Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

УПрофилактическая работа.

>Повышение собственной квалификации и уровня про­ фессиональных знаний среднего персонала (участковой медсестры).

>Анализ и планирование работы по всем разделам дея­ тельности с предоставлением отчетов и ведение необходимой учетно-отчетной документации.

Вамбулаторно-поликлинической практике наиболее целе­ сообразен и применим синдромный метод диагностики забо­ леваний, предусматривающий:

• выявление симптомов и синдромов;

• выбор ведущего синдрома и определение формирующих его патофизиологических механизмов;

• определение нозологических форм заболеваний, при ко­ торых имеются данные симптомы, синдромы и механизмы;

• дифференциальную диагностику (сопоставление име­ ющихся у пациента клинических, лабораторных и других дан­ ных с клинической картиной каждой из подозреваемых нозо­ логических форм) и установление окончательного диагноза.

При необходимости проводятся консультации с заведу­ ющим терапевтическим отделением, врачами узких специаль­ ностей, по показаниям оказывается неотложная помощь паци­ енту, решаются вопросы об экстренной или плановой госпита­ лизации, в том числе и в отделение дневного пребывания па­ циентов (не нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении), назначается лабораторно-инструментальное об­ следование и лечение, соответстветствующее действующим клиническим протоколам.

Иногда могут возникнуть ситуации, когда пациенту показа­ на госпитализация, но по каким-либо причинам она затрудне­ на или невозможна по медицинским показаниям. На этот слу­ чай возможна организация пациенту стационара на дому. Эта форма оказания медицинской помощи предусматривает квали­ фицированное обследование и полноценное лечение в домаш­ них условиях с последующим продолжением его амбулаторно или в стационарных условиях. При этом у поликлиники долж­ на быть возможность осуществить все лечебные и диагности­ ческие мероприятия на дому, обеспечить ежедневное врачеб­ ное и сестринское наблюдение, а у заболевшего - удовлетво­ рительные материальные и бытовые условия (обеспеченность хорошим уходом и правильным питанием).

При амбулаторном лечении пациента определяются режим, даются рекомендации по питанию, назначаются лекарствен­ ные препараты, решаются вопросы его трудоспособности.

Фармакотерапия должна быть адекватной, содержать опти­ мальный минимум наиболее эффективных средств в удобных для пациента формах применения (предпочтение отдается не­ инъекционным препаратам либо средствам с парентеральным введением - не чаще 1-2 раз в день). Особенно важно учиты­ вать это при назначении инъекционных форм антибиотиков. Парентеральное введение лекарств (внутримышечные и внут­ ривенные инъекции препаратов, приобретенных пациентом в аптеке по рецепту) выполняется по направлению врача в про­ цедурном кабинете поликлиники. На дому такие манипуляции может делать участковая медсестра в течение своего рабочего дня (1-2 раза в день). Если необходимый препарат должен вво­ диться чаще и пациент не может быть госпитализирован, то целесообразно использовать комбинированный прием (инъекционно и внутрь, при условии выпуска этого препарата в соот­ ветствующих формах) либо обсудить с пациентом иные воз­ можности выполнения инъекций (медицинскими работниками из числа родственников, на платной основе и др.).

Из средств неинъекционного применения (орального, инга­ ляционного и др.) следует отдавать предпочтение их пролон­ гированным (ретардным) формам с приемом 1-2 раза в день.

Лекарственные препараты выписываются на специальных рецептурных бланках, в которых отмечаются условия их опла­ ты пациентом (за полную стоимость, бесплатно или на льгот­ ных условиях).

Во время амбулаторного приема или при посещении паци­ ента на дому участковый терапевт может встретиться с инфек­ ционным заболеванием или заподозрить его. В условиях по­ ликлиники при необходимости пациент может быть прокон­ сультирован врачом-инфекционистом. В этом случае участко­ вый терапевт должен принять решение самостоятельно и немедленно передать по телефону экстренное сообщение о за­ болевшем в территориальный центр гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ). Данные заносятся диспетчером ЦГиЭ в журнал учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у), а врачу в ответ называется регистрационный номер, под которым зафиксиро­ вано данное сообщение, и фамилия принявшего его. Послед­ нее необходимо для последующего внесения данных о случае

12

заболевания в поликлинический журнал учета инфекционных заболеваний под зарегистрированным в ЦГиЭ номером и за­ полнения формы № 058/у.

