Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

>том возникает кашель. У части таких пациентов отсутствуют диспептические жалобы и боли, т.е. кашель может быть един­ ственным клиническим проявлением данного синдрома. Ка­ шель при этом сухой, усиливается в положении лежа на спине, после еды, смеха, употребления с пищей стимуляторов желу­ дочной секреции, часто сопровождается чувством сухости в горле и признаками атрофического фарингита. Пациентам проводится эндоскопическое или рентгенологическое иссле­ дование пищевода. Однако наличие рефлюкса как такового не дает ответа на вопрос, есть ли связь между кашлем и рефлюксом. «Золотым стандартом» диагностики в этой ситуации яв­ ляется длительная (ночная) внутрипищеводная рН-метрия. Эта методика доступна только в специализированных учреж­ дениях. При отсутствии такой возможности проводят лечение рефлюкса антацидами, антисекреторными препаратами и нор­ мализующими моторику средствами. Исчезновение или значи­ тельное облегчение кашля в ночное время служит доказатель­ ством exjuvantibus.

Существует ряд заболеваний, отличных от «кашлевой триа­ ды», которые могут вызвать хронический кашель (бронхоэктазы, начальные стадии интерстициальных болезней легких, инородные тела и др.), а также психоневрологические состоя­ ния (чаще у детей и молодых женщин).

При психоневрологических нарушениях и симуляции ка­ шель возникает в стандартных для пациента ситуациях (на­ пример, только при бодрствовании, в кабинете врача, пребыва­ нии в коллективе, выступлении перед аудиторией и т.п.), а ожидание кашля неизбежно провоцирует его появление. Противокашлевые средства, как правило, неэффективны. Харак­ терно отсутствие кашля при отвлечении внимания пациента.

Особенную сложность и трудность в определении причины хронического кашля представляют пациенты с сочетанной па­ тологией. Ряд исследований показывает, что в основе хрониче­ ского кашля одно заболевание встречается в 38-82% случаев, а несколько - в 18-62%.

Лечение. Обязательно проводится этиотропное и патогене­ тическое лечение основного заболевания, при котором кашель, как правило, исчезает. Показанием для назначения любых противокашлевых средств служит частый сухой надсадный ка­ шель, изнуряющий пациента. Такой кашель длится, как прави­ ло, 2-4 дня, после чего сменяется продуктивным. После появ­ ления мокроты следует заменить противокашлевое средство

31

на отхаркивающий препарат. Если сухой кашель сохраняется более недели, то следует подумать о рефлекторном характере и вести поиск причины.

При сухом кашле применяются средства для его подавле­ ния, так как кашлевая реакция не обусловлена необходимостью удаления мокроты. С этой целью используются ненаркотиче­ ские противокашлевые препараты: глауцина гидрохлорид (глаувент) в драже и таблетках по 50 мг 2-3 раза в сутки; окселадина цитрат (тусупрекс, пакселадин) в таблетках по 10 и 20 мг 2-3 раза в сутки и бутамират («синекод) в драже по 20 и 50 мг (форте), ампулах по 1 мл с содержанием 10 мг для инъекции, а также в виде сиропа внутрь по 30 мл, назначается 2-3 раза в сутки. Бутамират помимо противокашлевого оказывает от­ харкивающее и умеренное бронхолитическое действие.

При сухом кашле, обусловленном воспалением верхних дыхательных путей (фарингит, ангина), применяются противо­ кашлевые средства, уменьшающие чувствительность кашле­ вых рецепторов, - ацетиламинонитропропоксибензол (<фали-

минт) или комбинированные лекарственные средства, содер­ жащие местный анестетик и антимикробные компоненты, -

декатилен, анти-ангин и другие препараты.

При сухом кашле на фоне острого трахеита и бронхита ис­ пользуются противокашлевые средства периферического дей­ ствия: преноксдиазин (либексин) в таблетках по 100 мг 2-4 раза в сутки; ледин (препарат из травы багульника) в таблетках по 50 мг, 1-2 таблетки 3 раза в день, который обладает и бронхолитическим эффектом, а также комбинированные средства, та­ кие как стоптуссин в растворе, назначается по 30-40 капель 3 раза в сутки; туссин плюс (гвайфенезин + декстрометор- фан) - сироп и бронхолитин (глауцин + эфедрин) в растворе, назначается по 1 чайной или десертной ложке 3-4 раза в день.

