Акне / Масюкова 2002 Акне проблема и решение

НаМЕНЮглавную	Поиск
	Александр Малярчук Выход
	0 0 a
С нами уже 116 422 врачей	Присоединиться

Журналы >Consilium Medicum и приложения >Consilium Medicum >Consilium Medicum №05 2002

Подписаться на новые номера

Акне: проблема и решение

Consilium Medicum №05 2002 - Акне: проблема и решение

Автор: С.А. Масюкова, С.Н. Ахтямов Кафедра дерматовенерологии		Номера страниц в выпуске: 217-224
Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Для цитирования			Скрыть список

С.А. Масюкова, С.Н. Ахтямов Кафедра дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва. Акне: проблема и решение. Consilium Medicum. 2002; 05: 217-224

Интерес дерматологов и косметологов к проблеме акне обусловлен разнообразием клинических проявлений заболевания, наиболее распространенных у подростков, лиц молодого возраста (см. рис. 1 атласа) и старше 30 лет. Косметические проблемы в значительной мере усугубляют социально-психологические, межличностные отношения у большинства пациентов, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни.

Только правильная клиническая оценка, умелое сочетание эффективных безопасных современных препаратов помогут избежать состояния дисморфофобии, “эмоционального стресса”, неудач в лечении и улучшить качество жизни больных,

страдающих различными формами акне. Успех лечения зависит от искусства врача, его профессионального мышления, понимания механизмов развития заболевания.

Акне – полиморфное мультифакторное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, возникающее в результате гиперпродукции секрета сальных желез, фолликулярного гиперкератоза, воспаления, дисбаланса липидов, некоторых половых стероидных гормонов и генетической предрасположенности.

Сложная роль генетических факторов остается предметом изучения, однако важную, если не основную, играет генетически детерминированный тип секреции сальных желез в период полового созревания.

Сальная железа обладает различными функциями: себоциты синтезируют кожное сало, фолликул служит для нее резервуаром, из которого кожное сало попадает в роговой слой. Формирование и синтез кожного сала, а также экскреция осуществляются на протяжении 8 дней. Общепризнано, что гиперпродукция кожного сала является вaжным звеном в развитии акне и часто коррелирует с тяжестью заболевания. Кроме качественных изменений сала при акне отмечаются и его количественные изменения. Секреция кожного сала также зависит от многих факторов: возраста, пола, температуры, биологического ритма (высокая секреция утром и низкая вечером), но, в основном, она является индикатором андрогенной активности.

Кожа является главным звеном метаболизма половых стероидных гормонов, и их действие осуществляется через специфические андрогенные рецепторы (АР), которые обнаруживаются в различных андрогенозавиcимых структурах. Основными кожными мишенями для половых стероидов являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, аланоциты и фибробласты. Под воздействием андрогенов усиливается дифференцировка и митотическая активность клеток эпидермиса, увеличивается синтез межклеточных липидов, рост волос и т. д.

Секреция кожного сала и величина сальных желез стимулируется свободным тестостероном тестикулярного или овариального происхождения, дегидроэпиандростероном и андростендионом надпочечникового происхождения. Таким же эффектом обладет прогестерон – предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов. Прогестерон усиливает секрецию сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности. Этим фактом объясняется повышение салоотделения и появление акне-элементов перед менструацией у женщин. Нарушение гормонального равновесия у пациентов с акне можно выразить следующим соотношением: андрогены / эстрогены.

При этом всякое уменьшение знаменателя или увеличение числителя означает клиническое проявление акне. Процесс формирования акне-элементов гипотетически представлен на схеме.

Изменения функциональной активности эндокринной системы у здоровых лиц в разные периоды пубертата имеют свои особенности. На каждом этапе развития происходит последовательное включение и функционирование желез внутренней секреции, гормонов и биологически активных веществ. Они находятся в тесном взаимодействии с синтезом тестостерона (Т) и половыми стероидами, связывающими глобулин (ПССГ), секретируемый гепатоцитами. Кроме того, меняются механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, что отражается на секреции половых стероидных гормонов.

Гиперсекреция кожного сала является следствием высокого уровня андрогенов и повышенной чувствительности к ним сальных желез.

Решающее значение при этом имеет:

непосредственное влияние увеличенного содержания андрогенов в крови на волосяные фолликулы и сальные железы; повышение чувствительности клеток-мишеней, рецепторов половых стероидов к циркулирующим андрогенам; комбинация первых двух причин.

