Вопрос 1.( см.Учебник стр.389-400)

Вопрос 2. 2. Дифтерия гортани. Дифтерия гортани, или истинный круп, раз-вивается в результате распространения процесса из носа или глотки. В ряде случаев может быть первичным заболеванием. Диф-теритическое воспаление в течение короткого времени захватывает всю слизистую оболочку гортани.С и м п т о м а т и к а Первый признак истинного крупа изменение голоса в виде охриплости или афонии и характерный лающий кашель. При ларинго-скопии хорошо видны дифтеритические серовато-белые фибринозные пленки, по-крывющие большую или меньшую поверх-ность слизистой оболочки гортани. Непокры-тая пленками слизистая оболочка гипереми-рованная и припухшая. Одновременно появ-ляются признаки стеноза, сопровождающегося резко выраженной инспираторной одышкой. В тяжелых случаях, может наступить удушье. Темп.тела субфебрильная или фебрильная. воспалительные изменения в крови. Общая слабость.плохой аппетит и сон. Диагностика. При наличии характерных изменений в носу или глотке трудностей не представляет. Ларингоскопическая картина также довольно характерна. Особенностью дифтеритических пленок в отличие от других является то, что снимаются они с трудом; при этом слизистая оболочка кровоточит. Для осмотра гортани у детей прибегают к прямой ларингоскопии. При подозрении на дифтеритическое воспаление необходимо немедленно произвести бактериологическое исследование (на выявление палочек Леф-флера) и начинать лечение, а бального поместить в изолятор. Л е ч е н и е. При подозрении на дифтерию необходимы не-медленное введение противодифтерийной сыворотки. Трахеостомия показана при наличии стеноза; иногда производят интуба-цию пластмассовой трубкой. Наряду со специфическим лечением дифтерии слизи-стую оболочку носа и глотки орошают де-зинфицирующими растворами (перманганат калия, фурацилин); в гортань инсталлируют химотрипсин на изотоническом растворе хлорида натрия, антибиотики, проводятся щелочно-масляные ингаляции до отхождения пленок; внутрь назначают отхаркивающие средства. Прогноз. При своевременном лечении противодифтерийной сывороткой благоприятный. При распространении на трахею и бронхи, особенно в детском возрасте серьезный. В особо ТЯЖЕЛЫХ случаях возможен токсический паралич голосовых складок (поражение отводящих мышц), поражение сердечно-сосудистой системы, почек.)

Вопрос3. 3. Паратонзилярный абсцесс Паратонзилярный абсцесс представляет собой острое воспаление паратонзилярной клетчатки и окружающих тканей в результате проникновения инфекция из лакун или нагно-ившихся фолликулов. Виды паратонзилярных абсцессов: 1.Верхний( передневерхний) образуется м/д передневерхней частью небной дужки и миндалины Клиника: жалобы на нарастающие боли при глотании, чаше с одной стороны, температура тела повышается. Боль усиливается при глотании, поворотах головы. Открывание рта затруднено и болезненно. Голос гнусавый. При фаринго-скопии определяется резкая гиперемия сл.оболочки и инфильтрация соответствую-щей половины мягкого неба и небных дужек. Небная миндалина напряжена и смещена к середине и книзу. Шейные и подчелюстные л/у увеличены. Лечение: оперативное. Разрез проводят на середине линии, соединяющей основание язычка и последний коренной зуб. Обезболивание производится лидокаином в виде аэрозоля. Производят разрез до 1см длиной, затем тупо прокалывают и раздвигают мягкие ткани на глубину 1-2 см. На следующий день нужно осмотреть боль-ного: развести края разреза и выпустить скопившийся гной. Если вскрыли абсцесс, а гной не выделился это инфильтративная форма паратонзиллита. Полоскания прово-дятся часто.2 Задний паратонзиллярный абсцесс находится между миндалиной и задней небной дужкой. Опасно спонтанное вскрытие абсцесса что может привести к аспирации гноя, реактивному отеку гортани, рекомендуется вскрытие, дренирование на фоне мощного антибак. 3. Нижний пара-тонзилярный абсцесс находится м/д небной и язычными миндалинами.4. Наружный паратонзилярный. Нах. Кнаружи от небной миндалины. Заглоточный абсцесс встреча-ется в детском возрасте. Он находится между позвоночной фасцией, и фасцией покрывающей мышцы глотки в клетчаточном пространстве куда оттекает кровь и лимфа от миндалин. Это пространство разделено серповидной связкой, сообщается с передним средостением. Окологлоточные (пара-фарингеальные) флегмоныВозникают при распространение инфекции на боковые клетчаточные пространства. Могут распро-страняться на средостение. Необходимо срочное хирургическое лечение

Билет 17.