Наркотические противокашлевые средства - этилморфина гидрохлорид (дионин), кодеина фосфат и декстрометорфан в

настоящее время в «чистом» виде применяются крайне редко, часто в виде комбинированных препаратов (кодтерпин, «Таб­ летки от кашля», пенталгин, седалгин, туссин и др.).

При наличии продуктивного кашля показано применение лекарственных средств, разжижающих вязкую мокроту и стимулирующих ее отхождение. С этой целью используются отхаркивающие средства, влияющие на реологические свой­ ства мокроты (вязкость, адгезивность, эластичность), повы­ шающие двигательную активность мерцательного эпителия

32

и перистальтические сокращения бронхиол. В результате их применения уменьшается кашель, повышается регидратация слизи за счет увеличения транссудации плазмы крови, усили­ вается моторная функция бронхов и облегчается выделение мокроты.

Отхаркивающие средства подразделяются на следующие группы.

> Секреторные средства (мукосекретики), стимулирующие секрецию бронхиальных желез и процесс выделения мокроты (рефлекторного и резорбтивного действия).

К средствам с рефлекторным действием относятся лекар­ ственные отхаркивающие растительные средства: трава тер­ мопсиса, трава и корень алтея, корень солодки и девясила, листья подорожника, эвкалипта, мать-и-мачехи, душицы, сос­ новые и березовые почки. Травы входят в состав многочис­ ленных грудных и отхаркивающих сборов («Доктор МОМ>>,

пульморан и др.).

Трава термопсиса может применяться как водный настой из расчета 0,6-1,0 г на 200 мл. Чаще используется в виде «Таб­ леток от кашля», где сухой экстракт термопсиса содержится в небольшой дозе - 0,01 г. Отхаркивающее действие наблюдает­ ся, если принимать по 2-3 таблетки 4-5 раз в день.

Глицирам - таблетки с содержанием корня солодки по 0,05 г, назначаются по 1-2 таблетки 4 раза в день.

Корень алтея применяется в виде отвара из расчета 10-20 г на 200 мл воды, входит в грудной сбор № 1 (мать-и-мачеха, тра­ ва душицы, корень алтея), а также применяется в таблетках «Мукалтин» по 0,05 г, назначается по 3 таблетки 4-6 раз в день.

Ликорина гидрохлорид - алкалоид из растительного сырья, таблетки по 0,2 мг. Назначается по 1-2 таблетки 4 раза в день.

Пертуссин - выпускается во флаконах и принимается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Главные компоненты - экс­ тракт чабреца и калия бромид.

Синтетические препараты: терпингидрат в таблетках по 0,25 г и 0,5 г внутрь 4-5 раз в день и натрия бензоат в порош­ ке и растворе (чаще в микстуре), назначают по 0,25-0,5 г на прием 3-4 раза в день.

К препаратам с резорбтивным действием относятся калия и натрия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, на­ стойка чабреца, эвкалипта, девясила, фенхеля и др. Чаще все­ го применяется калия йодид в виде 3% раствора по 1-2 столо­ вые ложки 3 раза в день после еды.

> Муколитические средства, уменьшающие вязкость мо­ кроты и облегчающие ее выделение.

Муколитики представлены протеолитическими ферментами (трипсин,химотрипсин), а также ацетилцистеином и карбоцистеином. Протеолитические ферменты не находят широкого применения из-за нежелательных эффектов и достаточно высо­ кой стоимости. Ацетилцистеин (АЦЦ) назначается преимуще­ ственно внутрь по 200 мг 3-4 раза в день. Карбоцистеин выпус­ кается в капсулах, растворе и сиропе для приема внутрь. Сред­ нетерапевтическая доза - по 375 мг (1 капсула) 3 раза в день.

