Медицинские дисциплины / Новые задачи современной медицины 2016

дача врача перед началом стимуляции и получения био-

ребенка. Наступившая беременность нередко останав-

логического тщательно обследовать пациентов и выявить

ливается в своем развитии и заканчивается самопроиз-

причины, которые могут препятствовать положительному

вольным абортом уже в 1 триместре или может быть экто-

результату лечения.

пической. Многоплодие, значительно чаще наблюдаемое

После этапа обследования и подготовки женщине про-

после применения ЭКО, чем в популяции, во многих слу-

водится стимуляция суперовуляции (ССО) медицинскими

чаях ведет к преждевременному завершению беремен-

препаратами.

ности, и, следовательно, к неизбежным перинатальным

После получения биологического материала яйце-

потерям [4, с. 32–35]. Немаловажным является и тот

клетки и сперматозоиды поступают в эмбриологическую

факт, что пациентки, включаемые в программу лечения

лабораторию. Сперма проходит очистку, концентрируется

ЭКО, как правило, находятся в возрасте старше 30 лет,

и помещается к яйцеклеткам. Культивирование человече-

имеют отягощенный акушерско-гинекологический ана-

ских гамет происходит в специальных средах в газовых ин-

мнез, сопутствующие соматические заболевания, ранее

кубаторах.

длительно и безуспешно лечились по поводу бесплодия,

Эмбриолог отслеживает развитие эмбриона, не дробя-

нередко страдают эндокринными нарушениями или вы-

щиеся эмбрионы переносу не подлежат. Учитывается ско-

раженными анатомическими изменениями малого таза. У

рость оплодотворения, фрагментация проводится визу-

этих пациенток наблюдается также сочетание различных

альная оценка качества.

факторов, вызвавших инфертильность. Течение беремен-

При мужском факторе бесплодия (малом количе-

ности и родов у такой отягощенной группы больных есте-

стве сперматозоидов, много деформированных сперма-

ственно может чаще, чем обычно осложняться акушер-

тозоидов) проводится микроманипуляционная процедура

ской и перинатальной патологией и, следовательно, вести

ИКСИ. На специальном оборудовании яйцеклетка фик-

к ухудшению конечных результатов проведенного лечения

сируется присоской, а сперматозоид обездвиживается и

бесплодия. Профилактика и своевременно начатая те-

помещается в микроиглу. Затем микроигла со спермато-

рапия осложнений беременности, наступившей после

зоидом вводится в цитоплазму яйцеклетки. ИМСИ — при

применения ЭКО, могли бы в определенной степени улуч-

наибольшем увеличении эмбриолог выбирает наиболее

шить эти результаты. Однако для осуществления такого

качественных сперматозоидов для последующего вве-

подхода к повышению эффективности лечения бесплодия

дения этого сперматозоида в яйцеклетку методом ИКСИ.

необходимо наличие достаточного опыта ведения бере-

На 3 и или 5 е сутки женщине проводят перенос эм-

менностей, достигнутых с помощью ЭКО, и данных ана-

бриона в полость матки.

лиза течения таких беременностей [5, с. 60–61].

Эмбрионы хорошего качества подлежат заморозке,

В связи с этим, цель нашего исследования заключалась

при неудачной попытке в следующем протоколе не надо

в изучении особенностей течения беременности и родов у

будет проводить стимуляцию овуляции.

женщин после ЭКО для разработки оптимальных методов

После переноса эмбрионов в полость матки врач на-

ведения гестации и родоразрешения.

значает лекарственные препараты прогестеронового ряда,

Задачи исследования:

которые поддерживают желтое тело, которое, в свою оче-

1. Установить факторы риска развития бесплодия и

редь удерживает беременность.

особенности течения беременности и родов у пациенток

Механизм имплантации еще до конца не изучен. Кроме

после ЭКО.

гормонального фона важная роль принадлежит иммунной

2. Установить особенности оперативного родоразре-

и свертывающей системе.

шения после применения ЭКО.