Высокий уровень андрогенов в крови может носить временный, физиологический характер, например в предменструальный период у женщин. В период полового развития происходит нарушение соотношения между андрогенами

иэстрогенами и уровень андрогенов в 2 раза выше при акне, чем у здоровых лиц. Так, в развитии акне ведущая роль отводится Т и дигидротестостерону (ДТТ), биосинтез которого в 20–30 раз выше по сравнению со здоровыми, причем у мужчин этот процесс протекает более интенсивно, чем у женщин. Активность 3b-гидроксидегидрогеназы и 5a-редуктазы также значительно повышены по сравнению с нормой. Последняя переводит свободный тестостерон в ДГТ, который является основным гормоном, принимающим участие в гиперсекреции сальной железы.

Иногда высокий уровень свободного Т обусловлен снижением уровня ПССГ, с которым связывается 65% циркулирующего в крови Т. Другая его часть соединяется с альбуминами и только 2% циркулирующего общего Т остается в активной несвязанной форме. Поэтому маркерами скрытой гиперандрогении у лиц мужского пола являются повышение свободной фракции Т, а не общего Т, и снижение ПССГ (Н.Е. Кушлинский, В.А. Самсонов, С.А. Масюкова, И.В. Саламова;1996).

Уженщин важным патогенетическим звеном при гиперандрогении является нарушение связывания андрогенов специфическим секс-cтероидосвязывающим глобулином (ССГ), и концентрация его у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. Это половое различие объясняет тем, что эстрогены стимулируют, а андрогены тормозят продукцию ССГ.

Акне у женщин нередко возникает при синдроме поликистоза яичников, а также при врожденной адреналовой гиперплазии, опухолях яичников и надпочечников. Гиперпродукция кожного сала может возникать при болезни Иценко– Кушинга, длительного приема кортикостероидов, Т, анаболических гормонов, прогестерона, дефиците тиреоидных гормонов

идр.

Для дифференциальной диагностки и выбора терапии важным является исследование гормонального статуса при

симптомах гиперандрогении, а также у женщин с поздними проявлениями акне и при их быстром рецидивировании после лечения изотретиноином. В случае резистентности к терапии следует обращать внимание на гормоны гипофиза и щитовидной железы, которые являются центральными органами регуляции гормонов.

Кроме андрогенной стимуляции у большинства пациентов дебют акне сопровождается гиперкератинизацией основания фолликула, что приводит к закупорке роговыми чешуйками фолликулярного протока и образованию микрокомедона или клинически видимого закрытого (белая головка) или открытого (черная головка) комедона. В дальнейшем происходит повреждение и разрыв протока, с последующим развитием перифокального воспаления. Ретенционный гиперкератоз акроворонки фолликула и гиперплазия фолликулярного эпителия являются определяющим в развитии заболевания. Закупорка протока сальной железы ведет к полному прекращению доступа воздуха, и создавшиеся бескислородные условия являются оптимальными для размножения P.аcnes, поэтому закрытые комедоны называют “бомбой с часовым механизмом”. Эти процессы создают условия для размножения P. аcnes, которые в норме обнаруживаются в сальных железах и фолликулах. На коже имеются также стафилококки (эпидермальный и золотистый), микрококки, грибы рода Candida и Pytirosporum. При этом число колоний микроорганизмов пропорционально выраженности акне-элементов: комедонов, открытых и закрытых, папул, пустул. Исход воспаления, равно как и преобладание одного из патогенетических факторов, во многом определяет разнообразие клинических форм заболевания.

Важным аспектом является участие P. acnes в развитии воспаления: они синтезируют различные хемоаттрактанты, притягивающие лейкоциты в очаг воспаления, липазы и целый ряд ферментов, которые приводят к повреждению стенки фолликула. Они способны индуцировать выработку мононуклеарами противовоспалительных цитокинов: ИЛ-8, ИЛ –1, ФНО

идр., синтезируют антигены, стимулирующие выработку антител, их количество увеличено у больных акне по сравнению со здоровыми. P. acnes продуцируют вазоактивные амины, подобные гистамину, которые усиливают воспаление. Если для комедонов и папулопустулезных высыпаний характерна высокая обсемененность P. acnes, то при узловато-кистозных высыпаниях их количество минимальное. Образование конглобатных угрей, вероятно, связано не столько с количеством микроорганизмов, сколько с гиперреакцией замедленного типа (ГЗТ) в дерме, и этим можно объяснить высокий терапевтический эффект изотретиноина.

