Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

Схема ведения пациентов с обострением БА на амбулаторном этапе

Начальная терапия Ингаляционный Р2-агонист быстрого действия до 3 раз за 1 ч

Показатели ПСВ быстро восстанавливаются после ингаляции р2-агониста короткого действия (более 80% от нормального или лучшего значения).

О б о с т р е н и е с р е д н е й т я ж е с т и проявляется одышкой, возникающей при разговоре. Пациенты предпочита­ ют сидеть, попытка лечь вызывает усиление одышки. Они обычно возбуждены, разговаривают короткими фразами. Час­ тота дыхания увеличена до 25 в 1 мин с участием вспомога­ тельной мускулатуры со свистами на выдохе. При аускульта­ ции легких выслушиваются громкие сухие свистящие хрипы. Частота сердечных сокращений - в пределах 100-120 в 1 мин. ПСВ после ингаляции р2-агониста составляет 60-80% долж­ ной величины.

Т я ж е л о е о б о с т р е н и е (а с т м а т и ч е с к и й с т а ­ т у с ) проявляется одышкой в покое. Пациент сидит, наклонив­ шись вперед, говорит односложно, обычно возбужден. Частота

141

дыханий - более 30 в 1 мин, в акте дыхания участвует вспомога­ тельная мускулатура. Дыхание шумное, свистящее. Аускультативно в легких - хрипы высокой тональности. Частота сердеч­ ных сокращений - более 120 в 1 мин. ПСВ после ингаляции р2агониста составляет менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения. Тяжелым обострением считается, если у пациента появляется хотя бы один из вышеуказанных симптомов.

О ж и з н е у г р о ж а ю щ е м о б о с т р е н и и свидетель­ ствуют одышка в покое, парадоксальное дыхание, увеличен­ ная или уменьшенная его частота, «немое легкое», нарастает цианоз, брадикардия, ПСВ - менее 33% от должных значений и др. Пациент заторможен, сознание спутанное.

Лечение обострения БА строго регламентировано и состо­ ит из двух этапов - амбулаторного и стационарного.

Медико-социальная экспертиза. При полном контроле заболевания в результате адекватной терапии пациенты с БА длительно сохраняют трудоспособность. Основным условием ее сохранения является ограничение контакта с аллергенамцтриггерами.

Пациентам противопоказаны: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напря­ жением, воздействием ряда профессиональных аллергенов и факторов риска, которые могут вызвать обострение заболевания (запыленность, загазованность, химические вещества и др.), а также некоторые профессии (например, парикмахер, закрой­ щик, меховщик, работник мукомольной промышленности

идр.) и виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред паци­ енту и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспор­ та, работа на высоте, у движущихся механизмов и др.).

Вфазу обострения заболевания пациенты временно нетру­ доспособны. Длительность нетрудоспособности зависит от клинической формы и тяжести БА, выраженности осложнений

иэффективности лечения. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности: при легком обострении - 5-7 дней, при среднетяжелом - 7-10 дней, при среднетяжелом с выраженной дыхательной недостаточностью - 18-21 день с возможным на­ правлением на МРЭК для установления группы инвалидности (III, II), при тяжелом —10—12 дней стационарного лечения с обязательным направлением на МРЭК для определения груп­ пы инвалидности (как правило, II группа).

142

Диспансеризация. В зависимости от формы и тяжести БА частота осмотров участковым терапевтом и врачами-специа- листами, объем исследований и лечебно-оздоровительные ме­ роприятия несколько различаются.

При легком интермиттирующем и персистирующем тече­ нии частота наблюдения - 1 раз в год.

