее сотрясение тела и скольжение тела по дорожному покрытию.
- •13. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесом (колесами) автомобиля.
- •14. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при травме внутри автомобиля.
- •15. Понятие о железнодорожной травме, ее особенности. Основные механизмы образования и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесами железнодорожного транспорта.
- •16. Падение на плоскости: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
- •17. Падение с высоты: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
- •1. Падение с высоты 3-4 м:
- •2. Падение с большой высоты:
- •18. Классификация острых предметов, механизм действия, повреждения ими причиняемые.
- •19. Колотые и колото-резаные раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
- •20. Резаные и рубленые раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
- •21. Особенности повреждений, причиняемых собственной рукой.
- •23. Классификация огнестрельного оружия, калибр огнестрельного ствольного оружия, устройство боевого и охотничьего патрона.
- •24. Виды действия пули, судебно-медицинское значение.
- •25. Элементы пулевой огнестрельной раны, их характеристика.
- •26. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле в упор.
- •27. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле с близкой и неблизкой дистанции, феномен Виноградова.
- •28. Особенности повреждений дробовым зарядом.
- •29. Повреждения при взрывной травме.
- •30. Определение последовательности огнестрельных повреждений.
- •31. Повреждения, причиняемые газовым и газово-дробовым оружием.
- •V. Асфиксии
- •1. Определение понятия «асфиксия». Общие признаки.
- •2. Стадии развития асфиктических состояний.
- •Признаки прижизненности странгуляционной борозды:
- •5. Дифференциальная диагностика повешения и удавления петлей.
- •6. Смерть в воде. Признаки пребывания тела в воде.
- •7. Судебно-медицинская диагностика утопления. Виды утопления.
- •8. Обтурационная асфиксия: виды, морфологические признаки.
- •9. Компрессионная асфиксия: виды, секционная диагностика.
- •VI. Смэ отравлений
- •1. Определения понятия «яды», условиях действия ядовитых веществ.
- •1. Собственно характеристики самого вещества:
- •2. Путь введения вещества:
- •2. Судебно-медицинские классификации ядов.
- •1. См классификация ядов по происхождению:
- •2. См классификация ядов по способу экстракции ядовитого вещества:
- •3. Патофизиологическая классификация ядов:
- •3. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении едкими (коррозивными) ядами.
- •3) Отравление другими едкими ядами.
- •4. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении функциональными ядами.
- •5. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении деструктивными ядами. Отравление мышьяком.
- •6. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении кровяными ядами. Отравление угарным газом.
- •7. Этиловый спирт как ядовитое вещество: судебно-медицинское значение.
- •Установление алкогольного опьянения у живых лиц.
- •Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа
- •8. Медицинское и правовое понятие наркотических средств, патофизиологическая классификация. Судебно-медицинская диагностика отравлений наркотическими и психотропными средствами.
- •9. Отравления ядовитыми грибами.
- •VII. Действие крайних температур, барометрического давления, электричества.
- •1. Условия действия тока на человека, механизмы возникновения повреждений.
- •2. Диагностика смерти при действии технического, бытового и атмосферного электричества.
- •3. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия высокой температуры.
- •4. Местное действие высокой температуры, причины смерти.
- •5. Дифференциальная диагностика ожогов от действия пламени и горячей жидкости.
- •6. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия низкой температуры.
- •7. Судебно-медицинская диагностика смерти от изменений барометрического давления.
- •8. Признаки прижизненного действия пламени.
- •VIII. Экспертиза вещественных доказательств
- •1. Вещественные доказательства, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Основные разрешаемые вопросы.
- •1) Для биологических объектов
- •2) Для небиологических объектов
- •2. Обнаружение и изъятие следов крови, спермы, волос на месте происшествия.
- •3. Установление механизма образования следов крови на месте происшествия.
- •4. Изъятие контрольных образцов для сравнительного исследования у лиц проходящих по делу.
- •5. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе крови.
- •6. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе волос.
- •7. Смэ следов спермы, слюны, влагалищного отделяемого, разрешаемые вопросы.
- •8. Серологические (групповые) характеристики крови, спермы, волос, их судебно-медицинское значение.
- •9. Судебно-генетические исследования в судебной медицине: решаемые вопросы, применяемые методы.
- •10. Медико-криминалистические исследования при выполнении судебно-медицинских экспертиз: решаемые задачи, применяемые методы.
- •IX. Деонтология и правовые аспекты профессиональной деятельности медицинских работников
- •1. Особенности деонтологии в судебно-медицинской экспертной деятельности.
- •2. Врачебная тайна: правовые и деонтологические аспекты.
- •3. Виды ненадлежащего оказания медицинской помощи, их характеристика. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике.
- •4. Медико-правовые аспекты биотрансплантации.
- •5. Правовые аспекты медицинского вмешательства в репродуктивные процессы у человека: искусственное прерывание беременности, искусственное оплодотворение, стерилизация.
- •6. Уголовно-наказуемые профессиональные правонарушения медицинских работников.
- •7. Возможности судебной медицины по улучшению оказания лечебно-профилактической помощи населению.
4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.
Констатация биологической смерти осуществляется на основании:
а) вероятностных признаков смерти - отсутствие:
- деятельности нервной системы
- сердцебиения
- внешнего дыхания
Это проявляется комплексом признаков: отсутствует болевая чувствительность, мышечный тонус, рефлексы; положение тела пассивное и неподвижное; не прослушиваются сердечные и дыхательные шумы, не определяются артериальное давление, пульс, сердечный и верхушечный толчок.
б) достоверных признаков смерти:
- комплекс трупных изменений:
а) ранних (трупное охлаждение, местное трупное высыхание, мышечное окоченение, трупные пятна) либо
б) поздних (гниение, консервирующие трупные явления -жировоск, мумификация и др.).