Своеобразие пропионов во многом определяют особенности разрешения воспалительных акне-элементов. В отличие от большинства стрепто- и стафилодермий воспалительные акне-элементы разрешаются медленнее, несмотря на интенсивное лечение. Торпидность к терапии обусловлена резистентностью P. acnes к разрушению нейтрофилами и моноцитами, персистенцией в фагоцитирующих клетках, где микроорганизмы длительное время остаются жизнеспособными, несмотря на антибиотикотерапию. Кроме этого, гиперпродукция сала не дает возможности создать необходимую концентрацию антибиотика в протоках сальной железы. Этим можно объяснить назначение длительных курсов антибиотиков при лечении акне.

Определенное значение в развитии акне отводится цинку, содержание которого в сыворотке крови снижено у больных акне

икоррелирует с тяжестью течения заболевания (С.А. Колесниченко,1999). Многие авторы показали, что растворимые соли цинка обладают антибактериальным, противовоспалительным и антиандрогенным действием за счет блокирования 5 альфаредуктазы.

Генетические факторы являются пусковым моментом в развитии акне. По данным К.Н. Суворовой (2000), разная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез и их функциональную способность, ферментов и гормонов в немалой степени определяют тяжесть клинических проявлений. Кроме этого, имеются сообщения о наличии ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами, вероятно, можно объяснить у одних пациентов развитие быстро проходящих физиологических акне, а у других – тяжелых форм.

По данным многочисленных исследований, вероятность развития акне у подростков при наличии заболевания в семье или у родственников составляет от 50–60%.

Таким образом, генетическая предрасположенность, андрогенная стимуляция, повышенное салоотделение и фолликулярный гиперкертоз приводят к закупорке протока сальной железы комедонами. В результате размножения P. acnes и формирования воспаления вокруг фолликула и сальной железы образуются невоспалительные и воспалительные акнеэлементы (папула, пустула, узелок). В зависимости от характера воспаления и распространения патологического процесса в дерму очаги могут уплотняться, инфильтрироваться или абсцедировать с формированием кист, абсцессов, что и обусловливает разнообразие клинических проявлений заболевания. В процессе терапии или самопроизвольного разрешения акне-элементов остаются пятна, депигментированные рубчики, гипертрофические или обезображивающие келлоидные рубцы. Поэтому своевременное назначение лечения с учетом патогенеза ииндивидуальных особенностей развития заболевания позволяет получить хорошие результаты у большинства пациентов.

Внастоящее время нет общепринятой классификации, а имеющиеся построены на основании клиники с учетом экзоили эндогенных факторов или оценке степени тяжести (P. Pochi, 1991). В практике наиболее удобной, на наш взгляд, является классификация G. Plewig, M. Kligman, 1993, 2000.

1. Угри детского возраста

Неонатальные угри Младенческие угри Конглобатные угри младенцев

2. Юношеские угри

Комедональные угри Папулопустулезные угри Конглобатные угри Инверсные угри Молниеносные угри

Твердый персистирующий отек лица при акне Механические угри

3. Угри взрослых

Поздние угри Тропические угри

Постювенильные угри у женщин Постменструальные угри Синдром маскулинизации у женщин Поликистоз яичников Андролютеома у беременных Избыток андрогенов у мужчин

XXY-ассоциированные конглобатные угри Допинговые угри

Тестостерон-индуцированные молниеносные угри у высоких подростков

4. Контактные угри

Косметические угри Акне на помаду

Хлоракне (на контактные аллергены кожи)

5. Комедональные угри при воздействии физических агентов

Единичные комедоны (болезнь Фавра–Ракушо) Солнечные комедоны Акне Майорка

Акне в результате воздействия ионизирующей радиации

6. Акнеформные дерматозы

Розацеа Периоральный дерматит Келлоидные угри

Грамнегативные фолликулиты Стероидные розацеа Демодикоз

Важным аспектом при проведении клинической оценки являются следующие особенности акне:

–тип высыпаний (воспалительные или невоспалительные);

–количество высыпаний и их распространенность, величина и локализация;

–тяжесть осложнений (пигментация, экскориации, рубцы);

–оценка психосоциального статуса (беспокойство, депрессия, социальная дезадаптация и др.);

–при необходимости – бакпосев с определением чувствительности к антибиотикам, исследования гормонального статуса, биопсия кожи для проведения дифференциального диагноза с другими дерматозами;

–больных с тяжелыми и часто рецидивирующими формами акне следует обследовать на сопутствующую патологию;

–измерение уровня и скорости экскреции кожного сала (СЭС);

–создание доверительных отношений между врачом и пациентом.