Вопрос 1. 1. Кровоснобжение и иннервация носа Наружный нос обилию снабжается кровью, к нему идут анастомозируюшие между собой ветви от лицевой и глазничной артерий из системы наружной и внутренней сонных артерий Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в значительной степени по венам носовой полости, далее через глазничную вену в венозное сплетение крылонебной ямки и в кавернозный синус, среднюю мозговую вену и затем во внутрен-нюю яремную вену. Мышцы наружного носа иннер-вируются веточками лицевого нерва. Кожа- 1и 2 ветвями тройничного нерва. В предверии носа и на коже наружного носа могут развиваться фурункулы, кот опасны из-за возможности переноса инфекции по венозным путям в мозговые вены и синусы с образованием тромбоза. Кровоснабжение носовой полости обеспечивается конечной ветвью, внутренней сонной артерии, которая в орбите отдает решетчатые артерии. Эти артерии питают задневерхние отделы носовой полости и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия носовой полости - дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем придаточным пазухам. Особенностью васкуляризации носовой перегородки является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети. Из этого места чаше,, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями, посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения, риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса. мятеж лимфы нз передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимф, узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к носовой перегородке. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и придаточных пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка). Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и придаточных пазух представлена видиевым нервом, который берет начало от сплетения ш внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Вопрос 2. 2. Мастоидит Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первая) и пролиферотивно-альтернативную (вторая) стадии мастоидита Клиника. Общие симптомы - ухудшение общего состояния, повышение температуры, изменение состава крови. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; шум бывает пульсирующим, как правило, в голове на стороне больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется: флюктуация, что определяется пальпаторно. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Нависание вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области (aditus ad antrum и antrum). Барабанная перепонка может иметь типичные изме-нения, характерные для острого среднего отита; часто она гиперемирована. Гноетечение не обязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, нередко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу пост очистки уха. Диагностика Наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствует а мастоидите. рент-генографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определя-ется различной интенсивности сниже-ние пневматизации, завуалирование антрума и клеток Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение постных перегородок с образованием участков про-светления за счет деструкции косят и скоп-ления гноя. Лечение. К консер-вативной терапии относят назначение анти-биотиков и сульфаниламидных препаратов, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидиотомия, антротомия)

Вопрос 3.3. Ангина при заболеваниях крови Ангина агранулоцитарная. Поражение миндалин при агранулоцитозе является одними характерном симптомов этой болезни. Агранулоцитоз чаше бывает у женщин, чем у мужчин встречается редко, в основном в зрелом возрасте. Симптоматика. Продромальный период в виде недомогания 1—2 дня. Различают молниеносные, острые и подострые формы агранулоцитоза. При первых двух заболевание начинается с высокой лихорадки (до 40°С), озноба, общее состояние тяжелое. Одновременно появляются некротические и язвенные изменения в глотке, в основном в области небных миндалин, но нередко некроз распространяется на слизистую оболочку глотки, десен, гортани; в редких случаях деструктивные изменения наступают в ки-шечнике, мочевом пузыре и в других органах. Некротический процесс может распростра-няться в глубь мягких тканей и на кость. Гангренозно-некротический распад тканей сопровождается их отторжением, после чего остаются большие дефекты. Больные жалу-ются на сильную боль в горле, нарушение глотания, повышенное слюноотделение и гнилостный запах изо рта. Общее состояние остается тяжелым, температура септическая, появляются боли в суставах, желтушное окрашивание склер, может наступить бред, В крови выраженная лейкопения с резким уменьшением или полным отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов нередко падает до нуля; в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моно-цитами. Красная кровь меняется мало, тром-боциты остаются без изменений. Продолжительность заболевания от 4 — 5 дней до нескольких не¬дель. Диагностика. Диагноз устанавливается при исследовании крови. Необходима дифференциация с ангиной Симановского — Венсана, алейкемической формой острого лейкоза. Лечение. Основные усилия направляются на активацию кроветворной, системы и борьбу со вторичной инфекцией. Прекращают прием всех медикаментов, которые способствуют разви-тию агранулоцитоза (амидопирин, стрепто-цид, сальварсан и др.)- Производят перели-вание крови, применяют тезан по 0,01—0,02 г внутрь 3 раза в день как средство, стимули-рующее лейкопозз; с этой же целью назна-чают пентоксил, лейкоген. Положительный эффект дает применение кортизона, анти-анемина, камполона, витамина С, В12 . Необходимы тща-тельный уход за полостью рта и глотки, осторожное удаление некроти-ческих масс из глотки и обработка этих участков 5% раствором перманганата калия. Назначают щадящую диету, по¬лоскание горла антисептическими растворами.