О случае инфекционного заболевания врач информирует заведующего терапевтическим отделением и врача-инфек- циониста.

Обязательной госпитализации в инфекционный стационар подлежат пациенты с инфекционными заболеваниями, наибо­ лее опасными в эпидемическом плане (например, вирусный ге­ патит, дизентерия, менингококковая инфекция, дифтерия) или протекающие в тяжелой форме, а также острые кишечные ин­ фекции у пищевиков (так называют людей, работающих с пи­ щевыми продуктами). Если же диагностируются такие заболе­ вания, как корь, скарлатина, краснуха, острые кишечные ин­ фекции (не у пищевиков), и они протекают в нетяжелой форме, то участковый терапевт совместно с врачом-инфекционистом организует соответствующее обследование и лечение на дому, а ЦГиЭ проводит эпидемиологическое обследование очага.

Оставляя пациента дома, участковый терапевт объясняет ему и проживающим с ним лицам меры противоэпидемиче­ ской безопасности, осуществляет динамическое наблюдение за состоянием пациента, контроль за соблюдением режима и назначений, а также наблюдение за лицами, контактировавши­ ми с заболевшим. Объем и продолжительность работы в ин­ фекционном очаге зависят от конкретного заболевания и про­ должительности его инкубационного периода. Правила и со­ держание работы в инфекционных очагах должны быть запи­ саны в памятку и храниться в папке участкового врача.

После выздоровления от инфекционного заболевания, когда диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, врач, завершающий лечение пациента, заполняет экстренное извещение (форма № 058/у) с указанием регистрационного но­ мера (того самого, под которым зафиксировано начало данного случая) и отсылает его в ЦГиЭ. Если диагноз инфекционного заболевания не подтвердился, то на отсылаемом извещении де­ лается пометка «об изменении диагноза» и указывается заклю­ чительный диагноз.

Лечебно-диагностическая работа участкового терапевта, как и врачей других специальностей, направлена на достиже­ ние полного восстановления нарушенных вследствие болезни функций организма, предупреждение осложнений, хрониче­ ского течения и рецидивов заболевания, что в целом соответ­ ствует современному понятию медицинской реабилитации.

13

В настоящее время основными действующими инструк­ тивными материалами по вопросам реабилитации в нашей стране являются приказ № 666 от 21. 06.2011 г. и «Инструкция о порядке организации медицинской реабилитации в Респуб­ лике Беларусь», в которых определены основные принципы медицинской реабилитации (раннее начало, преемственность, комплексность, этапность, непрерывность, индивидуальный подход), уровни организационного руководства службой ме­ дицинской реабилитации и учреждения для ее проведения, со­ став мультидисциплинарной бригады врачей (врач-реабиди- толог, врач лечебной физкультуры, врач-физиотерапевт) для проведения реабилитационно-экспертной диагностики и со­ ставления индивидуальной программы медицинской реаби­ литации (форма № 7-мсэ/у-09).

В приложении к инструкции приводится перечень заболе­ ваний и срок проведения медицинской реабилитации.

Всех пациентов, нуждающихся в медицинской реабилита­ ции, разделяют на три клинико-реабилитационные группы.

>Пациенты с острыми заболеваниями и начальными ста­ диями хронических заболеваний (неосложненное течение, благоприятный прогноз).

>Часто и длительно болеющие; пациенты с острыми за­ болеваниями с затяжным или осложненным течением и трав­ мами, способными привести к инвалидности; пациенты с хро­ ническими заболеваниями, не являющиеся инвалидами.

>Инвалиды III и II групп в первые годы инвалидности. Восстановительным лечением пациентов 1 группы занима­

ется лечащий врач, II и III групп - отделение медицинской ре­ абилитации поликлиники.

Функциональные нарушения вследствие заболевания чело­ века (последствия болезни) могут проявляться на трех уровнях:

•органном (нарушение функционального состояния боль­ ного органа);

•организменном (ограничение жизнедеятельности);

•социальном (социальная недостаточность).

Степень выраженности функциональных нарушений в ор­ ганизме (ориентировочно определяется в процентах) и возмож­ ности ее компенсации отражает функциональный класс (ФК).