Методы и принципы лечения акне

Лечение во многих случаях остается трудной задачей, а использование различных методов и косметических средств приводит лишь к клинической ремиссии, реже – к излечению. Тактика лечения зависит от формы (легкая, средняя, тяжелая) заболевания, тяжести и распространенности процесса, пола, возраста, сопутствующей патологии. Выбор терапии определяется не только тяжестью акне, но и общим состоянием, психоэмоциональными особенностями индивидума.

При лечении акне необходимо уменьшить влияние андрогенов на сальные железы, ослабить воспаление, уменьшить обсемененность кожи Propionbacterium acnes и другими микроорганизмами, нормализовать ее митотическую активность.

Основными задачами лечения являются:

1.предотвращение образования комедонов (профилактические мероприятия и советы по уходу за “проблемной” кожей);

2.удаление комедонов (aкне-туалет, комедо-экстракция, третиноин, салициловая кислота, резорцин);

3.уменьшение продукции кожного сала (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты – антиандрогены, эстрогены и др.);

4.предотвращение вскрытия комедонов, пустул и развития воспаления (антибиотики системного и наружного применения);

5.комбинированная терапия (антибиотики системного и ретиноиды наружного применения или последовательное использование глюкокортикоидов, ретиноидов системно при тяжелых формах акне);

6.предотвращение появления рубцов (раннее начало лечения, ретиноиды, исключение механического травмирования акне-элементов);

7.улучшение внешнего вида рубцов только после достижения стойкой клинической ремиссии (пилинг, шлифовка, введение имплантантов, кортикостероидов; лазеротерапия и др.).

Общие рекомендации Очищающие и моющие средства. Многие родители, а нередко и сами пациенты считают, что акне развиваются из-за

недостаточного ухода за кожей лица и туловища и прибегают к энергичному и многократному умыванию кожи, не обращая внимания на рН мыла. Рекомендуется ежедневное очищение кожи с использованием различных моющих средств (мыло с нейтральным рН, очищающие пенки, тоники, лосьоны, салфетки, содержащие бензоилпероксид, антибиотики и др.), благодаря которым поддерживается нейтральный или кислотный рН кожи и снижается рост патогенной флоры, в том числе и P. acnеs. При жирной и чувствительной, “проблемной” коже возможно использование современной лечебной косметической продукции, а также забытых старых прописей – водно-взбалтываемых смесей (болтушки), молочко Видаля, лосьонов, содержащих салициловую, борную, соляную кислоту, резорцин. Не следует применять скрабы, жирные кремы и мази, вызывающе закупорку протоков и/или гиперсекрецию сальных желез. Назначение пилингов (механических, химических) необходимо решать индивидуально, равно как и макияж, декоративную косметику, во избежании развития обострения или комедональных акне.

Питание. До настоящего времени не существует единой точки зрения о влиянии продуктов питания на секрецию сальных желез. Американские и английские дерматологи считают, что они не приводят к развитию акне. Однако вопрос о диете, или ограничениях питания, особенно у подростков, необходимо решать индивидуально с пациентами, у которых употребление ряда продуктов (например, шоколада, кофе, углеводов, алкоголя и др.) вызывает гиперсекрецию сальных желез (повышенную жирность кожи лица) или обострение дерматоза.

УФО-терапия оказывает противоспалительное, эксфолиативное действие и стимулирует иммунные процессы в коже, поэтому у большинства пациентов при применении ее отмечается клиническое улучшение заболевания и исчезновение акнеэлементов, особенно при локализации на туловище. Однако этот эффект носит временный характер, особенно у взрослых с длительно протекающими акне. У других, наоборот, пребывание на солнце приводит к обострению процесса, обусловленного способностью ультрафиолета усиливать комедогенные свойства сквалена и вызывать появление невоспалительных и воспалительных комедонов.

Наружная терапия. В практике наиболее широко используется у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне у подростков, юношеских угрях, акнеформных дерматозах, так как дает минимальные побочные осложнения по сравнению с системными препаратами, например антибиотиками.