На 14 день после переноса эмбрионе сдают анализ на

3. Оценить состояние здоровья новорожденных после

ХГЧ — который показывает наступила беременность или

ЭКО.

нет [3, с. 58–60].

Материалы и методы исследования. Данное исследо-

В настоящее время ясно обозначилась тенденция

вание проводилось на базе УЗ «6 — я городская клини-

к определению четких показаний для применения раз-

ческая больница» г. Минска. В основу работы положен

личных методов вспомогательной репродукции, осно-

ретроспективный анализ акушерско-гинекологического

ванных на индивидуальных особенностях пациентов и

анамнеза, течения беременности, родов, перинатальных

выражающихся в тех или иных анатомических и функцио-

исходов, состояния новорожденных у 40 пациенток за пе-

нальных изменениях их репродуктивной системы. Эффек-

риод 2013–2015 гг. В основную группу были включены

тивность применения этих методов, как правило, оцени-

20 пациенток, беременность у которых наступила после

вается по частоте наступления беременности из расчета

применения метода экстракорпорального оплодотворения

на число пациенток, вступивших в лечебный менстру-

(ЭКО). В контрольную группу вошли 20 женщин с доно-

альный цикл, пункций фолликулов и переносов эмбри-

шенными одноплодными беременностями, наступившими

онов. Казалось бы, такой подход в достаточной мере по-

без применения вспомогательных репродуктивных техно-

зволяет думать о суммарном результате проведенного

логий. Пациентки были отобраны путем простой выборки.

лечения. Однако подобная оценка не всегда отражает до-

Статистическая обработка полученных результатов про-

40

Новыезадачисовременноймедицины

ктуальность. Несмотря на множество обезболива-

возрастные группы: с двух до трёх лет — 20 пациентов

Ающих методов, а так же средств, по сей день остаётся

(50,0 %), а вторая с четырёх до 6 лет — 20 пациентов

весьма актуальной проблема послеоперационной аналь-

(50,0 %). Состав первой группы по возрасту: 2 года — 8

гезии. Этому свидетельствует тот факт, что у 30–70 %

(40,0 %), 3 года — 12 (60,0 %). Вторая группа: 4 года — 5

взрослых пациентов отмечается неадекватная аналгезия.

(25,0 %), 5 лет — 7 (35,0 %), 6 лет — 8 (40,0 %). Данные

А среди пациентов детского возраста 75–80 % испыты-

группы были оперированы по поводу урологических па-

вают боль в первый день после операции. Устранение бо-

тологий. Исследование проводилось в первые сутки после

левого синдрома в послеоперационном периоде является

операции. Введение промедола всем детям проводилось в

важнейшей задачей интенсивной терапии. Это детер-

стандартной дозе 0,1 мл 1 % раствора в/м (но не более 1

минировано тем, что боль у детей, перенесших хирурги-

мл) каждые 4–6 часов. Кеторолак вводился в дозе 0,5 мг/

ческое вмешательство, является одним из факторов, ко-

кг в/м каждые 6 часов. [1]

торые определяют дальнейшее состояние пациента, а так

Промедол (тримеперидин) — наркотический аналь-

же может способствовать развитию осложнений и комор-

гетик, обладает сильной анальгезирующей активностью.

бидных состояний.

Показания к применению. Применяется при интен-

Цель. Определить эффективность послеоперационной

сивных болях травматического происхождения, в предопе-

аналгезии с использованием промедола и кеторолака.

рационном и послеоперационном периодах, при инфаркте

Задачи:

миокарда, тяжелых приступах стенокардии. Препарат эф-

1. Комплексно изучить поведенческие реакции и фи-

фективен при болевом синдроме, связанном со спазмом

зиологические показатели при применении промедола и

гладкой мускулатуры внутренних органов (в сочетании с

кеторолака.

атропиноподобными и спазмолитическими средствами),

2. Сравнить анальгетический эффект НПВС и нарко-

болях при злокачественных опухолях. В акушерской прак-

тических средств.