Выделяют пять функциональных классов:

•ФК 0 - отсутствие нарушений;

•ФК I - незначительные функциональные нарушения (не более чем 25%), как правило, не отражающиеся или незначи­

тельно влияющие на жизнедеятельность и не вызывающие со-

14

Iщальную недостаточность; сюда же относятся более выраженные нарушения, которые с помощью медико-технических средств компенсируют полностью или до степени легких нарушений;

•ФКII - умеренные нарушения (от 25 до 50%), не компен­ сируемые с помощью вспомогательных средств, или более значительное нарушение, частично компенсируемое до уме­ ренной степени;

•ФК III - значительные нарушения (от 51 до 75%), некомпенсируемые или слабокомпенсируемые нарушения;

•ФК IV - резко выраженные (свыше 75%), необратимые функциональные нарушения.

Понятие ФК является универсальным и используется на всех трех упомянутых уровнях функциональных нарушений.

Оценка жизнедеятельности организма в целом проводится по комплексу параметров (критериев) жизнедеятельности: способность к передвижению, самообслуживанию, ориента­ ции, контролю своего поведения, общению, обучению, труду. Нарушение этих показателей жизнедеятельности приводит и к

социальной дезадаптации (социальной недостаточности) че­ ловека, поэтому именно они являются критериями определе­ ния стойкой утраты трудоспособности.

Процесс медицинской реабилитации состоит из нескольких этапов.

>Диагностика последствий заболевания на трех упомяну­ тых уровнях (функциональное состояние больного органа, ор­ ганизма в целом и социальные последствия болезни для данно­ го пациента), результатом которой является определение ФК нарушений жизнедеятельности.

>Оценка реабилитационного потенциала пациента, т.е. резервных возможностей организма, в значительной степени определяющихся функциональным состоянием других орга­ нов и систем.

>Проведение медико-социальной экспертизы (МСЭ).

>Составление и реализация индивидуальной программы реабилитации, динамическое наблюдение за пациентом.

>Оценка результатов проведенной реабилитации, ее эф­ фективности (в том числе и по изменению ФК после восстано­ вительного лечения).

Реабилитация может быть цикловой (одноили мношцикловой) и непрерывной (как это требуется при ряде хронических

заболеваний - артериальной гипертензии, сахарном диабете и др.). Возможна и непрерывно-цикловая схема, когда на фоне непрерывного лечения проводятся дополнительные циклы.

15

Показателями эффективности реабилитации являются:

•сокращение сроков временной нетрудоспособности (ВН) по данному случаю заболевания и общей продолжительности ВН за год;

•сохранение трудоспособности, профилактика инвалидности;

•уменьшение количества обострений заболевания за год;

•увеличение продолжительности ремиссий;

•уменьшение тяжести инвалидности, восстановление спо­ собности к самообслуживанию;

•поздняя летальность, увеличение продолжительности жизни.

После окончания курса реабилитации оценивается (и отме­ чается в индивидуальной программе реабилитации и в журна­ ле) ФК жизнедеятельности, уменьшение которого является важнейшим показателем эффективности реабилитации.

Чрезвычайно ответственный раздел повседневной работы участкового терапевта, неразрывно связанный с лечебной, реа­ билитационной и профилактической деятельностью, - опреде­ ление трудоспособности заболевшего и продолжительности ее утраты. Чаще всего речь идет о временной нетрудоспособно­ сти (ВН), а также о своевременном выявлении признаков стой­ кой утраты трудоспособности (инвалидности) пациентов.

Всоответствии с основными действующими приказами, регламентирующими экспертизу ВН в организациях здраво­ охранения Республики Беларусь, и постановлением Минис­ терства здравоохранения Республики Беларусь № 89/84 от 29.08.2011 г. утверждена «Инструкция о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности и справок о времен­ ной нетрудоспособности». Согласно указанной Инструкции ВН возникает при острых заболеваниях (травмах), кризовых состояниях, обострении (декомпенсации) хронических забо­ леваний в следующих случаях:

• трудовая деятельность недоступна;

• трудовая деятельность противопоказана;

• при проведении инвазивных методов обследования, вы­ зывающих временную нетрудоспособность, листок нетрудо­ способности выдается лечащим врачом совместно с заведу­ ющим отделением на день манипуляции. Если в результате проведенного обследования возникло осложнение, повлекшее за собой временную нетрудоспособность, листок нетрудоспо­ собности выдается лечащим врачом на общих основаниях;

16

• в период проведения обязательного периодического ме­ дицинского осмотра, если устанавливается необходимость ле­ чения (листок нетрудоспособности выдается с 1-го дня обсле­ дования). В остальных случаях лицам, подлежащим периоди­ ческим медицинским осмотрам, за время обследования в цен­ тре профпатологии выдается справка о состоянии здоровья (форма № 1 здр/у-10).