Показанием для назначения наружной терапии являются: легкие невоспалительные и воспалительные формы акне, а также невоспалительные формы средней тяжести.

Возможно комбинированное назначение с системными препаратами при воспалительных акне средней тяжести и тяжелых формах акне .

Современные препараты для наружной терапии обладают комедогенным, кератолитическим, антибактериальным, противовоспалительным, антиандрогенным свойствами. Одним из недостатков является их слабо выраженное действие на гиперсекрецию сальных желез, что требует в ряде случаев назначение системных ретиноидов (изотретиноина) в адекватных дозах. Препараты назначают на длительное время (до 3 мес и более), а также с профилактической целью для предотвращения появления новых акне-элементов.

Ретиноиды

Основными препаратами для наружного лечения акне, как и для системного, являются ретиноиды (третиноин, изотретиноин – изомеры ретиноевой кислоты).

Третиноин – транс-ретиноевая кислота, изотретиноин –13-цис-ретиноевая кислота, которые выпускаются в виде раствора, крема, мази с содержанием активного вещества в концентрации от 0,01 до 0,1%.

Механизм действия. Препараты предотвращают появление комедонов и рубцов, устраняют комедоны (комедонолитическое действие), уменьшают продукцию кожного сала, способствуют дренажу комедонов, предотвращают формирование новых. Они оказывают противовоспалительное действие за счет торможения выработки воспалительных цитокинов и снижения числа P. acnes.

Побочные эффекты. Возможны развитие эритемы, сухости и шелушения кожи, обострения кожного процесса, индивидуальная непереносимость, которых можно избежать назначением препарата в виде крема от 0,01 до 0,025% через день в течение 2 нед. После адаптационного периода рекомендуется ежедневное применение препаратов с постепенным увеличением их концентрации. В целях безопасности следует избегать лечения ретиноидами у беременных, особенно в I триместре. Кроме того, следует ограничить пребывание на солнце, так как они обладают фотосенсибилизирующим действием. Различные формы выпуска ретиноидов для наружного применения дают возможность избирательного назначения в зависимости от типа кожи, индивидуальной чувствительности и климата. Так, например, в жарком и влажном климате предпочтительнее назначать гели или лосьоны, а в сухом и холодном – кремы.

Длительность терапии определяется индивидуально, но не менее 4 мес, а в поддерживающем режиме рекомендуется более редкое применение ретиноидов – от 1 до 3 раз в неделю на протяжении нескольких месяцев, а возможно и лет. Все ретиноиды для наружного применения снижают количество комедонов на 60% и сочетаются с местными и системными антибиотиками.

Адапален

За последние годы на фармацевтическом рынке появились новые топические ретиноиды четвертого поколения – адапален, тазаротен и ретинальдегид.

Адапален – дериват нафталидовой кислоты (дифферин) в виде крема с 0,1% содержанием препарата, разрешенный к клиническому примененению в России.

Механизм действия – обладает противовоспалительным, комедолитическим действием, нормализует процессы кератинизации и дифференцировки эпидермоцитов кожи. Адапален влияет на процессы кератинизации фолликулов путем избирательного связывания специфических ядерных рецепторов (a-, g-рецепторов ретиноевой кислоты) эпидермоцитов. Активация a-рецепторов влияет на активность клеточной пролиферации, а g-рецепторов – на процесс дифференцировки. При этом селективная активность к g-рецепторам у адапалена есть, у ретиноидов – нет, поэтому адапален оказывает мощное действие на кератиноциты в фазе дифференцировки. Адапален устойчив к кислороду и свету, обладает меньшим раздражающим действием по сравнению с другими ретиноидами. Возможно его сочетание с бензоилпероксидом и клиндамицином.

Побочное действие: сухость кожи, раздражение слизистых при попадании препарата. Пацентам рекомендуется избегать прямых солнечных лучей, но лечение может быть продолжено, если УФ-экспозиция будет сведена к минимуму (солнцезащитные очки, шляпы). Адапален может оказывать тератогенное действие, поэтому его нельзя назначать беременным. Не рекомендуется одновременное использование косметических средств с подсушивающим и раздражающим эффектом, спиртовые лосьоны.

Адапален применяется после очищения кожи или умывания на пораженные участки кожи (лицо, туловище) 1 раз в день на ночь. Терапевтический эффект отмечается уже через 4–8 дней, стойкое клиническое улучшение – через 3 мес, а в поддерживающем режиме (наложение крема 2–3 в неделю) – от нескольких месяцев до нескольких лет. Ряд исследователей отмечают быстрый терапевтический эффект адапалена по сравнению с третиноином.