тике применяют для обезболивания родовой деятель-

Материалы и методы исследования. Нами были ис-

ности, нежелательного действия на плод в обычных дозах

следованы 40 пациентов, которые были разделены на две

препарат не оказывает. По влиянию на ЦНС промедол

Клиническая медицина

41

близок к морфину. Подобно другим анальгетикам пони-

но-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, гипо-

жает суммационную способность ЦНС, усиливает анесте-

коагуляция (в т. ч. гемофилия), кровотечения или высокий

зирующее действие новокаина и других местных анесте-

риск их развития, тяжелая почечная недостаточность (кре-

тиков. [1, 2]

атинин плазмы выше 50 мг/л), печеночная недостаточ-

Противопоказания. Промедол противопоказан при уг-

ность, период родов, период лактации, дети ≤ 2 лет жизни.

нетении дыхания. Гиперчувствительность, угнетение ды-

Кеторолак несовместим с препаратами лития, пентокси-

хательного центра; при эпидуральной и спинальной ане-

филлином и антикоагулянтами. Не следует совмещать его

стезии — нарушение свертывания крови (в т. ч. на фоне

с другими препаратами группы НПВС. [3, 5]

антикоагулянтной терапии), инфекции. Боль в животе не-

Побочное действие. Возможны диспепсические рас-

ясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ,

стройства, сонливость, беспокойство, отёки. Если эти яв-

мочевыводящей системе, бронхиальная астма, ХОБЛ, су-

ления связаны с приёмом лекарства, врач может заменить

дороги, аритмии, артериальная гипертензия, ХСН, дыха-

препарат, либо снизить применяемую дозу. Возможны бо-

тельная недостаточность, печеночная и/или почечная не-

левые ощущения в области инъекции.

достаточность. [3, 4]

Выбор тактики ведения послеоперационной боли. По-

Побочное действие. Довольно редко может возникать

казаниями к применению НПВС являются: слабая и уме-

тошнота, головокружение, мышечная слабость и ощу-

ренная боль, а так же тяжелые боли совместно с нарко-

щение легкого опьянения (эйфория), которые зачастую

тическими аналгетиками, для снижения дозы опиоидов. В

проходят самостоятельно (в подобных случаях следует

свою очередь, показаниями к применению наркотических

уменьшить последующие дозы). При повторном приме-

аналгетиков являются: умеренные и сильные боли, реф-

нении промедола возможно развитие привыкания (осла-

рактерные к НПВС, абсолютные и относительные проти-

бление обезболивания) и опиоидной лекарственной за-

вопоказания к использованию НПВС. [2, 6, 7]

висимости. Промедол затрудняет выполнение работы,

Анальгетический эффект промедола и кеторолака

требующей высокой скорости психических и физических

оценивался с помощью комплексного изучения пове-

реакций.

денческих реакций. Выраженность болевого синдрома

Кеторолак — НПВС из группы производных уксусной

оценивалась через 1 час после введения препарата. Для

кислоты, обладающий сильным обезболивающим эф-

оценки выраженности болевого синдрома использова-

фектом, а так же является ингибитором биосинтеза про-

лась мимическая шкала (рис. 1) и шкала оценки боли

стагландинов.

(таб. 1). [1]

Показания к применению. Болевой синдром сильной

Результаты исследования и их обсуждение. В первой

и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, боли

группе обезболивание проводилась 8 (40,0 %) паци-

в послеоперационном периоде, онкологические заболе-

ентам промедолом и 12 (60,0 %) пациентам кеторолаком.

вания, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи,

Обезболивание во второй группе было следующим: 10

растяжения, ревматические заболевания.

(50,0 %) промедолом и 10 (50,0 %) кеторолаком.

Противопоказания. Гиперчувствительность, «аспи-

Эффективность анальгезии у всех детей можно при-

риновая» триада (сочетание бронхиальной астмы, ре-

знать достаточной. Но необходимо отметить, что при ис-

цидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и

пользовании кеторолака у части детей было отмечено пси-

непереносимости АСК и ЛС пиразолонового ряда), гипо-

хомоторное возбуждение, без признаков выраженного

волемия (независимо от вызвавшей ее причины), эрозив-

болевого синдрома.