Основными обязанностями участкового врача при установ­ лении ВН являются:

•проведение первичной экспертизы трудоспособности;

•выдача листка нетрудоспособности (JIH) или справки о временной нетрудоспособности при наличии конкретного вида ВН;

•представление пациентов заведующему терапевтическим отделением, если ВН длится более 6 дней;

•представление своих пациентов на ВКК в установленные сроки и по необходимости (нуждаемость в трудоустройстве, наличие признаков стойкой утраты трудоспособности, необхо­ димость переосвидетельствования инвалидов, необходимость предоставления академического отпуска или перевода на дру­ гой факультет по состоянию здоровья студентам высших и средних учебных заведений, решение вопроса о санаторнокурортном лечении и т.п.);

•непосредственное оформление направления на медико­ социальную экспертизу (форма № 2-мсэ/у-09) после проведе­ ния комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий и заключения ВКК о необходимости такого на­ правления.

В профилактической работе участкового врача можно вы­ делить три основных направления:

•санитарное просвещение населения участка;

•участие в проведении профилактических прививок (им­ мунизации);

•диспансеризация населения.

Санитарное просвещение - неотъемлемая часть ежеднев­ ной лечебно-диагностической работы врача. При общении с каждым пациентом ему должны разъясняться принципы здо­ рового образа жизни и режима по конкретному, имеющемуся у пациента заболеванию, основы рационального и лечебного (для данного заболевания) питания, вред курения и злоупот­ ребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспек­ ты. Обязательно нужно информировать пациента о его забо­

17

левании, возможных причинах и последствиях. После такой конкретной беседы врач может приобрести в лице пациента реального союзника в борьбе с его болезнью.

Помимо индивидуальной работы с пациентами санитарное просвещение проводится и в организованных формах: лекции для посетителей поликлиники и на предприятиях, выпуск раз­ личных информационных материалов и др.

Участие терапевтов в иммунизации населения осуществ­ ляется под руководством врачей-иммунологов с учетом кон­ тингентов, подлежащих прививанию, и календаря прививо#. Обязательными для взрослых людей (при отсутствии противо­ показаний) являются прививки (вакцинация и ревакцинация) против дифтерии и столбняка (для всего населения с 16 лет до 66 лет), против краснухи (для не болевших этой инфекцией женщин детородного возраста). Прочие прививки проводятся по показаниям и с учетом эпидемической ситуации.

Участковые врачи и медицинские сестры занимаются про­ свещением населения относительно прививок, составляют списки населения, подлежащего иммунизации, контролируют охват иммунизацией населения участка, определяют наличие противопоказаний к проведению прививки, направляют в при­ вивочный кабинет для вакцинации и ревакцинации.

Диспансеризация занимает особое место в деятельности участкового терапевта, хотя следует подчеркнуть, что диспан­ серной работой занимаются все без исключения врачиспециалисты поликлиники. Это метод профилактической ра­ боты с населением, независимо от состояния здоровья. Для здоровых лиц его целью является сохранение и укрепление их здоровья (т.е. первичная профилактика заболеваний), для па­ циентов - активное выявление лиц с факторами риска и забо­ леваний в ранних стадиях, профилактика обострений и ослож­ нений, восстановительная терапия (т.е. вторичная и третичная профилактика). В этой связи следует дифференцировать дис­ пансеризацию населения (т.е. реализацию права пациента на ежегодный диспансерный осмотр и, при необходимости, на динамическое наблюдение) и диспансеризацию терапевтиче­ ских пациентов.