Бензоилпероксид

Бензоилпероксид обладает подсушивающим, кератолитическим и бактериостатическим свойствами.

Механизм действия – нанесение препарата приводит к образованию активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образованию микрокомедонов. Важным достоинством препарата является подавление роста P. acnes более чем на 90%, проявление активности в отношении St. epidermidis, Pitirosporum ovale, а также снижение риска развития резистентности при комбинировании его с наружными и системными антибиотиками.

Побочное действие – раздражающее действие на кожу и явление дерматита обусловлено нанесением высоких концентраций препарата, возможна индивидуальная непереносимость, во избежании которых необходимо начинать лечение с минимальных концентраций бензоилпероксида и определением к нему чувствительности. При длительном применении может развиться фоточувствительность за счет кератолитического действия и истончения рогового слоя, в связи с этим следует ограничить применение бензоилпероксида в летний период. Препарат может вызывать обесцвечивание одежды и волос, поэтому его можно рекомендовать при гипертрихозе лица у женщин. Бензоилпероксид безопасен во время беременности, так как не всасывается через кожу.

Препарат наносят на очищенную кожу 2–3 раза в день, курс лечения составляет 1–3 месяца.

Бензоилпероксид выпускается в виде лосьона, геля, крема, с 2,5–10% содержанием препарата. Хороший эффект оказывает сочетание с местными антибиотиками, клиндамицином, ретиноидами.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота – природная дикарбоновая кислота – обладает антимикробным и противоспалительным действием, нормализует процессы кератинизации, блокирует 5-a-редуктазу и превращение тестостерона в 5-дигидротестостерон.

Механизм действия – ингибирует деление и дифференцировку кератиноцитов стенки волосяного фолликула, но не влияет на секрецию кожного сала, тормозит развитие P. acnes и других микроорганизмов, не зарегистрировано резистентности микроорганизмов к препарату. Противовоспалительный эффект обусловлен за счет ингибирования метаболизма нейтрофилов, выработки ими свободнорадикальных форм кислорода, основных участников воспаления. Обладает антитирозиназной активностью и превосходит по активности 2% гидрохинон, поэтому возможно его назначение при гиперпигментации кожи лица.

Побочное действие – раздражение кожи, эритема, чувство жжения, которые проходят самостоятельно в ходе лечения. Препарат не фоточувствителен, безопасен, возможно применение при беременности по показаниям.

Крем наносят на предварительно очищенную кожу 1–2 раза в день, полный курс лечения составляет 2–4 мес. Терапевтический эффект наблюдается через 3–4 нед, возможно сочетание с другими косметическими средствами и методами лечения.

Альфа-гидрокислоты

Альфа-гидрокислоты (АНА) – яблочная, тартаровая, цитрусовая, молочная и гликолевая кислоты обладают комедолитическим свойством и широко используются в косметологии. Так, химический пилинг с 30–70% гликолевой кислотой (ГК), по данным многочисленных сообщений, рекомендуется применять как моно-, так и в комбинации с ретиноидами, позволяющими добиться хорошего терапевтического эффекта. Обычно химический пилинг проводится утром, а ретиноиды назначаются в вечернее время. Хорошие результаты получены при ежедневном назначении 10% крема с гликолевой кислотой у пациентов с поздними акне в течение 8 нед. Препараты с низкой концентрацией гликолевой кислоты предпочтительно использовать для лечения в межрецидивный период, а также для профилактики осложнений (постакне рубцов и пигментации).

Бета-гидрокислоты

Бета-гидрокислоты (салициловая кислота), а также резорцин в небольших концентрациях (1–3%) обладают кератолитическими, комедолитическими и противовоспалительными свойствами. Дерматологами нередко при составлении прописей с бета-гидрокислотами добавляют серу, которая обладает комедогенным действием, т.е. способностью образовывать комедоны, поэтому ее наружное применение в лечении комедональных акне нежелательно.