42

Новыезадачисовременноймедицины

Показатель

Отклонение показателя

Баллы

< 10 % от контроля

0

Систолическое АД

11–20 % от контроля

1

>21 % от контроля

2

Нет плача

0

Плач

Плачет, но реагирует на прикосновение, успокаивается

1

Плачет, не реагирует на прикосновение и не успокаивается

2

Беспокойство, вол-

Сонный/спокойный

0

Умеренное беспокойство

1

нение

Истерическое состояние

2

Двигательная акив-

Нет, мышцы расслаблены

0

Возбуждение. Беспокойство, мышечная ригидность

1

ность

Мечется/колотит конечностями

2

Жалоб на боль нет (не говорящий ребенок — нет вынужденной

0

позы)

Речь; контакт; поло-

Умеренная боль без локализации (сгибание конечностей у не го-

1

жение

ворящих детей)

Выраженная боль с локализацией (не говорящий ребенок при-

2

держивает место боли)

Таблица 2

Состав детей по виду применяемого аналгетика

Возраст

Кеторолак

Промедол

2 года

3

5

3 года

9

3

4 года

0

5

5 лет

4

3

6 лет

6

2

Всего

22

18

Клиническая медицина

43

Выводы.

тивную аналгезию и не требует дополнительного введения

1. Комплексное изучение поведенческих реакций и

других препаратов.

физиологических показателей показало, что применение

2. Все опиоидные аналгетики в той или иной степени

промедола для послеоперационного обезболивания, при

оказывают влияние на гемодинамику и функцию дыхания,

стандартных урологических операций, создает эффек-

поэтому при использовании промедола для послеопераци-

Клиническая медицина

45

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Возрастная группа, лет

Мужчины

Женщины

абс.

%

абс.

%

От 21 до 30

5

8,3±2,5

3

8,1±2,3

От 31 до 40

55

83,3±1,8

31

91,2±1,9

От 41 до 50

6

9,0±1,5

-

-

Итого, n=100

66

100%

34

100%

Из всего обследованных больных всего 24 (24 %) по-

3 х лет, у 3,8±1,0 % — до 5 ти лет, у 2,1±0,78 % более

ступили с данными о количестве CD — 4 клеток, из них

5 лет. У 29,8±3,1 % больных ВИЧ выявлен после по-

у 15 (62,5±9,8 %) СD колебался от 7 до 100 клеток/мкл,

ступления в противотуберкулезный стационар, в тоже

у 6 (25 %) — от 100 до 200 клеток/мкл и у 3 (12,5 %)

время большинство 70,2±3,1 % пациентов до выяв-

больных — от 200 до 500 клеток/мкл. Из 24 больных только

ления туберкулеза легких состояли на диспансерном

11 (45,8 %) получали АРВ терапию, 2 (8,3 %) больных пре-

учете в СПИД центре. Сопутствующие заболевания вы-

кратили прием АРВТ до поступления в стационар. Среди

явлены у 70,0±2,4 % больных: чаще встречалась анемия

клинических форм туберкулеза у впервые выявленных

(80±5,3 %). Все больные в клинике прошли клинико-ла-

больных преобладал инфильтративный туберкулез легких

бораторное обследование, которое включало анализ мо-

(45±5,0 %) и диссеминированный туберкулез легких

кроты на наличие микобактерий туберкулеза методом

(20±4,4 %). У ране леченных диссеминированный тубер-

бактериоскопии и посев ее в питательные среды. У всех

кулез встречался у 24,7±4,7 % больных, инфильтративный

больных определяли чувствительность к химиопрепаратам

и фиброзно-кавернозный ТЛ установлен у 39,4±4,6 % и

методом пропорции по Canetti и GeneXpert. В процессе

16,5±3,5 % соответственно. Деструкция легочной ткани

химиотерапии исследование мокроты на МБТ повторяли

вывялено у 57,4±5,0 % впервые вывяленных больных и у

ежемесячно как методом бактериоскопии, так и методом

66,0±4,5 % ране леченых. Выделение МБТ установлено у

посева на плотные питательные среды. МБТ в мокроте

47,5±5,0 % впервые выявленных и 52,3±4,7 % ране ле-

обнаружено у 71,2±2,5 % обследованных больных.