- феномен "кошачьего зрачка" (признак Белоглазова), который возможно наблюдать спустя 10-15 минут после прекращения кровоснабжения головного мозга; свидетельствует о гибели структур стволовой части головного мозга и обусловлен посмертной релаксацией круговой мышцы глаза, определяющей круглую форму зрачка у человека при жизни. Заключается феномен в том, что при сдавливании глазного яблока трупа в поперечном либо верхне-нижнем направлении зрачок соответственно приобретает форму вертикальной либо горизонтальной щели. Напротив, зрачок живого человека остается круглым при сдавливании глазного яблока. Феномен "кошачьего зрачка" эффективно проявляется при отсутствии трупного окоченения, т. е. в течение 2-3 ч после наступления смерти. По мере развития трупного окоченения, которое охватывает уже и круговую мышцу глаза, признак Белоглазова не определяется.
Наличие только вероятностных признаков смерти при отсутствии достоверных является поводом для проведения реанимационных мероприятий, которые должны проводится до восстановления сердцебиения и самостоятельного дыхания. Если же этого не происходит, то они продолжаются до появления признаков, достоверно указывающих на биологическую смерть.
Медицинский работник, устанавливая факт смерти, регистрирует это письменным актом констатации смерти либо соответствующей записью в медицинском документе - амбулаторной карте, карте стационарного больного, сопроводительном листке скорой помощи и др.
В записи, констатирующей смерть, в обязательном порядке, помимо известных сведений о покойном и собственных данных медицинского работника, должны быть указаны время констатации смерти, проводимые медицинские мероприятия, а также признаки, на оснований которых констатирована биологическая смерть. Совершенно недопустимо указывать, что реанимационные мероприятия прекращены "в связи с отсутствием эффекта".
Врач, лечивший и наблюдавший больного и констатировавший биологическую, смерть, или СМЭ-т, проводивший экспертизу трупа, либо патологоанатом, исследовавший труп, оформляют "Врачебное свидетельство о смерти".
5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.
После наступления биологической смерти некоторые структуры организма способны определенное время существовать без кислородного питания, проявляя функции подобно тому, как в живом организме (суправитальные реакции). До суток и более сохраняют способность к делению клетки эпидермиса, слизистых оболочек, стволовые клетки крови костного мозга. Делятся клетки влагалищных оболочек волос и ногтей, вследствие чего возможен их рост у трупа (следует отметить, что проявление роста волос усиливается в результате подсыхания кожи). Реагируют на механический и электрический раздражители мышечные клетки, происходит расширение и сужение зрачка на введение атропина или пилокарпина и их аналогов. Длительное время способны к депонированию кислорода эритроциты. Сохраняют биологическую активность многие ферментные системы. Способны "переживать" и целый ряд других субклеточных, клеточных и тканевых структур. Время переживания структур определяется их особенностями, а также условиями нахождения трупа. Например, оно значительно удлиняется при пониженной температуре.
В судебной медицине способность отдельных тканей проявлять реакции на раздражитель используется для установления давности наступления смерти.
В первую очередь это определение реакции мышечной ткани (возбудимости) на электрический и механический раздражитель и реакции зрачка на введение фармакологических веществ - атропина или пилокарпина.
а) электровозбудимость мышечной ткани определяется с помощью соответствующего прибора (источника электрического тока с напряжением около 12 В с прерывателем).
1) при определении реакции зрачка на электрический раздражитель игольчатые электроды помещают (вкалывают) на границе склеры и роговицы в бороздках между веками и глазом. Определяется возникающее после воздействия электрического тока сужение зрачка, его деформацию, время изменения реакции, рассчитывается соотношение диаметров зрачков до и после реакции. Давность наступления смерти определяется по скорости реакции и ее выраженности. Максимальное сужение зрачка, развивающееся в течение 7 с, указывает на давность смерти до 6 ч; такое же сужение зрачка, но развивающееся до 15 с, свидетельствует о давности смерти 7-12 ч. При постепенном максимальном сужении зрачка в течение 30 с давность смерти составляет около 13-18 ч. Слабо выраженную реакцию зрачка на электрический раздражитель возможно получить в период около суток и несколько более после наступления смерти.
2) при определении реакции мышц лица игольчатые электроды вкалывают в веки в области углов глаза, в мышцы вокруг рта. Сжатие век при введении электродов в верхнее и нижнее веки у наружного угла глаза можно получить при давности смерти до 7-10 ч, реакцию в виде подрагивания (фибриляции) век - при давности смерти 10-12 ч. При введении электродов в углах рта сокращение круговой мышцы рта наблюдается до 5 ч после смерти. Аналогичным образом возможно также определение электровозбудимости сгибателей и разгибателей пальцев рук и ног, где реакция наблюдается на протяжении до нескольких часов после смерти.
б) зрачковую реакцию на фармакологическое воздействие определяют путем инъекции 1%-ных растворов атропина или пилокарпина в переднюю камеру глаза. Первые 7-9 ч после наступления смерти отмечается реакция на последовательное введение обоих препаратов (расширение, а затем сужение зрачка). Однократная реакция на введение одного препарата (расширение зрачка при введении атропина или сужение при инъекции пилокарпина) наблюдается до суток.
в) механическую раздражимость мышечной ткани определяют на мышцах плеча и предплечья. Наносят резкий кистевой удар по мышцам тупым предметом с ограниченной поверхностью (неврологический молоток, металлическая трубка, линейка и т.п.). При давности наступления смерти до 7-9 часов в месте удара возникает выбухающий плотный тяж, получивший название идиомускулярной опухоли. Следует отметить, что у лиц с хорошо развитой мышечной тканью идиомускулярная опухоль возникает до 10-11 ч после смерти.