Первичная профилактика преследует цель охватить еже­ годным медицинским осмотром и необходимым минимумом параклинических исследований максимальное количество населения участка (в идеале - всех жителей), а ее главным результатом является оценка состояния здоровья этих лиц и

18

отнесение их в определенную группу диспансерного наблю­ дения с последующей соответствующей профилактической работой. Выделяют следующие группы диспансерного ди­ намического наблюдения: Д I - здоровые, Д II - практически здоровые (лица, имевшие в ближайшем анамнезе острые за­ болевания, которые могут привести к хронизации патологи­ ческого процесса, факторы риска хронических заболеваний или некоторые хронические заболевания без признаков обост­ рения в течение нескольких лет), Д 111апациенты с хрониче­ скими заболеваниями, не имеющие группы инвалидности, Д Шб - пациенты с хроническими заболеваниями, имеющие группу инвалидности. Профилактическая работа врача с груп­ пами Д I и Д II заключается в пропаганде здорового образа жизни и санитарно-гигиенических знаний, борьбе с фактора­ ми риска, проведении индивидуальных оздоровительных ме­ роприятий и, желательно, ежегодных профилактических осмотров (если пациент не относится к контингенту лиц, для которых эти осмотры обязательны).

Для максимального охвата диспансерным наблюдением на­ селения своего участка терапевты используют индивидуаль­ ные осмотры:

•по обращаемости пациентов к врачу в связи с заболева­ нием, поступлением на работу, в средние и высшие учебные заведения, а также за справкой в бассейн, для оформления санаторно-курортной карты и т.п.;

•при выполнении врачом визитов на дому, в том числе ак­ тивных (т.е. без вызова пациентом) к хроническим пациентам

илицам пожилого возраста;

•по активному вызову врачом пациентов на прием. Диспансеризация предусматривает индивидуальную мно­

голетнюю работу с пациентами групп Д 111а и Д III6: регу­ лярные периодические осмотры с определенной частотой, об­ следование и проведение соответствующих заболеванию лечебно-оздоровительных мероприятий.

Важнейшее условие правильной организации диспансери­ зации пациентов - ежегодное подведение итогов и объектив­ ная оценка ее эффективности, для чего используются опреде­ ленные количественные показатели работы врача с диспансер­ ной группой и показатели эффективности диспансеризации у каждого пациента. Для проведения диспансеризации терапев­ тических пациентов врачу может выделяться специальное вре­

19

мя (несколько часов в месяц), в течение которого он проводит соответствующую работу с пациентами (по предварительному вызову) и с документацией.

В обязанности участкового терапевта входит персональный учет населения своего участка с указанием тех, кто наблюдается цеховой службой, ведомственными учреждениями, диспансера­ ми и другими организациями здравоохранения с выделением определенных контингентов лиц (инвалиды и участники Вели­ кой Отечественной войны, студенты высших и средних учеб­ ных заведений, пациенты с туберкулезом и онкологическими заболеваниями, диспансерные пациенты и др.). Как отмечалось выше, эти данные заносятся в паспорт врачебного участка.

Повышение профессиональной квалификации участкового терапевта и участковой медицинской сестры - необходимое условие их успешной повседневной работы, осуществляемое путем регулярного чтения медицинской литературы, в первую очередь периодических медицинских изданий, участия в научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, семинарах, научных обществах, а также периодическом обуче­ нии на курсах повышения квалификации. Широко практику­ ются конференции по обмену опытом, аттестации на соответ­ ствие занимаемой должности, аттестации на присвоение ква­ лификационной категории, конкурсы на лучшую медицинскую сестру и др.

Наличие квалификационной категории повышает престиж врача, позволяет производить дифференцированную оплату его труда и служит стимулом для дальнейшего профессио­ нального роста.

Показатели работы участкового терапевта - важная состав­ ная часть оценки деятельности поликлиники в целом. Для это­ го ведется ежедневный учет выполненной работы на амбула­ торном приеме и на дому в «Ведомости учета посещений, за­ болеваний и пролеченных пациентов врачом в амбулаторно­ поликлинических организациях» (форма № 025-3/у-07), с определенной периодичностью (ежемесячно, ежеквартально, ежегодно) анализируются различные количественные показа­ тели, отражающие объем и эффективность профессиональной деятельности врача.

В конце года составляется годовой отчет с анализом ряда по­ казателей. В отчете приводится характеристика населения участка (количество, преобладающий контингент и социальный

20