Антибактериальные препараты

Базовыми препаратами противовоспалительной терапии при акне являются антибиотики системного и наружного применения. Несмотря на то что пероральные антибиотики обладают более выраженным терапевтическим действием, большинство пациентов при выборе лечения настаивают на применении наружных препаратов, считая их более безопасными. Антибиотики при местном применении имеют мало противопоказаний, однако их клиническая эффективность не всегда однозначна, так как они не обладают себостатическим и комедолитическим свойством и способны вызывать резистентность микоорганизмов. В силу этого одни дерматологи неоправданно мало или вовсе их не назначают, другие, и их большинство, наружные антибиотики предпочитают системным антибиотикам по следующим соображениям:

-низкий риск развития системных побочных осложнений;

-высокая кумулятивная способность антибиотиков в коже;

-возможность использования меньшей дозы антибиотика;

-отсутствие резистентности P. acnes и St. aureus, St. epidermidis к некоторым антибиотикам, например фузидиевой

кислоте, мупироцину; - возможность комбинированного лечения с другими комедолитиками (ретиноиды, бензоилпероксид, азелаиновая кислота и

др.).

Противовоспалительное действие наружных антибиотиков основано на их бактерицидных и бактериостатических свойствах, способности изменения качества эпидермальных липидов, угнетения хемотаксиса лейкоцитов, медиаторов воспаления.

Наиболее широко для наружной терапии используются тетрациклин, клиндамицин и эритромицин.

Тетрациклин применяется в виде крема, геля, раствора, мази с 1–3% содержанием препарата и по эффективности уступает клиндамицину и эритромицину. Следует иметь в виду фототоксичность тетрациклина , а побочное действие может проявится

ввиде желтых пятен в местах наложения препарата.

Клиндамицин – клиндамицин фосфат выпускается в виде 1% геля и лосьона, который при нанесении на кожу

гидролизуется в выводных протоках сальных желез и превращается в клиндамицин.

Побочные действия – несмотря на минимальное всасывание, может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Основной проблемой является повышенный риск развития резистентности и ГЗТ.

Препарат наносится на очищенную кожу 1–2 раза в сутки в течение 3 мес. Эффективность лечения составляет 40–50% у большинства больных. Возможно комбинированное применение с бензоилпероксидом, что снижает риск развития резистентности бактерий. Он является препаратом выбора у пациентов со среднетяжелой формой акне.

Эритромицин – выпускается во флаконах по 30 мл в виде порошка и растворителя, содержащего 4% эритромицина , 1,2% ацетата цинка и аппликатора.

Побочное действие – сухость, жжение, редко дерматит, повышенная чувствительность к препарату. Возможно развитие перекрестной резистентности к другим макролидам, линкомицину, клиндамицину. Разовую дозу 0,5 мл лосьона наносят на кожу 2 раза в день в течение 12 нед. Монотерапия зинеритом показана при легкой и средней тяжести, а комбинированная с другими препаратами (ко-тримоксазол) – среднетяжелых и тяжелых формах акне (С.А. Колесниченко,1999).

Другие местные препараты содержат 1–4% эритромицин в виде раствора, геля, крема. Комбинированный препарат “Бензамин” содержит 3% эритромицина и 5% бензоилпероксида, используется в лечении легких и средней тяжести воспалительных акне.

Альтернативными антибиотиками для наружного лечения воспалительных форм акне легкой и средней тяжести, а также абсцедирующих фолликулитов Гоффмана, акнеформных дерматозов являются фузидиевая кислота, мупироцин, у которых, по некоторым данным (G. Sutton, 1992), не отмечается резистентности к P. acnes.

Фузидиевая кислота – это антибиотик для наружного применения, выпускается в виде 2% крема, имеет высокую поверхностную активность, обладает необычайной способностью так же, как и глюкокортикоиды, проникать через неповрежденную кожу.

Механизм действия – антибактериальная активность фузидиевой кислоты заключается в блокировании белкового синтеза бактерий. Она вмешивается в конечную ступень этого синтеза, т.е. на фазе транслокации аминокислот внутри рибосом, и оказывает бактерицидное действие на стафилококки in vitro в концентрации 1–2 мкг/мл. Основное преимущество местной терапии фузидиевой кислотой заключается в том, что препарат в высокой концентрации действует на патогенный микроорганизм и антибактериальный эффект наступает сразу же после нанесения крема. В случае поврежденного рогового слоя при однократном применении крема концентрация препарата достигает 100–150 мкг/мл, а неповрежденного на глубине 2,4 мм–0,8 мкг/мл. Так, например, количество фузидиевой кислоты, которое может быть удалено с поверхности кожи после 16-часовой аппликации, составляет 80%, а 10–20% проникает в кожу.