Муколитическим эффектом обладают и производные алка­ лоида вазицина - бромгексин (бисольван) и амброксол (лазоль-

ван) и др. Бромгексин выпускается в таблетках или драже по 4, 8 и 16 мг, в растворе и эликсире для приема внутрь, растворе для ингаляций и растворе для инъекций. Средняя терапевтиче­ ская доза внутрь по 8 мг 3-4 раза в день. Терапевтический эф­ фект наступает не ранее чем на 3-й день лечения, поэтому пре­ парат нецелесообразно применять в острой стадии заболева­ ния. В организме бромгексин метаболизируется в амброксол.

Амброксол (халиксол, флавамед) - активное вещество с быстрым началом действия. Выпускается в таблетках по 30 мг, капсулах ретард по 70 мг, растворе и сиропе для приема внутрь, растворе для ингаляций и растворе для инъекций. Обычная те­ рапевтическая доза для приема внутрь по 1 таблетке 3 раза в день или капсула ретард 1 раз в день, сиропа - по 2 мерные ложки 2 раза в день.

> Мукорегуляторы - средства, стимулирующие образова­ ние трахеобронхиального секрета, активность реснитчатого эпителия бронхов и его регенерацию, активизируют синтез сурфактанта. Обладают одновременно и муколитическими свойствами. Это прежде всего производные вазицина: бромгек­ син и амброксол.

В настоящее время в терапевтической практике в основном используются препараты 2-й и 3-й групп, т.е. неферментные муколитики (<амброксол, бромгексин, ацетилцистеин) и муко­ регуляторы на основе карбоцистеина и его солей.

Одышка

Одышка (диспноэ, дыхательный дискомфорт) - субъек­ тивное некомфортное или неприятное ощущение собственно­ го дыхания или осознание затруднения дыхания, часто сопро-

34

нождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, про­ должительности вдоха и выдоха с участием дополнительной мускулатуры верхнего плечевого пояса и диафрагмы.

Американским торакальным обществом предложено сле­ дующее определение. Диспноэ - понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее качественно различные ощущения, варьирующие по своей ин­ тенсивности. Данный субъективный опыт представляет ре­ зультат взаимодействия физиологических, психологических, социальных и средовых факторов и может приводить к вто­ ричным физиологическим и поведенческим ответам.

Одышка является одной из наиболее частых причин обра­ щения пациента за медицинской помощью. По данным Фремингемского исследования, распространенность одышки в об­ щей популяции населения в зависимости от пола и возраста (37-70 лет) составляет 6-27%.

Этиология и патогенез. Причиной одышки может быть огромное количество заболеваний и синдромов, более 2/3 из которых составляют патология респираторной и сердечно­ сосудистой систем, анемии и ожирение.

Наиболее частой непосредственной причиной одышки у пациентов с заболеваниями органов дыхания и сердечно­ сосудистой системы является «перевозбуждение» дыхательно­ го центра, инициируемое изменением газового состава крови (гиперкапнйей, гипоксемией) и pH артериальной крови, воз­ никающие при физической нагрузке, изменении положения тела или в покое.

Другая причина - снижение регулирующей функции дыха­ тельного центра, возникающее при нарушении мозгового кро­ вообращения, черепно-мозговых травмах, нейроинфекции, а также при непосредственном воздействии на дыхательный центр различных токсических веществ.

Третья причина одышки - повышение метаболических по­ требностей тканей и органов, которое возникает при анемии различной этиологии, гипертиреозе, а также при беременности.

Факторами, провоцирующими одышку, чаще всего являют­ ся: физическая нагрузка, метеорологические и профессиональ­ ные факторы, ингаляция ирритантов, контакт с животными, птицами и т.п.

Кроме патологической, одышка может быть и физиологиче­ ской, возникающей у здоровых лиц при значительных физиче­ ских перегрузках, пребывании в условиях высокогорья, детрени­ рованности, нахождении в душном и жарком помещении и т.п.

35

Одышка может быть субъективной и объективной, возмож­ но также их сочетание. Под субъективной одышкой понимает­ ся субъективное ощущение пациентом нехватки воздуха при дыхании. Объективная одышка подтверждается объективными методами исследования.