ченых пациентов. Основные варианты ВИЧ инфекции со-

Результаты: В процессе комплексного обследования

ответствовали 2,3 и 4 стадиям, согласно классификации

из 100 больных с ТБ и ВИЧ инфекцией в динамике ле-

ВОЗ. Из 100 ТЛ+ВИЧ больных у 36 (36±2,5 %) выявлены

карственная устойчивость (ЛУ) выявлена у 40 (40±4,5 %)

СПИД-индикаторные заболевания: у 32 (88,0±5,4 %) от-

больных. Исходя из поставленных задач, нами было изу-

мечено наличие проявлений кандидоза, у 4 (11±5,4 %) —

чено частота и характер лекарственной устойчивости у

явления герпеса и саркомы Капоши.

больных ЛУТЛ и ВИЧ инфекцией. Спектр лекарственной

У 88,7±1,7 % больных давность заболевания составила

устойчивости у больных ТБ ВИЧ инфекцией приведены в

до 1 го года, у 3,6±1,0 % — до 2 х лет, у 1,8±0,7 % — до

таблице 2.

Таблица 2

Спектр лекарственной устойчивости у больных ТБ-ВИЧ в %

№ 

Больные

Спектр ЛУ устойчивость к препаратам

H

R

S

HR

1.

Первые выявленные-25

7 (28±7,1)

8 (32±7,1)

10 (40±7,1)

2.

Ране леченые-15

2 (13±6,5) %

3 (20±7,0)

11 (73,3±7,0)

Всего-40

9 (22,5±6,0)

11 (27,5±5,7)

21 (52,5±7,0)

Среди пациентов с ЛУ преобладали первичные больные

у 28 % к изониазиду и у 32 %рифампицину. Одновременно

25 (62±4,3 %), ранее леченные составили 15 (38±4,3 %).

к двум препаратам изониазиду и рифампицину, так назы-

Установлено, что среди больных с ТБ и ВИЧ преобладали

ваемая мультрезистентная форма ЛУТЛ выявлено в этой

мужчины как среди первичных больных так и среди ранее

группе у 40 % больных (рис. 1).

леченых пациентов. Исходя из поставленных задач, нами

В то же время среди ранее леченных монорезистентн-

было изучено частота и характер лекарственной устой-

ность отмечено у 6 % к изониазиду. Одновременно к двум

чивости у больных ЛУТЛ и ВИЧ инфекцией. Монорези-

препаратам изониазиду и рифампицину, выявлено в этой

стентнность среди впервые выявленных больных отмечено

группе у 73 % больного (рис. 2).

46

Новыезадачисовременноймедицины

40%

35%

40%

30%

32%

25%

28%

20%

15%

10%

5%

0%

Н

R

HR

Рис.. 1 Спектр ЛУ у впервые выявленных больных ТБ-ВИЧ

80%

70%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

20%

10%

10%

0%

H

R

HR

Таким образом, ЛУ является серьезной проблемой у

Выводы:

больных с ТБ-ВИЧ инфекцией. Каждый пациенту, осо-

1. Среди больных туберкулезом легких и ВИЧ инфек-

бенно у которого имеется сочетания ТБ-ВИЧ необходимо

цией частота лекарственной устойчивости к химиопрепа-

при наличии респираторных симптомов провести молеку-

ратам составляет 40 %.

лярно генетический метод исследования мокроты на МБТ

2. По спектру лекарственной устойчивости преобла-

и определения характера ЛУ.

дают мультирезистентные формы ТБ.