Билет 18.

Вопрос 1.( см. учебник стр.405-409)

Вопрос 2.(см. учебник детские ЛОРы стр.87)

Вопрос 3. (кратко)3. Интубация трахеи как один из методов дыхательной реанимации Показания: острая дыхательная недоста-точность при терминаль¬ных состояниях, шоке, отравлениях с нарушением дыхания; обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д. Техника. Положение больного строго гори-зонтальное на спине, голова разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову необходимо подложить небольшую подушку. Интубацию трахеи производят через рот под контролем прямой ларингоскопии под внут-ривенным наркозом барбитуратами или сомбревином с введением мышечных релак-сантов деполяризующего действия (180 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Так как насыщение артериальной крови кислородом значительно уменьшается, необходимо за 2—5 мин до интубации произ-водить вентиляцию легких кислородом через маску. Терминальное состояние служит показанием к экстренной инту¬бации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предвари-тельной анестезии. Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки откры-вает рот больному. Под визуальным контро-лем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларин¬госкопа с зажженной лампочкой. Клинком отжимают надгортанник кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой вводят в трахею интубационную трубку соотвествующего размера. При наличии у больного самостоятельных ды¬хательных движений введение трубки осуществляется во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по поступлению из по-следней струи воздуха (при выдохе или надав¬ливанию рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов дыхание над противопо-ложным легким становится резко ослаблен-ным или совсем не прослушивается. В этом случае нужно осторожно подтянуть трубку, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое на¬растание цианоза свиде-тельствуют о проникновении трубки в пище-вод. Тогда извлекают трубку и в течение нескольких минут осуществляют гипервенти-ляцию легких кислородом через маску, а после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации. Через тонкий резиновый зонд (катетер), присоединенный к ас¬пиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выде-лений. После этого к интубационной трубке присоединяют дыхательный аппарат и при-ступают к принудительной вентиляции лег-ких. Для создания герметичности манжетку интубационной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим. Полость рта больного рыхло тампонируется бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или 0,9% раствором NаСl. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт. Интуба-ционную трубку фиксируют к голове посред-ством липкого пластыря или бинта. Искусственную трубку фиксируют к голове посредст-вом липкого пластыря или бинта. Искусст-венную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при термальных состояниях. При необходи-мости длительного при¬менения искусствен-ного дыхания или невозможности итубации прибегают к трахеостомии. Осложнения: гипоксия или гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, механическое по-вреждение зубов и слизистой рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возник-новением гематом и кровотечения, асфиксии вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреж-дение черпаловидных хрящей.

Билет 19.

Вопрос 1. 1. Барабанная полость. Евстахиева полость имеет шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Стенки барабанной полости:Верхний стенка, или крыша барабан-ной полости представлена костной пластин-ной толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отвер-стия, через которые проходят сосуды, несу-щие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего. Нижняя (ярем-ная) стенка, или дно барабанной полости граничите лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал а нижнее широкое -в барабанное устье слуховой трубы. Кроме того передняя стенка пронизана тонкими канатами , через которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. Задняя стенка (сосцевидная) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход, сообщающий надбарабанное пространство с постоянной клеткой сосцевидного отростка – пещерой. Ниже этого хода имеется выступ -пирамидальный отросток, от которого начи-нается стременная мьшца. На наружной поверхности пирамидального отростка рас-полагается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерваНаружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней косной стенки наружного слухового прохода. Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенка является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы - мыс, образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1см3. В ней различают шесть стенок верхнюю, нижнюю .переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Топография и содержание барабанной полости.Барабанную полость условно делят на три отдела:1. Верхний -аттик, или эпитимпанум. Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонка 2. Средний - наибольший по размерам (мезотимпаниум) 3. Нижний (гипотимпаииум)- углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонка Содержимое барабанной полости составляют слуховые к осточки, связки, мышцы, нервы и сосуды. Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу). Она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки.Слуховые косточки - молоточек (имеет рукоятку, шейку и головку), наковальня (имеет тело, короткий отросток и длинный отросток) и стремечко (имеет головку, две ножки и основание) - связаны между собой сочленения, анатомически и функционально представляют собой единую цепь. Рукоятка молоточка соединена с барабанной перепон-кой, основание стремени находится в нише окна преддверия. Основная масса слуховых косточек (головка и шейка молоточка, тело наковальни) находится в надбарабанном пространстве. 6