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог, аллерго­ лог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови, общий анализ мокроты, спирогра­ фия - 1 раз в год;

•пикфлоуметрический мониторинг;

•флюорография или рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: выяв­ ление и исключение контакта с аллергенами, ирритантами, гипоаллергенная диета, отказ от курения. Обучение в «астмашколе». Специфическая иммунотерапия - по показаниям. Профилактика ОРИ и гриппа (вакцинация), санация очагов инфекции. Базисное лечение согласно протоколам (кромогли-

кат натрия, недокромил натрия, ингаляционные ГКС), сим­ птоматическое лечение ингаляционными бронхолитическими препаратами (сальбутамол, фенотерол). Физиотерапия, иглорефлексотерапия - по показаниям, ЛФК (дыхательная гимна­ стика). При обострении - госпитализация.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации: купирование обострений, получение стойкой ремиссии.

При среднетяжелом персистирующем течении частота на­

блюдения - 3-4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог - 2 раза в год, аллерголог - по показаниям.

Другие мероприятия проводятся аналогично таковым при легком течении БА.

При тяжелом персистирующем течении БА частота наблю­ дения пульмонологом - 4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог, аллерго­ лог, кардиолог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты - 2 раза в год;

143

•спирография, ЭКГ - 1 раз в год;

•пикфлоуметрический мониторинг;

•флюорография или рентгенография органов грудной клетки - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: базис­ ное лечение согласно протоколам (ингаляционные ГКС, про­ лонгированные метилксантины, системные ГКС по показани­ ям). Симптоматическая терапия ингаляционными бронхолитическими препаратами (<сальбутамол, фенотерол, беродуал) - по показаниям, ЛФК (дыхательная гимнастика), обучение д «астма-школе». При обострении - госпитализация.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты и длительности обострений. Улучшение клинических показателей. Снижение сроков ВН. Снятие или уменьшение тяжести группы инвалидности.

Профилактика. Первичная профилактика БА предусмат­ ривает прежде всего предупреждение внутриутробной сенси­ билизации плода, особенно при отягощенной наследственно­ сти. Поскольку для плода внешней средой является организм матери, то необходимо предотвратить воздействие на беремен­ ную женщину вредоносных факторов, в частности, связанных

сее профессиональной деятельностью во время беременно­ сти, обеспечить рациональное питание. Беременной и кормя­ щей женщине необходимо ограничить продукты, обладающие высокой аллергенной активностью. Также следует оградить ее от острых респираторных вирусных инфекций, ограничить (по возможности исключить) прием медикаментов, прекратить ку­ рение до и во время беременности. Кроме того, нужно принять все меры по выявлению у новорожденного при отягощенной наследственности существующих биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения бронхиальной астмы. Вместе с тем ребенку надо обеспечить грудное вскармлива­ ние, физическое оздоровление, своевременную санацию ро­ товой полости и хронических очагов инфекции.

Первичная профилактика также направлена на устранение из окружающей среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и других факторов, способствующих возможной клинической реализации имеющихся у пациента биологиче­ ских дефектов и развитию БА.

144

Глава 3

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Болевой синдром в грудной клетке

Болевой синдром в грудной клетке (боль в груди, кардиал­ гия) - клинический симптомокомплекс органической или функциональной природы, характеризующийся различными субъективно неприятными ощущениями чаще всего в левой половине грудной клетки или в области сердца.

Сердце, имея обильную и сложную иннервацию, состоя­ щую из 6 нервных сплетений (двух передних, двух задних, одного для передней поверхности предсердий и сплетения си­ нусов Галлера), формирующихся из ветвей верхнего, реже - среднего и нижнего шейных узлов (последний сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел) пограничного сим­ патического ствола, а также нервных волокон пяти-шести груд­ ных узлов позвоночного нерва, может испытывать болевые воздействия и при заболеваниях с локализацией патологиче­ ского процесса за его пределами.

В связи с этим выделяют собственно сердечные (кардиаль­ ные) боли, обусловленные заболеваниями сердца, и некардиаль­ ные, не связанные с заболеваниями сердца. Среди кардиальных болей различают коронарогенные (ангинозные, ишемические) боли как проявления поражений или дисфункции коронарных артерий (ишемическая кардиалгия) и некоронарогенные (без во­ влечения коронарных артерий) - боли при другой кардиальной патологии (боль, связанная с внекардиальной патологией - пери­ ферической нервной системы и мышц плечевого пояса, остео­ хондроза позвоночника, ребер и реберных хрящей, сирингомие­ лией, заболеваниями легких, плевры и средостения, желудочнокишечного тракта - экстракардиальная кардиалгия).

