Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

Кафедра инфекционных болезней.

Зав. кафедрой: д.м.н. доцент Симакова А.И.

Преподаватель: к.м.н. доцент Перевертень Л.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больной., 46 лет.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит C, умеренной степени активности, фаза репликации (ПЦР РНК HCV положительный 4,75 *10⁵ копий/мл от 05.11.12), фиброз F1-F2 по METAVIR.

Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.

Выполнила: студентка 508 группа

Лечебного факультета

Зубкова Е.Д.

Владивосток, 2013г.

Ι. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО больного:

2. Дата рождения: 46лет, 03.12.1967г.

3. Профессия: Технический работник

4. Место жительства: Приморский край, г. Владивосток

5. Время поступления в клинику: 19.12.2013г.

6. Дата курации:27.12.2013г.

ΙΙ. ЖАЛОБЫ.

На момент поступления: на умеренную слабость, повышенную утомляемость, недомогание, тяжесть и боль в правом подреберье.

На момент курации: на слабость, повышенную утомляемость, боль в правом подреберье.

ΙΙΙ. ANAMNESIS MORBI.

Впервые гепатит был выявлен во время донорской кампании в 1998 году. Предварительно был выставлен диагноз гепатит В. После проведения обследования и лабораторных анализов был выставлен диагноз гепатит С. После постановки диагноза встала на учет к врачу инфекционисту по месту жительства (поликлиника №8), где наблюдается и по настоящий момент. В течение болезни получала: Фосфоглиф, Урсосан, Гептран, Фолиевую кислоту; курс ПВТ не получала. Была направлена на госпитализацию в ККБ №2 в связи с ухудшением лабораторных показателей крови.

ΙV. ANAMNESIS VITAE.

Родилась в гор. Владивостоке в 1967 году.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.

Оперативные вмешательства: Кесарево сечение в 1995 году. 2011г – удаление полипа носа.

Наследственность: Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: Наблюдается аллергическая реакция на запах краски.

Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не проводилось.

Гинекологический анамнез: Беременность 1, роды путем кесарево сечение в 1995 году.

V. Эпидемиологический анамнез.

Проживает в трехкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека.

Контакт с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Парентеральное введение наркотиков отрицает, пирсинг, татуаж, татуировки отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Травмы, операции: 1995 год - кесарево сечение. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2011г – удаление полипа носа. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.

Половой партнер постоянный, случайные половые связи отрицает. Использует барьерный метод контрацепции.

Сведения о прививках: От гепатита В не привита.

VI. STATUS PRAESENS.

Общий осмотр:

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Больная адекватна. T^о тела = 36,7^оС

Тип телосложения гиперстенический.

Рост = 160, вес = 90; ИМТ = 35,16.

Система кожных покровов и видимых слизистых:

Кожа розовая, чистая. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Патологической пигментации не обнаружено. Эластичность и тургор кожи снижен. Влажность кожи нормальная.

Сыпь, шелушения, рубцы, ксантомы, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Подкожная жировая клетчатка сильно выражена.

Лимфатическая система:

Затылочные, шейные, околоушные, над- и подключичные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы прощупываются, мягкие, размером в диаметре до 1 см, подвижные, безболезненные, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями.

Мышечная система:

Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система:

Искривления в позвоночнике нет, суставы без видимой патологии. При пальпации безболезненные. Объем активных и пассивных движений в полном объеме. Деформаций нет. Болезненности при поколачивании нет. Утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» нет.

Органы дыхания.

Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол больше 90^о. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Искривления позвоночника, асимметрий нет.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Глубина дыхания средняя, ритм правильный. Частота дыхания 16 в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков одинакова. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония над всей лёгочной поверхностью на симметричных участках проводится равномерно.

Органы кровообращения.

Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.

Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических, атипических пульсаций не видно.

Верхушечный толчок пальпируется на уровне V межреберье по левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см², нормальной силы, средней высоты. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое и систолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») в области верхушки и основания сердца не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница - в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра.

Левая граница - на уровне нижнего края V ребра по левой срединно-ключичной линии.

Ритм сердца нормальный. ЧСС 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса – 78 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, правильной формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 130/85 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Слизистая рта и зева бледно-розовая, достаточной влажности, целостность не нарушена. Десна не кровоточат, не изъязвлены. Язык розовый, увлажнен, не обложен, трещин, язв, отёчности нет. Слизистая зева ярко розовая, небные миндалины не увеличены, без налета.

Живот увеличен за счет выраженного подкожножирового слоя, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются.

Передняя брюшная стенка при пальпации чувствительна в эпигастральной области и в обасти правого подреберья, мягкая, грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптом «мышечной защиты», Щеткина - Блюмберга, флюктуации отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Исследование печени

Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются. Расширенная венозная сеть, сосудистые «звездочки» на передней брюшной стенке отсутствует.

Верхняя граница определяется на уровне V ребра по правой срединно-ключичной, окологрудинной, передней подмышечной линиям.

Нижняя граница печени расположена

по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,

на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,

по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Край печени закругленный, плотной консистенции, при пальпации болезненна.

Границы печени по Курлову:

Первый размер – 14 см.

Второй размер – 9 см.

Третий или косой размер – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается.

Исследование селезенки

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Длинник селезенки – 10,5 см, располагается вдоль X ребра слева.

Поперечник – 6 см, определяется по линии перпендикулярной к середине длинника.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемий) не выявлено.

Почки не пальпируются, болевые точки не определяются.

Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет.

Исследование нервно-психической системы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациент отвечает правильно, своевременно. Память на прошлые и ближайшие события хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. Больной сдержан, проявляет интерес к беседе, общительный. В пространстве и времени ориентирован. Координация движений не нарушена. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет сохранена, глоточные, коленный рефлексы сохранены.

Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек: однородной мягкой эластичной консистенции, безболезненный, гладкий, смещаемый при глотании. Щитовидная железа не увеличена.

Изменения лица и конечностей (как при акромегалии), гигантизма, не наблюдается.

Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует.

Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.