Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующая кафедрой:

д. м. н., проф.  В. А. Иванис

Преподаватель:

ассистент Н. В. Мандракова

История болезни

б-ной Д., 16 лет.

Основной диагноз: Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени тяжести (HBs-аг от 5.10.04 положительный).

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор: ст. 505 гр. леч. ф-та

Пономарёв П. Ю.

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Дата рождения: 23 мая 1988 г. (16 лет).

3. Национальность: русская.

4. Образование: незаконченное среднее.

5. Место учёбы: школа № 16.

6. Место работы родителей: отец – ОАО «Славда», менеджер;

мать – частное охранное агентство, охранник.

7. Место жительства: г.

8. Дата поступления в стационар: 4 октября 2004 г.

II. Жалобы больной.

На момент поступления: Диффузные постоянные давящие низкой интенсивности боли в правом подреберье, подъём температуры тела, головные боли, слабость, вялость, чувство разбитости, недомогание, снижение аппетита и трудоспособности, тошнота, рвота после приёма пищи, неестественная желтушная окраска кожных покровов и склер, потемнение мочи.

На момент курации: Желтушность склер, незначительная слабость.

Расспрос по системам:

Отмечает общую слабость, повышенную утомляемость, разбитость.

Жажду, повышенную потливость отрицает.

Система органов дыхания: Жалоб на кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке и одышку в покое не предъявляет. Носовое дыхание свободное.

Сердечно-сосудистая система: Боли в области сердца, ощущение перебоев сердечной деятельности, сердцебиение, периферические отёки, ощущение пульсации, подъёмы артериального давления отрицает.

Пищеварительная система: Отмечает снижение аппетита. Болей и жжения в языке, слюнотечения, металлического и иного постороннего привкуса, сухости и чувства горечи во рту не отмечает. Извращение аппетита, отвращение к пище и боязнь приема пищи отсутствуют. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Насыщаемость обычная. Изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты и болей в животе не наблюдает. Стул регулярный, самостоятельный, оформленный; обстипации и диарейных явлений не отмечает. Кровевыделение из прямой кишки отрицает. Боли, зуд, жжение в заднем проходе при дефекации отсутствуют.

Мочевыделительная система: На боли в поясничной области жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, без резей и жжения. Недержания мочи нет. Суточный диурез около 1,7 л. Моча соломенно-жёлтого цвета.

Опорно-двигательный аппарат: Болей, затруднений движения, хруста и крепитации в суставах, костях и мышцах не отмечает.

Эндокринная система: Телосложение правильное. Чрезмерной потливости, сухости кожи не отмечено. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту. Нарушений волосяного покрова не наблюдается.

Нервная система, органы чувств: Изменений зрения, слуха, обоняния, вкуса не отмечает. Сон глубокий, непрерывный, тревожные сновидения отсутствуют. Память не изменена, внимание сохранено. Головных болей, нарушений походки, дрожания конечностей, нарушений кожной чувствительности не отмечает. Характер спокойный, отмечает некоторую застенчивость. Галлюцинации, навязчивые идеи не беспокоят. Интеллект сохранён.

III. История настоящего заболевания

(anamnesis morbi).

Больной себя считает с 27 сентября 2004 года, когда без видимой причины появились слабость, разбитость, недомогание, тошнота, снижение аппетита, подъём температуры до 37,5˚С. С 28 сентября больная отметила присоединение ощущения жара во всём теле, температура повысилась до 38˚С. 29 сентября температура нормализовалась, появилось головокружение и позывы на рвоту, после еды реализующиеся, прекратившиеся через 2 дня (1 октября). 4 октября вновь отметила незначительное повышение температуры (до 37,5˚С), потемнение мочи, появление желтушной окраски кожи и склер, появление незначительных постоянных диффузных давящих болей в правом подреберье, в связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства (№ 12), откуда была направлена в инфекционное отделение ККБ № 2. В стационар поступила в тот же день (4 октября).

IV. История жизни больного (anamnesis vitae).

Долгова Мария Сергеевна родилась 23 мая 1988 года. Роды проходили в срок, без осложнений. Со слов больной, к моменту его рождения родители были здоровы. Из заболеваний, перенесённых в детстве, называет корь, ветряную оспу и краснуху. В школу пошла в семь лет, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. В данный момент обучается в 10 классе СШ № 16.

Указывает на частые простудные заболевания (до 7 случаев в год). Наличие ВИЧ-инфекции, туберкулёза, венерических заболеваний, злокачественных новообразований отрицает.

Контакты с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает. Укусы грызунов и других животных отрицает.

Аллергические реакции на пищевые, бытовые, производственные аллергены и лекарственные препараты отрицает.

Курение отрицает. Со слов больной, алкоголь употребляет редко (вино, около 1 раза в месяц не более 200 мл). Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

V. Эпидемиологический анамнез.

Проживает с родителями в отдельной квартире с коммунальными удобствами, в доме имеется мусоропровод. Домашние животные – кошка. Учится школе, питается дома и в буфете школьной столовой. Воду пьёт бутилированую, производитель – ОАО «Славда». В течение лета никуда не выезжала, в море и пресных водоёмах не купалась. Заболевание чётко связать ни с чем не может, в семье и среди одноклассников все здоровы. Правила личной гигиены соблюдает. Воду из неизвестных источников не пила, мясо диких животных не ела. Гемо- и плазмотрансфузии никогда не проводились, серьёзные травмы и оперативные вмешательства в прошлом отрицает, в апреле 2004 года в условиях школьного здравпункта проведена прививка от клещевого энцефалита, прочие медицинские манипуляции за последние 6 месяцев, а также стоматологическую помощь и осмотры гинеколога в течение последнего года отрицает. Парентеральное употребление наркотических веществ отрицает. Татуаж не проводился. Около 1 года назад самостоятельно проведён пирсинг языка с установкой кольца из индифферентного материала (золото).