Собственно кардиалгии - это сердечные боли неангинозно­ го (неишемического) происхождения, отличающиеся по своим признакам от стенокардии и характеризующиеся колющими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца, с возможной иррадиацией по всей левой по­ ловине грудной клетки, левой руке и левой лопатке, различной продолжительности (от нескольких секунд до нескольких ча­ сов, дней, недель, месяцев), иногда уменьшающиеся при дви­

146

жении или смене положения тела и не купирующиеся нитро­ глицерином. Патологические состояния, при которых возника­ ют боли в грудной клетке, представлены в табл. 10.

Таблица 10. Причины возникновения болей в грудной клетке

Клиническая классификация болей в грудной клетке (реко­ мендации Американского кардиологического колледжа и Аме­ риканской ассоциации сердцаf ACCZAHA, 2003) следующая.

>Типичная стенокардия (определенная). Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности, возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрес­ се, проходит в покое или после приема нитроглицерина.

>Атипичная стенокардия (возможная). Два из вышепере­ численных признаков.

>Несердечная боль. Один или ни одного из вышеперечис­ ленных признаков.

Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке основывается прежде всего на детальной характеристике боле­ вого синдрома: характер боли и ее интенсивность, локализация, длительность, условия возникновения и прекращения боли.

147

Кардиалгии сердечного (неишемического) происхождения

Среди кардиальных некоронарогенных кардиалгий наибо­ лее часто (80-90%) встречается кардиалгия психовегетатив­ ного характера (психогенная, неврогенная) при нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ), соматогенном неврозе, психиче­ ских и панических расстройствах, депрессии. Боли при этом не имеют четкой приступообразности, носят разнообразный характер: в основном они бывают ноющие, колющие, жгучие, иногда сжимающие или пульсирующие. Нередко пациенты также указывают на пронизывающие, тупые, щиплющие, ре­ жущие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, собственно не являющиеся болевыми. Ряд пациентов отмеча­ ют дискомфорт или неприятное ощущение, «чувство сердца» разной степени выраженности, которые в общем достаточно стереотипны. Характерна чрезмерная красочность описания болевых ощущений. Иррадиация болей в левые руку, плечо, под левую лопатку или в подмышечную область достаточно закономерна, но не характерна в зубы и нижнюю челюсть.

Чаще всего боли локализуются в областях верхушки сердца и левого соска, в прекардиальной области, но могут быть и за грудиной. В ряде случаев пациент четко указывает пальцем на место болей - «симптом указательного пальца». Иногда отме­ чается «миграция» болей, но для них чаще характерна устой­ чивая локализация. Появление боли сопровождается ощущени­ ем нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом, «комом в горле», потливостью (характерен гипергидроз ладоней), тахи­ кардией, головокружением, лабильностью пульса и артериаль­ ного давления (АД), парестезией в дистальных отделах конеч­ ностей, в области лица, языке, изменением сознания типа об­ морока, иногда мышечными судорогами, тревожностью, дис­ функцией желудочно-кишечного тракта и другими симптомами, преимущественно субъективными.

Боль возникает часто беспричинно, исподволь, без связи с физической нагрузкой, иногда после нее. Однако волнение, утомление, изменение погоды, предменструальный период способствуют ее появлению.

Чаще всего боль длится часами, сутками, сохраняя моно­ тонный характер и существенно не отражаясь на состоянии пациента. Нередко могут встречаться и мимолетные, кратко­ временные боли. При длительных болях (в течение многих лет, нередко с юношеского возраста), вероятнее всего, боли в области сердца не связаны с его органической патологией.

148

Характерной особенностью психогенной кардиалгии являет­ ся самостоятельное прекращение болей - они ослабевают или вообще исчезают после приема капель валерианы, корвалола, ва­ локордина, валидола, но не купируются нитроглицерином, не исчезают при прекращении физической нагрузки, хотя нередко физическая работа, спортивные занятия способствуют прекра­ щению боли. Боль в области сердца не мешает пациентам уснуть - ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии.