К наиболее известным патофизиологическим механизмам нарушения дыхания относятся:

•гипервентиляция при снижении насыщения артериальной крови кислородом (гипоксемия) или перенасыщении ее угле­ кислотой (гиперкапния) при физической нагрузке, пребывании на высотах, сердечной недостаточности, а также при повышен­ ной потребности в кислороде при тиреотоксикозе, лихорадке;

•относительная гипервентиляция при уменьшении дыха­ тельной поверхности легких;

•механические нарушения вентиляции (стеноз верхних ды­ хательных путей, бронхиальная обструкция, эмфизема легких, парез диафрагмального нерва, поражения дыхательной муску­ латуры, сердечная недостаточность, кифосколиоз).

Указанные механизмы реализуются последовательным рос­ том респираторной двигательной активности и обратной реак­ цией хемо- и механорецепторов легких и грудной клетки при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания.

Существующие унифицированные теории объясняют одыш­ ку следствием несоответствия между центральной респира­ торной моторной активностью дыхательного центра и входя­ щей афферентной информацией рецепторов дыхательных пу­ тей, легких и других структур грудной клетки. Афферентная импульсация распространяется по восходящим соматическим, симпатическим и парасимпатическим нервным волокнам, кор­ тикальные проекции осуществляют червь мозжечка и средин­ ные отделы варолиева моста, а само ощущение одышки фор­ мируется в островковой доле верхнелатеральной поверхности полушария большого мозга.

Классификация. Выделяют следующие виды нарушения дыхания.

>По частоте дыхания (в норме 15-19 в 1 мин):

• тахипноэ (более 20 в 1 мин), брадипноэ (менее 12 в 1 мин);

•апноэ (остановка дыхания);

•гипер-(поли)пноэ (гипервентиляция) - увеличение ча­ стоты и глубины дыхания;

•олигопноэ (гиповентиляция) - уменьшение частоты и глубины дыхания.

36

> В зависимости от положения пациента:

•ортопноэ (одышка в вертикальном положении);

•платипноэ (одышка в горизонтальном положении);

•ортопноэ-платипноэ (при переходе из вертикального в горизонтальное положение);

•трепопноэ (одышка в положении на боку). Преимущественное время появления одышки: днем, ночью.

>По продолжительности:

• пароксизмальная;

• постоянная.

>По характеру одышки:

•инспираторная (с преимущественным затруднением вдоха);

•экспираторная (с преимущественным затруднением выдоха);

•смешанная (затруднены обе фазы дыхательного цикла). Крайняя степень одышки называется удушьем, а само

состояние - астмой.

> Патологические типы дыхания:

•частое поверхностное;

•редкое глубокое (дыхание Куссмауля);

•циклическое нарастание и убывание амплитуды дыхания (дыхание Чейна - Стокса);

•редкое, с длительными паузами (дыхание Биота).

Клиническая картина и диагоностика. Для оценки одыш­ ки в условиях обычной дневной активности применяются дискриминативные шкалы. Одна из наиболее известных и широко используемых в настоящее время - 5-балльная шкала Британ­ ского Медицинского исследовательского совета («British Me­ dical Research Council», MRC, 1999). С помощью этой шкалы фиксируется уровень физической активности, приводящей к развитию диспноэ, а при последующем анкетировании пациен­ та осуществляется мониторинг уровня активности, вызы­ вающего одышку (табл. 2).

Таблица 2. Шкала одышки MRC (русскоязычная версия)

37

Окончание табл. 2

3-я Одышка заставляет пациента делать остановки при (тяжелая) ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько

минут ходьбы по ровной местности

4-я Одышка делает невозможным для пациента выход за (очень тяжелая) пределы дома или одышка появляется при одевании и

раздевании

Для оценки одышки во время физической нагрузки обычно применяются эволюционные шкалы: визуальная аналоговая шкала - Visual analog Score (VAS) и шкала Борга.

Шкала VAS - вертикальная линия длиной 100 мм, крайние точки которой обозначают ощущения «нет одышки» (0 мм), и «самая тяжелая одышка, которая только может существовать» (100 мм). Уровень одышки оценивают в миллиметрах, оценку производит сам пациент до нагрузки и в конце нагрузки.

По шкале Борга определяется ощущение пациентом одыш­ ки по расположенным на неравных расстояниях друг от друга цифровым меткам (в сантиметрах), а оценивается полуколичественно (в баллах). Это одна из наиболее надежных и хоро­ шо воспроизводимых эволюционных шкал, широко приме­ няющаяся во время нагрузочных тестов и для оценки эффек­ тивности терапии.