Результаты многоцентровых клинических исследований эффективности крема фузидиевой кислоты при стафилококковых поражениях кожи показали, что он соответствует требованиям местной антибиотикотерапии:

–проникает в инфицированные участки в терапевтических концентрациях;

–обеспечивает быстрый и надежный антибактериальный эффект у 92–96,8% больных;

–не вызывает побочных реакций;

–местное применение фузидиевой кислоты обычно хорошо переносится.

Крем фузидиевой кислоты наносится 2–3 раза в день в течение 7 дней и применяется для монотерапии легких и средней тяжести воспалительных акне, а также в комбинации с комедолитиками (ретиноидами) в поддерживающем режиме, которые усиливают проникновение антибиотика в протоки сальных желез. При фолликулите Гоффмана, некоторых акнеформных дерматозах (например, пустулезное розацеа), воспалительную реакцию поддерживают стафилококки, а не P. acnes, что и является показанием для назначения крема фузидиевой кислоты. Не отмечено системного действия препарата и индивидуальной непереносимости.

Мупироцин является антибиотиком широкого действия для наружного применения и выпускается в виде 2% мази. Механизм действия – оказывает бактерицидное действие на грамположительные микроорганизмы St. аureus и на

устойчивые стафилококки к тетрациклину, эритромицину, фузидиевой кислоте; грамотрицательные бактерии. Уровень системной абсорбции с поверхности кожи крайне низкий. Обеспечивает высокий 97,8% клинический эффект при стафилококковых поражениях кожи (импетиго).

Побочное действие – возможны ощущение жжения, покалывания, зуд в месте наложения мази. Не рекомендуется применять при беременности.

Мазь наносится 2–3 раза в день в течение 10 дней. Следует остерегаться попадания мази в глаза. Показанием для назначения препарата являются легкие и средней тяжести воспалительне акне при наличие резистентности к другим антибиотикам, грамотрицательные фолликулиты, абсцедирующие фолликулиты Гоффмана.

Гиалуроновая кислота обладает антибактериальным, регенерирующим действием и выпускается в виде раствора по10 мл

и15 г геля для наружного применения с 1,02 мг содержания в 1,0 мл гиалуроната цинка.

Механизм действия. Гиалуроновая кислота, входящая в состав препарата, взаимодействует с белками, молекулами воды

кожи, образует дисперсионный внеклеточный матрикс, что способствует поддержанию нормального тонуса и эластичности кожи. Гиалуроновая кислота улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию тканей. Цинк ускоряет деление эпидермоцитов кожи и оказывает противомикробное и противовоспалительное действия. При нарушении целостности кожи (эрозии, язвенные дефекты и др.) применение препарата приводит к усилению клеточной пролиферации и ускорению заживления тканей.

Побочное действие – возможны ощущение жжения, стягивания кожи, легкой гиперемии кожных покровов. Обычно эти явления носят временный характер и исчезают самостоятельно при продолжении терапии. При повышенной чувствительности к компонентам препарата его следует отменить. Куриозин не обладает фотосенсибилизирующим действием, не окрашивает кожу и белье.

Для лечения акне обычно используют гель гиалуроната цинка, который наносится на очищенную кожу тонким слоем на воспалительные акне-элементы 2 раза в сутки до достижения клинического эффекта (В.Н. Мордовцев и соавт., 2001).

В лечении узловато-кистозных воспалительных акне, распространенных конглобатных угрей наружные антибиотики используются обычно в комбинации с системными ретиноидами.

Наружные антибиотики не рекомендуется применять с пероральными антибиотиками.

Важное значение в реабилитации больных акне и предупреждении развития осложнений, которые нередко возникают у пациентов, отводится комедоэкстракции, внутриочаговому введению кортикостероидов (гидрокортизон, триамцинолон), криомассажу и криодеструкции, коррекции осложнений (химический пилинг, дермабразия, введение объемных имплантатов

идр.).

Умелое сочетание препаратов патогенетического действия для наружного и системного применения позволяет добиться

хорошего клинического эффекта, улучшить качество жизни у большинства больных различными формами акне.

Список исп. литературы			Скрыть список

1 мая 2002	Добавить в	Количество просмотров: 1807
	закладки
Предыдущая статья		Следующая статья
АТЛАС		Зудящие дерматозы

АРХИВ ЖУРНАЛА

2015 2016 2017 2018

ВЫБЕРИТЕ НОМЕР

01	02	02	03	04
05	06	07	08	09
10	11	12