Для диагностики психогенных кардиалгий можно исполь­ зовать критерии психогенных болей вообще. При этом выде­ ляют два основных и три дополнительных критерия.

К основным критериям относятся следующие.

>Преобладание множественных и пролонгированных болей.

>Отсутствие органической причины боли или, при наличии какой-либо патологии, жалобы пациента намного превышают те, которые возможны при имеющихся органических изменениях.

К дополнительным критериям относят следующие.

>Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.

>Существование боли позволяет пациенту избежать неже­ лательной трудовой деятельности.

>Боль дает пациенту право получить определенную соци­ альную поддержку, что не может быть достигнуто иным путем.

Выделяют 5 типов кардиалгии при НЦД (С.А. Аббакумов).

>Простая (классическая) кардиалгия - ноющая или щемя­ щая боль в верхушечной или прекардиальной области умерен­ ной интенсивности, чаще длительностью в несколько часов. Боль может сопровождаться «проколами», иногда ощущением слабости, нехватки воздуха. Этот вид кардиалгии встречается

у95% пациентов с НЦЦ.

>Ангионевротическая кардиалгия - приступообразная, относительно кратковременная, нередко часто повторяющаяся на протяжении суток сжимающая или давящая боль различной локализации, в том числе и за грудиной, проходящая самостоя­ тельно. Боль обычно сопровождается изменениями на ЭКГ в момент приступа. Эта кардиалгия встречается у 25% пациен­ тов с НЦД.

>Приступообразная затяжная кардиалгия (кардиалгия ве­ гетативного криза) - интенсивная давящая или ноющая боль, не купирующаяся нитроглицерином, сопровождается страхом

ибурными вегетативными реакциями (потливостью, дрожью,

149

тахикардией, одышкой, повышением АД). Боль купируется се­ дативными средствами и (J-адреноблокаторами, встречается при тяжелом течении НЦД у 30% пациентов.

>Симптоматическая кардиалгия - ощущение жжения или жгучая боль в прекардиальной или парастернальной области, сопровождается почти всегда гипералгезией при пальпации, чаще всего встречается после затяжной кардиалгии у 19% па­ циентов с НЦД.

>Псевдостенокардия напряжения - давящая, ноющая или сжимающая боль в области сердца или за грудиной, без четкой, связи с физической нагрузкой. Боль не заставляет пациента останавливаться, не сопровождается типичными ишемически­ ми изменениями на ЭКГ в момент приступа.

Абсолютно исключающими НЦД признаками являются:

• увеличение размеров сердца (по данным рентгеногра­ фии, ЭхоКГ);

• наличие диастолического шума в сердце;

• ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений миокарда (руб­ цовые изменения, полные блокады проводящей системы серд­ ца, постоянная мерцательная аритмия, пароксизмальная желу­ дочковая тахикардия и др.);

• наличие застойной сердечной недостаточности;

• острофазовые воспалительные и аутоиммунные сдвиги, если они не объясняются сопутствующими заболеваниями.

Курсовое лечение p-адреноблокаторами и психотропными средствами обычно улучшает самочувствие пациентов и ведет

кпрекращению болевых ощущений в области сердца. В таких случаях на ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют, воз­ можны нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглажен­ ные или неглубокие асимметричные отрицательные зубцы Г, снижение сегмента ST, которые исчезают при проведении проб

сфизической нагрузкой, гипервентиляцией и в ортостазе, с хлоридом калия, Р-блокаторами и др.

Среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы с некоронарогенным болевым синдромом следует выделить бо­ лезни миокарда различного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии), воспалительные поражения пери­ карда, болезни клапанного аппарата сердца, артериальные и легочные гипертензии. Кардиалгический синдром при них не является ведущим, но может быть достаточно выраженным и нуждается в дифференциации с коронарогенным.

150