VI. Объективное исследование больного

(status praesens).

Общее исследование.

• Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Походка свободная. Телосложение правильное. Рост = 170 см, масса тела = 58 кг.

• Питание больной нормальное. Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, не превышает 1,5 см; в области лопаток – 1 см.

• Кожные покровы, склеры иктеричные. Видимые слизистые обычного цвета. Тургор кожи сохранен. Влажность кожи нормальная. Сыпь, рубцы, ксантомы, телеангиоэктазии отсутствуют.

• Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Затылочные, заднешейные, околоушные, переднешейные, подбородочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы пальпаторно не определяются.

• Щитовидная железа: нормальной величины (пальпируется перешеек, визуально не определяется), мягкой эластической консистенции, не смещается при глотании, при пальпации безболезненна. Поверхность гладкая.

Органы кровообращения.

• Осмотр и пальпация области сердца.

Сердечный и верхушечный толчки и сердечный горб визуально не выявляются. Верхушечный толчок пальпаторно выявляется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2,5 см², умеренной высоты и резистентности. Систолического и диастолического дрожания передней грудной стенке в проекциях клапанов не обнаружено.

• Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости.

Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница – определяется в III межреберье.

Левая граница определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

• Пальпация периферического артериального пульса.

ЧСС = 72 уд./’, пульсовая волна пальпируется симметрично на сонных, подкрыльцовых, лучевых, бедренных, подколенных, дорсальных стопы артериях с одинаковой силой, ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения и резистентности.

• Аускультация сердца.

ЧСС = 72 удара в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны ясные, ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Органы дыхания.

• Нос: дыхание через нос свободное, носовых кровотечений не отмечает.

• Обоняние: не изменено.

• Лёгкие: форма груди нормальная, деформаций, западения и асимметрии грудной стенки нет. Лопатки полностью прилегают к грудной клетке.

• Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. Ритм правильный. ЧДД = 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. При глубоком дыхании межрёберные промежутки не выбухают и не западают.

• Пальпация.

Грудная клетка одинаково эластичная во фронтальном и сагиттальном направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков не изменена. Голосовое дрожание не изменено, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.

• Перкуссия.

Сравнительная перкуссия лёгких.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких.

Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – на 2 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 2,5 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: слева и справа по 5,5 см. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме. Подвижность нижнего края лёгких в норме (±3,5).

• Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Над верхушкой правого лёгкого выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки проводится равномерно.

Органы пищеварения и брюшной полости.

• Осмотр полости рта.

Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный (розовый). Слизистая рта и зева умеренной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Десны розового цвета, язык увлажнен, не обложен. Миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована.

• Осмотр живота.

Живот правильной формы, симметричный. Перистальтика и антипери-стальтика не визуально не выявляется. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых и других мышц живота визуально не определяются. Участвует в акте дыхания. Симптомы мышечной защиты, Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, флюктуации отсутствуют.

• Поверхностная пальпация живота.

Передняя брюшная стенка во всех отделах безболезненная, грубых дефектов, новообразований, грыжевых выпячиваний в «слабых местах» передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Маккензи отрицательный.

• Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника.

Сигмовидная кишка – пальпируется в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 2,5 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-4 см. При пальпации безболезненна, не урчит, перистальтирует редко и вяло.

Слепая кишка – пальпируется в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненна. Подвижность кишки 2-3см.

Поперечная часть ободочной кишки – не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – пальпируются в виде гладких, умеренно-плотных эластичных тяжей, диаметром по 2,5 см.

• Пальпация поджелудочной железы по Гроту.

Болезненности при пальпации нет. Инфильтраты и опухоли не определяются. Локальные симптомы отрицательные. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII-X сегментов слева не определяются.

• Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется по срединно-ключичной на уровне VI ребра (1 точка), верхняя граница по передней срединной линии – определяется условно, проводят линию от точки полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 точка).

Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на 4 см ниже уровня нижнего края реберной дуги (2 точка), на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (4 точка), по левой рёберной дуге – на уровне VII ребра (5 точка).

• Пальпация печени по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по Образцову-Стражеско.

По переднеподмышечной и среднеключичной линиям нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, по переднесрединной – на 3 см; плотноэластической консистенции, слегка болезненный, ровный, несколько заострён, поверхность гладкая.

• Размеры печени по Курлову.

Первый размер = 14 см.

Второй размер = 11 см.

Третий или косой размер = 7 см.

• Исследование жёлчного пузыря.

При осмотре области проекции жёлчного пузыря на правое подреберье выбухания или фиксации этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Жёлчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы Мюсси-Георгиевского (френикус), Грекова, Ортнера, Караваева-Спектора, Курвуазье, Московского, Мэрфи отрицательные.

• Перкуссия селезёнки.

Длинник селёзенки = 11 см.

Поперечник селезёнки = 5 см.

• Селезёнка не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и по Боткину не пальпируются, болевые точки не определяются, проекции мочеточников безболезненны на всём протяжении. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психическая система и органы чувств.

Сознание ясное. Интеллект сохранён. Память хорошая. Походка свободная, параличи отсутствуют. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая, глоточные, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены.

VII. Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Вирусный гепатит А, острая желтушная форма, средняя степень тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

VIII. План обследования.