Модифицированная шкала Борга для оценки субъективного ощущения нагрузки выглядит следующим образом:

•0 - одышка вовсе отсутствует;

•0,5 - очень, очень слабая, легкая (едва заметная);

•1 - очень слабая, очень легкая;

•2 - довольно слабая, легкая;

•3 - умеренная;

•4 - выраженная, достаточно тяжелая;

•5 - очень сильная, тяжелая;

•6,1 - очень, очень сильная, очень тяжелая;

•8, 9 - очень, очень тяжелая (почти максимальная);

•10 - максимальная.

Диагностика причины одышки и дифференциальная ее диагностика основываются прежде всего на анамнестических данных (что могло вызвать одышку, какие симптомы или забо­ левания ей предшествовали или сопутствуют и пр.). Важный диагностический признак - скорость нарастания одышки:

38

•внезапная одышка в покое: ТЭЛА, спонтанный пневмото­ ракс, тампонада сердца, аспирация инородного тела, анафи­ лактический шок, отравление угарным газом;

•тяжелая одышка, развившаяся за 1-2 ч, характерна для острой сердечной недостаточности и бронхиальной астмы;

•одышка, продолжающаяся от 1 дня до нескольких недель (обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ; ателектаз легких при раке легкого или пневмонии либо инородных телах, дли­ тельно находящихся в дыхательных путях; аллергический альвеолит; плевральный выпот; рецидивирующая ТЭЛА; анемия);

•одышка, развивающаяся в течение нескольких месяцев или лет, чаще обусловлена хронической сердечной недостаточ­ ностью по левожелудочковому типу, ХОБЛ, бронхиальной аст­ мой, интерстициальными заболеваниями легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пневмокониозы), деформацией грудной клетки, ожирением, нейромышечными заболеваниями (рассеянный склероз, миастения, боковой амиотрофический склероз и др.).

Тщательное физикальное обследование пациента, обяза­ тельная рентгенография органов грудной клетки, общий ана­ лиз крови и рутинные биохимические исследования, ЭКГ, ис­ следование функции внешнего дыхания в большинстве случа­ ев позволяют определить степень функциональных нарушений дыхания, установить ведущий синдром и последовательно ис­ ключать заболевания, которые могут его вызывать.

Вслучаях острой одышки (удушья) можно использовать следующий алгоритм диагностического поиска.

Вначале следует установить наличие или отсутствие пато­ логических изменений в легких и характер дыхания. Если па­ тологические изменения в легких есть, то нужно определить их локализацию - одноили двусторонняя. Если при односто­ ронней локализации дыхание резко ослаблено или отсутству­ ет, то чаще всего у пациента могут быть спонтанный пневмо­ торакс, аспирация инородного тела с бронхостенозом или вы­ пот в плевральную полость. Если же у пациента выслушива­ ются жесткое или бронхиальное дыхание, влажные хрипы, то можно предположить долевую пневмонию. В этих случаях ди­ агноз подтверждается перкуссией легких и рентгенологиче­ ским исследованием. Стридорозное или стенотическое дыха­ ние характерно для подсвязочного ларингита, отека гортани или аспирации инородного тела.

39

При двусторонней локализации патологических изменений в легких вероятнее всего наличие у пациента сердечной аст­ мы, бронхиальной астмы, острого бронхиолита, двусторонней пневмонии или плеврального выпота.

В случае ортопноэ (удушья) следует предполагать бронхи­ альную или сердечную астму. Если в легких при аускультации затруднен и удлинен выдох, преобладают сухие хрипы, то, ско­ рее всего, у пациента бронхиальная астма. При явном прева­ лировании влажных хрипов - сердечная астма. Кроме того, при сердечной астме отмечаются нарушение сердечного рит­ ма, глухость тонов сердца, возможно наличие шумов. Если же дыхание становится клокочущим и выделяется розовая пенис­ тая мокрота, то диагностируется отек легких.

Принципиальное значение вообще при одышке имеет диф­ ференциальная диагностика дыхательной и сердечной недо­ статочности (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительные характеристики одышки при дыхательной и сердечной недостаточности

40